Більшість штамів CA- MRSA стійкі до макролідів і хінолонів, а також до тетрациклінів, включаючи доксициклін.
Повідомлено про факти індукованої стійкості деяких штамів CA- MRSA до кліндаміцину, причому виявлення таких штамів асоціювалося з клінічними невдачами [ 140 ].
Комбінована протимікробна терапія
Комбінована протимікробна терапія часто використовується при лікуванні хворих з сепсисом і септичним шоком. Існує декілька пояснень такому підходу: один препарат може не покрити весь спектр передбачуваних збудників; використання одного агента при полімікробних інфекціях може бути неефективним; комбінована терапія запобігає селекції стійких штамів [137 ]; нарешті, використовувані в комбінованої терапії препарати можуть виявляти синергізм відносно ерадикації збудника.
Хоча відомо безліч досліджень, присвячених вивченню активності комбінацій різних протимікробних препаратів In Vitro, недостатньо вивчене питання про клінічну значущість такої терапії в умовах клініки [ 141 ].
Лише в декількох ситуаціях остаточно доведено факт переваги використання в клінічних умовах комбінованої протимікробної терапії. Так, при тяжких інфекціях, викликаних β - гемолітичним стрептококом групи А, високі дози кліндаміцину показали більш виражений ефект, ніж β - лактамні антибіотики, що впливають на клітинну стінку. В основному, це пояснюється його здатністю пригнічувати продукцію бактеріальних токсинів і знищувати мікроорганізми, що знаходяться в стаціонарній фазі росту. Такі властивості препарату можуть вважатися особливо корисними у поєднанні з β - лактамними антибіотиками [ 142,143 ].
Комбінована протимікробна терапія також ефективна при серйозних інфекціях, викликаних Pseudomonas aeruginosa. Жоден з препаратів з встановленою активністю проти Pseudomonas aeruginosa, не є універсальним.
Більшість досліджень, які вивчали протимікробний синергізм комбінації β - лактамів і аміноглікозидів в клінічних умовах, включало невелике число пацієнтів, а самі дослідження проводилися в умовах, коли захворювання викликалося мікробними асоціаціями [144].
Проспективне дослідження, включаючи 200 пацієнтів з бактеріємією, викликаної P. aeruginosa, продемонструвало зниження показників смертності в групі хворих, де проводилася комбінована антибіотикотерапія, в порівнянні з групою, де використовувався один антибактеріальний препарат (27 % і 47 %, відповідно).
Комбінована терапія має теоретичні переваги при деяких важко піддающихся терапії інфекціях, викликаних Грам- негативною флорою (Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, і Serratia), хоча результати досліджень, що демонструють поліпшення результатів, можна назвати повністю переконливими.
Зазначені мікроорганізми нечасто зустрічаються і в позалікарняних умовах. В одному з проспективних досліджень терапія β - лактамними антибіотиками бактеріємії, викликаної Грам- негативною флорою, не мала переваг перед застосуванням комбінації препаратів [ 145 ]. Виняток склали хворі з нейтропенією, у зв'язку з тим, що у цього контингенту можливий швидкий розвиток фатальних ускладнень. Цей факт є підставою для проведення в даній групі хворих комбінованої протимікробної терапії з активністю до широкого спектру мікроорганізмів, включаючи P. aeruginosa [146]. Комбінована протимікробна терапія повинна бути проведена хворим з важким сепсисом і септичним шоком з метою зниження ймовірності того, що був використаний препарат, який не має активності in vitro проти наявного збудника.
