Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

Полученный при этом гной подтверждает наличие перфори­рованного пиосальпинкса или пиовара. Если пунктат не полу­чен, проводят прицельную пункцию тубоовариального образо­вания.

5. УЗИ органов малого таза. При гнойном сальпингите оп­
ределяются утолщенные маточные трубы, характеризующиеся
повышенным уровнем звукопроводимости. При пиосальпин-
ксе — расширена маточная труба веретенообразной формы с
четкими ровными контурами, резко утолщенными стенками
и неоднородным внутренним содержимым. Для пиовара ха­
рактерно патологическое образование округлой формы, внут­
ренняя структура которого представлена хаотически располо­
женной среднедисперстной эхопозитивной смесью на фоне
повышенного уровня звукопроводимости. Капсула пиовара

482 _________________________________________ Практическая гинекологи я

неравномерно утолщена и характеризуется высокой акустичес­кой плотностью. Тубоовариальный абсцесс имеет на эхограмме различную форму, эхоплотность и внутреннюю структуру.

6. Лапароскопия. Осмотр начинают с надпеченочного про­странства. При гнойном поражении маточных труб в подпе-ченочной области часто находят экссудат или лентообразные спайки (синдром Фитца—Хью—Курнтса), что указывает на гонорейную или хламидийную инфекцию. Лапароскоп переме­щают по правому латеральному каналу к подвздошной области и осматривают слепую кишку и аппендикс. Больную переводят в положение Тренделенбурга с углом наклона операционного стола 30—40°. Во время ревизии органов оценивают количест­во и характер экссудата, выраженность и распространенность фибрина, интенсивность гиперемии, отека маточных труб, степень распространения воспалительного процесса на матку, яичники, париетальную брюшину.

При остром гнойном сальпингите в начальной стадии маточ­ные трубы утолщены, отечны, гиперемированы. Матка и при­датки покрыты тонкой фибриновой пленкой, которая легко снимается. Фимбрии маточных труб свободные. Из брюшного отверстия трубы выделяется гной, который собирается в пря­мокишечно-маточном пространстве.

При пиосалъпинксе определяется значительное расширение маточной трубы на всем протяжении или преимущественно в дистальных отделах. Стенка трубы гиперемированная, утол­щенная, ригидная, фимбриальный конец закрыт. Между при­датками матки, петлями кишечника, сальником, задним лист­ком широкой связки матки образуются сращения.

Абсцесс яичника (пиовар). Яичник приобретает округлую форму. Капсула абсцесса плотная, утолщенная, на ее белом фоне видны зоны гиперемии и усиленный сосудистый рисунок. Собственная связка яичника плотная, инъецированная.

Тубоовариальный абсцесс образуется в результате осумко-вания гнойного экссудата между маточной трубой (наружная стенка абсцесса), маткой (передняя стенка), яичником (дно), кишкой (верхняя стенка). Спайки между органами некрепкие. В малом тазу определяется умеренное количество мутного вы­пота.