Рекомендації з проведення емпіричної протимікробної терапії
Існуючі рекомендації для пацієнтів з важким сепсисом і септичним шоком базуються на знаннях про поширеність патогена в даних умовах, варіантах чутливості і результатах клінічних досліджень. Рекомендації також враховують той принцип, що смертність у цій групі хворих сягає 20-50%, проведене лікування з урахуванням активності препарату in vitro відносно передбачуваного мікроорганізму значно знижує ці цифри. Отже, вибір препарату для емпірично проведеної терапії повинен мати настільки широку протимікробну активність, щоб ймовірність помилки при виборі препаратів склала менше 5 %. У порівнянні з потенційними перевагами такого підходу, можливе вироблення резистентності до препарату вважається незначним ризиком. Крім того, режим протимікробної терапії повинен бути корегований після отримання результатів мікробіологічних досліджень.
Наведені специфічні режими протимікробної терапії повинні розцінюватися як зразкові. Включення спеціальних препаратів не означає, що вони відносяться до препаратів вибору. Однак слід зупинитися на деяких раціональних видах терапії. Так, у випадках, коли найбільш ймовірно, що основним патогеном є S. aureus (наприклад, сепсис нез'ясованої етіології, інфекції шкіри і м'яких тканин, позалікарняна пневмонія), рекомендованим препаратом вибору є ванкоміцин.
Вибір даного препарату продиктований широкою поширеністю CA- MRSA. При аналізі серій рандомізованих контрольованих досліджень встановлено, що лінезолід виявився ефективнішим ванкоміцину при лікуванні хворих з нозокоміальною і асоційованою з апаратами ШВЛ пневмоніями, викликаними S. aureus [ 147 ].
При великій імовірності залучення в процес S. pneumoniae (наприклад, сепсис нез'ясованої етіології, позалікарняна пневмонія) рекомендовано призначення будь-якого з «дихальних» фторхінолонів внаслідок того, що вони володіють хорошою активністю in vitro до збудника, а також завдяки накопиченому великому досвіду лікування хворих з пневмококовою пневмонією, що супроводжується бактеріємією. Особливо відзначена в таких випадках ефективність левофлоксацину [ 138 ].
Важливо, що при позалікарняних пневмоніях фторхінолони добре зарекомендували себе при ерадикації таких мікроорганізмів, як Legionella і Mycoplasma. Додаткове введення ванкоміцину рекомендовано виходячи з фактів, що підтверджують виділення стійких до фторхінолонів штамів S. pneumoniae і CA- MRSA.
На сьогоднішній день, такий вид терапії пневмоній міцно увійшов в багато клінічних рекомендацій [ 90 ]. Він вважається хорошою альтернативою поєднанню β - лактамних антибіотиків та макролідів внаслідок їх більш високої активності розподілу в сироватці (особливо щодо макролідів).
При бактеріальних менінгітах цефтриаксон і цефотаксим краще за інших антибіотиків проникають в цереброспінальну рідину, проявляючи активність щодо Neisseria meningitidis і більшості штамів S pneumoniae; комбінація з ванкоміцином рекомендована щоб виключити можливість виживання штамів S. pneumoniae, які не чутливі до цефалоспоринів.
При станах, коли найбільш ймовірно залучення в процес Грам- негативною флори, як наприклад E. coli (інфекції сечостатевих шляхів, інтраабдомінальна інфекція), рекомендована комбінована терапія будь-яким з цефалоспоринів третього покоління, аміноглікозидом, β-лактамним/інгібітором β -лактамаз препаратом, або фторхінолоном. Такий вид комбінованої терапії пояснюється непостійною активністю In vitro відносно даного збудника будь-якого з перерахованих класів препаратів.
У пацієнтів з ускладненими інфекціями сечовивідних шляхів виявляється широкий спектр мікроорганізмів, включаючи P. aeruginosa і Enterococcus species. У цьому зв'язку хворим повинні бути призначені антибіотики з активністю щодо P. aeruginosa, зазвичай включають комбінацію β - лактами / інгібітора β -лактамаз (наприклад піперацилін / тазобактам) і аминогликозида.
Причиною інтраабдомінальних інфекції найімовірніше можуть стати Грам- негативні бактерії, анаероби або Enterococcus species, тому таким хворим показано введення β - лактами / інгібітора β -лактамаз, або карбапінеми в поєднанні з аміноглікозидом.
При інфекціях шкіри і м'яких тканин, де основними патогенами є Streptococcus pyogenes або Clostridia species, рекомендовано додаткове призначення кліндаміцину і ванкоміцину до антибіотика широкого спектру дії (напр. піперацилін / тазобактам), так як клінічно і експериментально доведено поліпшення результатів при поєднанні анаеробної флори і CA - MRSA [ 142,143 ].
Ванкоміцин або лінезолід повинен бути включений в програму емпіричної антимікробної терапії виходячи з фактів виявлення кліндаміцин - і макролід - стійких штамів CA- MRSA [139].
При включенні в емпіричну протимікробну терапію добре зарекомендували себе аміноглікозиди, які мають високу активність щодо Грам- негативною палочковидной флори. Однак ця група антибіотиків має досить високу токсичність, з найбільш вираженими ефектами щодо нирок. Хоча призначення аміноглікозидів і рекомендовано виходячи з тривалого досвіду використання та відсутності порівняльних досліджень, що демонструють недоліки і переваги цих препаратів, необхідно розглядати і питання про вибір альтернативної терапії Грам- негативною інфекції (наприклад фторхінолони, цефалоспорини останніх поколінь, карбапінеми).
У випадках, коли планується зберегти вагітність, особливо в першому триместрі, емпіричний вибір антибіотиків повинен бути безпечним для плода. Вважається, що найбільш безпечними препаратами в цьому відношенні є β - лактамні антибіотики та аміноглікозиди, тоді як антибіотики категорії D (FDA) (наприклад тетрациклін і хлорамфенікол) не повинні призначатися.
Режими антибактеріальних препаратів рекомендованих для використання при розвитку інфекції малого таза після кесаревого розтину.
Кліндаміцин 900 мг + гентаміцин 1.5 мг / кг, кожні 8годин внутрішньовенно
Найбільш часто використовуваний режим з 90-97 % ефективністю.
Ампіцилін може бути доданий при розвитку септичного стану або при підозрі на розвинену ентерококову інфекцію.
Плюс Азтреонам повинен бути використаний замість Гентаміцину у разі ниркової недостатності.
Пеніциліни розширеного спектру дії - піперацилін, ампіцилін / сульбактам
Цефалоспорини розширеного спектру дії цефотетан, цефокситин, цефотаксим
Имипенем + циластатин повинен бути зарезервований для спеціальних випадків. (American College of Obstetricians andGynecologists), (1998).
ДЖЕРЕЛО ІНФЕКЦІЇ
Незважаючи на відсутність рандомізованих контрольованих досліджень з даної проблеми, визначення та контроль над джерелом інфекції є основоположним моментом в лікуванні хворих з сепсисом / септичним шоком. Під терміном «контроль над вогнищем інфекції» слід розуміти проведення хірургічних втручань, включаючи дренаж абсцесів, видалення некротизованих тканин, а можливо і органів, безпосередньо залучених в процес.
В одному з досліджень приблизно у 40% вагітних з сепсисом було необхідне переривання вагітності. Однак цей захід не відображено, якщо вагітна матка не є джерелом інфекції.
Хірургічному втручанню в екстреному порядку підлягають випадки тубо-оваріальних абсцесів в поєднанні з сепсисом / септичним шоком, а також випадки септичних абортів.
На сьогоднішній день не існує єдиної думки щодо обсягу проведених втручань. У зв'язку з цим слід прийняти, що у випадках, коли основним джерелом інфекції є матка, операцією вибору в умовах клінік нашої країни повинна стати видалення матки з матковими трубами і дренуванням черевної порожнини.
Якщо встановлений всередині судини катетер ускладнився розвитком септичного тромбофлебіту, він також підлягає негайному видаленню [ 142 ].
Аналогічним чином має здійснюватися невідкладне видалення катетера, встановленого в сечовому міхурі, при залученні його в процес [ 140,141 ].
Кортикостероїди
Фізіологічною відповіддю організму на сепсис є підвищення рівня стресорних гормонів, зокрема кортизолу. У деяких пацієнтів може мати місце недостатній резерв цих гормонів, що проявиться при стимуляції кори надниркових залоз АКТГ або кортикотропін - релізинг гормоном [ 143 ]. При цьому відносна недостатність надниркових залоз визначається як підвищення рівня кортизолу в сироватці не більше ніж 9 мкг / дцл через 1 годину після призначення 250 мкг адренокортикотропного гормону. Такий стан спостерігається у 56-77 % пацієнтів з септичним шоком, що не піддаються корекції проведенням інфузійної терапії і знаходяться на штучній вентиляції легень [ 144,145 ].
В одному з досліджень 19 % пацієнтів з нестабільною гемодинамікою, які отримували вазопресори, мали одночасно недостатність надниркових залоз.
Недостатній резерв гормонів наднирників асоціюється з гіршими прогнозами, підвищеними показниками смертності і більш тривалим періодом необхідності введення вазопресорів [ 143 ].
Хоча результати багатьох невеликих досліджень, присвячених вивченню септичного шоку, припускали, що тривале призначення малих доз гідрокортизону здатне знизити необхідність введення вазопресорів і поліпшити показники виживання, лише недавно ефективність цього терапевтичного підходу була підтверджена результатами великого, мультицентрового, плацебо- контрольованого дослідження, проведеного у Франції. Annane et al [ 71 ] проводили дослідження за участю пацієнтів у важкому стані. Критеріями цього стану була прийнята непіддатлива інфузійній терапії гіпотензія, що зберігається протягом 1 години і більше, а також необхідність введення допаміну або інших вазопресорів в дозі більше 5 мкг / кг.
Додаткові критерії включали необхідність у проведенні штучної вентиляції легень і доказ того, що розвилася дисфункція принаймні одного органу (наприклад, діурез менше 0,5 мл / кг на годину, рівень лактату в сироватці більше 2 ммоль / л або гіпоксемія з відношенням PaO2/FiO2 менше 280).
Після проведення тесту з адренокортикотропним гормоном і включення в дослідження, пацієнти випадковим чином були розподілені в групу плацебо і групу, яка отримувала кортикостероїди протягом 7 днів (гідрокортизон 50 мг внутрішньовенно кожні 5 годин і Мінералкортикоїди 9 - α - флудрокортизон 50 мг один раз на день перорально). Призначення кортикостероїдів призвело до зниження 28 денних показників смертності до 53%, при цьому ті ж показники в групі плацебо склали 63 % (відносне зниження смертності 16 %, відносний ризик 0,83, 95 % довірчий інтервал 0,66 - 01,04 %; Р = 0,04).
З іншого боку, у пацієнтів з нормальною відповіддю на введення адренокортикотропного гормону, показники виживаності не змінилися.
Важливим фактом стало значне скорочення тривалості введення вазопресорів при призначенні кортикостероїдів хворим з недостатністю надниркових залоз і сепсисом / септичним шоком.
Призначення кортикостероїдів не асоціювалося із збільшенням частоти інфекційних ускладнень, кровотеч з шлунково -кишкового тракту, або змінами свідомості [71].
Раціональне призначення кортикостероїдів хворим на сепсис залишається досить рідкісним явищем у зв'язку з тим, що виявлення пацієнтів з недостатністю наднирників в умовах відділення інтенсивної терапії представляється важкоздійснюваним завданням.
Крім того, оптимальні критерії діагностики недостатності надниркових залоз залишаються не з'ясованими [146]. Пропоновані тести, окрім традиційного тесту з козінтропіном, включають тест з низькими дозами козінтропіна, випадкові вимірювання рівня кортизолу [ 147 ], а також вимірювання рівня вільного кортизолу сироватки [ 148 ].
Дослідження Annane et al [ 71 ] піддавалося критиці з різних причин. Так наприклад, у дослідження було включено недостатнє число хворих у важкому стані [ 149 ], загалом не поліпшувалися показники виживаності в групі лікування без урахування коваріацій [ 150 ], були визначено чіткі критерії надниркової недостатності.
Проведене в даний час мультицентрове дослідження, що вивчає ефективність терапії кортикостероїдами у хворих з сепсисом - CORTICUS, можливо дасть відповідь на поставлені питання [146].
Пацієнтам з тяжким сепсисом / септичним шоком, встановленою дисфункцією органів, які перебувають на штучній вентиляції легенів мають бути призначені низькі дози кортикостероїдів, а саме гідрокортизон 50 мг внутрішньовенно кожні 6 годин і 9 - α - флудрокортизон 50 мкг перорально протягом 7 днів. Така терапія повинна проводитися, незважаючи на стабілізацію гемодинамічних показників і введення протимікробних препаратів [ 151 ].
Таким чином, за відсутності шоку кортикостероїди не повинні бути використані з метою лікування сепсису. Однак немає протипоказань до призначення постійних підтримуючих доз кортикостероїдів, або стресових їх доз, якщо це необхідно для лікування супутніх ендокринних або інших захворювань пацієнта.
При призначенні кортикостероїдів повинні дотримуватися такі рекомендації:
• Внутрішньовенне введення кортикостероїдів (гідрокортизон 200-300 мг / добу в три- чотири прийоми, або шляхом постійного введення, протягом 7 днів) рекомендовано пацієнтам з септичним шоком, яким, незважаючи на адекватно проведену інфузійну терапію, необхідне введення вазопресорів для підтримки прийнятного рівня артеріального тиску.
• Рекомендується знизити дозу котікостероїдів після виведення пацієнтки з септичного шоку.
• Рекомендується поступове зниження дози кортикостероїдів до кінця терапії.
• Дози гідрокортизону (або еквівалентні кількості інших препаратів), що перевищують 300 мг на добу, не повинні бути використані з метою лікування септичного шоку.
Штучна вентиляція легенів зниженням дихального об'єму.
Вентиляція легенів великими дихальними об'ємами не повинна бути використана у пацієнтів з гострим ураженням легень / дистрес- синдромом. Практичні лікарі повинні протягом 1-2 годин знизити дихальний об'єм до низького рівня, виходячи з розрахунку 6 мл / кг передбачуваної маси тіла пацієнта. При цьому плато тиску в кінці видиху має підтримуватися на рівні < 30 cm H2O.
Розвиток гіперкапнії (підвищення PaCO2 вище нормальних показників, т.зв роздільна гиперкапния) прийнятно у пацієнтів з гострим ураженням легень / дистрес- синдромом, якщо це дозволяє мінімізувати плато тиску і дихальні обсяги.
При проведенні ШВЛ повинен бути встановлений мінімальний рівень позитивного тиску в кінці видиху в цілях запобігання колапсу легень в кінці видиху. Установка рівня позитивного тиску в кінці видиху залежить від ступеня дефіциту оксигенації, показник FIO2 може служити прийнятним орієнтиром.
Пацієнти з гострим респіраторним дистрес- синдромом, яким для проведеної ШВЛ необхідні потенційно небезпечні рівні FIO2 і плато тиску, можуть бути переведені в положення лежачи на животі, за умови, що таке положення не несе ризику розвитку додаткових ускладнень, а в установі працюють фахівці, що володіють методикою.
В цілях профілактики асоційованої з механічною вентиляцією пневмонії та при відсутності протипоказань, пацієнти із проведеною ШВЛ повинні знаходитися в положенні напівлежачи з піднятим на 45 ° головним кінцем ліжка.
При веденні пацієнтів з ШВЛ необхідно дотримуватися протоколу поступового скасування механічної вентиляції. Пацієнтам повинні проводитися періодичні тести на здатність підтримувати самостійне дихання за наявності таких критеріїв: а) хворий може бути пробуджений, б) стабільні гемодинамічні показники (без використання вазопресорів); с) не виявлено нових потенційно небезпечних ускладнень; d) тиск вентиляції і тиск в кінці видиху підтримується на низькому рівні; e) рівні FIO2 можуть бути підтримані за допомогою масочної вентиляції або назальної канюлі.
Якщо тест на здатність підтримувати самостійне дихання виконаний успішно, можливе вирішення питання про екстубацію.
Значна кількість пацієнтів з сепсисом / септичним шоком потребують проведення штучної вентиляції в цілях підтримки легень при їх пошкодженні. При цьому про залучення в патологічний процес даного органу слід говорити при виявленні таких ознак: білатеральні інфільтрати, що вказують на розвиток набряку легенів і виявляються при рентгенологічному дослідженні; ставлення PaO2/FiO2 менше 300; відсутність клінічних ознак гіпертензії в лівому передсерді (тиск заклинювання легеневих капілярів менш 18 мм.рт.ст.) в даний час прийнято, що вентиляція надмірно великими дихальними об'ємами може привести до шкідливого перерастягуваню легеневої тканини і додатковому викиду в системний кровотік прозапальних цитокінів. Хоча метод штучної вентиляції легень з використанням низьких дихальних обсягів і не вважається специфічним лікуванням сепсису, результати великого мультицентрового дослідження, проведеного в рамках компанії по вивченню гострого респіраторного дистрес синдрому, показали, що використання цього методу знижує показники смертності з 39,8 % у групі хворих, де ШВЛ проводилася з використанням звичайних методик, до 31% в групі з ШВЛ зниженими дихальними об'ємами (відносне зниження смертності 22,1 %) [ 102 ]. У цьому дослідженні пацієнти з ураженням легень були випадковим чином розподілені або в групу з вентиляцією низькими дихальними об'ємами (6 мл / кг, виходячи з ідеальної маси тіла), або в групу з вентиляцією звичайними дихальними об'ємами (12 мл / кг, виходячи з ідеальної маси тіла). У групі з вентиляцією низькими дихальними об'ємами плато тиску в дихальних шляхах підтримувалося на рівні не більше 30 см H2O шляхом зниження дихальних обсягів аж до 4 мл / кг, в групі з вентиляцією звичайними обсягами цей показник тиску не повинен був перевищити 50 см H2O [ 102 ].
При необхідності проведення штучної вентиляції легень у хворих з сепсисом / септичним шоком дихальний обсяг повинен бути обраний з урахуванням того, що плато тиску в дихальних шляхах не перевищувало 30 мм.рт.ст.
ВИКОРИСТАННЯ ПРЕПАРАТІВ КРОВІ
Трансфузія еритроцитарної маси може бути проведена пацієнтам з рівнем гемоглобіну нижче 70 г / л після усунення гіпоперфузії тканин і при відсутності таких обставин, як поразка коронарних судин серця, кровотеча, лактат - ацидоз. Мета трансфузії - підвищення рівня гемоглобіну до 7-9 г / дцл.
Незважаючи на те, що в сучасних дослідженнях не приділялася увага встановленню оптимального рівня гемоглобіну для хворих з сепсисом і септичним шоком, вимоги до проведення гемотрансфузії, вказують на те, що рівень гемоглобіну 7-9 г / дцл (70-90 г / л) є адекватним для більшості пацієнтів з важким загальним станом. При цьому початок проведення гемотрансфузії при рівні гемоглобіну нижче 70 г / л не асоціювався з підвищенням показників смертності. Трансфузія еритроцитів пацієнтам з сепсисом / септичним шоком сприяє поліпшенню кисень - транспортної функції крові, але не збільшує кількість споживаного кисню [ 157 ]. Необхідно відзначити, що згідно до цієї рекомендації рівень 70 г / л не узгоджується з показниками гематокриту 30 %, який має бути досягнутий протягом перших 6 годин після початку інтенсивної терапії у пацієнтів з сепсисом / септичним шоком у поєднанні з пониженням центральним венозним тиском.
Застосування еритропоетину в цілях терапії анемії, асоційованої з сепсисом і септичним шоком, не може бути рекомендовано крім випадків, коли пацієнти даної категорії потребують призначення цього препарату за іншими прийнятними причини, як наприклад, порушення продукції еритроцитів внаслідок ураження нирок.
Не існує спеціальних досліджень з використання еритропоетину у хворих з сепсисом, проте в деяких роботах вказується, що застосування цього препарату знижувало необхідність трансфузії еритроцитів з одночасною відсутністю впливу на клінічні результати [ 158,159 ]. Слід зазначити, що у хворих з сепсисом і септичним шоком може мати місце поєднана патологія, і може виникнути необхідність у введенні еритропоетину.
Не рекомендовано рутинне використання свіжозамороженої плазми для корекції порушень згортання крові, встановлених виходячи з результатів лабораторних тестів, крім випадків, коли причиною стану стала крововтрата.
Багато професійних організацій рекомендують введення свіжозамороженої плазми хворим з коагулопатіями при встановленому дефіциті факторів коагуляції (збільшений протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час), при триваючій кровотечі або до початку проведення хірургічного втручання.
Однак необхідно відзначити, що до теперішнього часу не були проведені дослідження, які вивчають вплив свіжозамороженої плазми на результати захворювання у хворих в критичному стані [ 160,161 ].
Не рекомендовано призначення антитромбіну з метою лікування важкого сепсису і септичного шоку.
III фаза дослідження призначення високих доз антитромбіну не продемонструвала будь-якого позитивного впливу на 28- денну виживаність дорослих з септичним шоком / важким сепсисом. Встановлено, що при призначенні високих доз антитромбіну в поєднанні з гепарином підвищувався ризик розвитку кровотеч [ 162 ].
Пацієнтам з важким сепсисом введення тромбоцитів повинно проводитися при їх кількості < 5000/мм3 (5 × 109), незважаючи на наявність кровотечі.
Питання про введення тромбоцитів повинен розглядатися, якщо їх кількість становить 5000-30000 / мм3 (5-30 × 109), і існує ризик розвитку масивної кровотечі. Більш високі рівні тромбоцитів ≥ 50000/мм3 (50 × 109) необхідні для проведення хірургічних та інвазивних процедур.
Рекомендації по трансфузії тромбоцитів засновані на виробленому консенсусі та досвіді призначення тромбоцитів пацієнтам, які отримували хіміотерапію. Рекомендації приймають у розрахунок етіологію тромбоцитопенії, наявність дисфункції тромбоцитів, а також існуючі поєднані стани [ 163,164 ].
Седація, аналгезія і нейром'язова блокада у хворих сепсисом.
При необхідності седації пацієнтів в критичному стані,які знаходяться на ШВЛ, слід використовувати локальний протокол.
Рекомендованим методом проведення седації може вважатися або періодичне введення болюсних доз препаратів, або постійна їх інфузія. Однак введення препаратів повинно досягати цілей седації з періодичним пробудженням пацієнта і повторним титруванням дозування використовуваного лікарського засобу.
Пацієнти,які постійно отримують седативні препарати і знаходяться на ШВЛ, потребують більш тривалого періоду проведення штучної вентиляції і, як наслідок, довше залишаються у відділеннях інтенсивної терапії. Періодичне припинення введення седативного препарату або зменшення його дози може знизити необхідність у тривалому проведенні ШВЛ [ 165 ]. Зменшенню часу перебування на ШВЛ і необхідності в проведенні трахеостомії також може сприяти використання місцевих протоколів седації [ 166 ].
У міру можливості слід уникати введення блокаторів нейром'язової передачі хворим на сепсис і септичним шоком, так як їх призначення може супроводжуватися тривалою нейром'язовою блокадою після відміни препарату. При необхідності призначення цих лікарських засобів довше, ніж у перші кілька годин, слід використовувати або болюсне, або постійне їх введення, але з ретельним моніторингом глибини блокади нейром'язової передачі.
У деяких дослідженнях було повідомлено про прояви довгого збереження м'язової слабкості внаслідок призначення блокаторів нейром'язової передачі середнього та пролонгованої часу дії [ 167 ]. При цьому не виключається, що такого стану можливо уникнути при проведенні періодичного моніторингу глибини нейром'язової блокади 146,147 ].
КОНТРОЛЬ РІВНЯ ГЛЮКОЗИ
По досягненні, внаслідок успішних заходів інтенсивної терапії, стабільного стану пацієнтки, рівень глюкози в крові слід підтримувати в межах < 150 мг / дцл (8,3 ммоль / л).
У дослідженнях, що підтримують дану рекомендацію, використовувалося постійне введення глюкози та інсуліну. Згідно з таким призначенням контроль за рівнем глюкози повинен проводитися кожні 30-60 хвилин в початковому періоді введення і кожні 4 години після досягнення бажаного рівня і його стабілізації.
В одному великому одноцентровому дослідженні, що вивчав пацієнтів в післяопераційному періоді, було показано, що виживаність значно збільшується при постійному введенні таким хворим інсуліну і підтримці рівня глюкози в крові 80-110 мг / дцл (4,4-6,1 ммоль / л) [ 170 ]. При цьому одночасно з інсуліном починалося введення екзогенної глюкози і проводився ретельний моніторинг її рівня в крові (щогодини), враховуючи можливість виникнення гіпоглікемії. Немає підстави для сумнівів, що ці дані не можуть бути узагальнені і дана методика не може використовуватися у всіх пацієнтів з сепсисом.
Проведений згодом аналіз дослідження показав, що найкращі результати були досягнуті при підтримці рівня глюкози між 80 і 110 мг / дцл, збільшення цього рівня до < 150 мг / дцл (8,3 ммоль / л) також супроводжувалося поліпшенням результатів. Крім того, саме такі рівні глюкози асоціювалися зі зниженням ризику розвитку гіпоглікемії. Слід зазначити, що найбільш важливим моментом бачиться ретельний контроль за рівнем глюкози в крові, але не за кількістю введеного інсуліну [ 171,172 ]. Висока частота вимірювань рівня глюкози в крові диктує необхідність встановлення центрального або артеріального катетера.
Стратегія підтримки необхідного рівня глюкози в крові у хворих з сепсисом повинна включати питання про нутритивну підтримку, переважно шляхом ентерального харчування. На початкових етапах досягнення мети з підтримання необхідного рівня глюкози ризик розвитку гіпоглікемії може бути мінімізований шляхом введення постійного джерела глюкози у вигляді 5-10 % розчину декстрози. Надалі слід почати харчування пацієнта, переважно ентеральним шляхом.
ГЕМОДІАЛІЗ
У випадку розвитку гострої ниркової недостатності та при стабільних гемодинамічних параметрах можливе проведення постійної вено- венозної гемофільтрації, або періодичного гемодіалізу. Постійна гемофільтрація сприяє більш ретельному контролю за балансом рідини у хворих з нестабільними гемодинамічними показниками.
Більшість досліджень підтримують думку, що у хворих в критичному стані постійна гемофільтрація є еквівалентом періодичного гемодіалізу [ 175].
Слід зазначити, що періодичний гемодіаліз погано переноситься хворими з нестабільними гемодинамічними показниками. На сьогоднішній день не існує доказів необхідності проведення постійної вено- венозної гемофільтрації при лікуванні сепсису, якщо в перспективі не планується трансплантація нирок.
ЗАСТОСУВАННЯ БІКАРБОНАТУ
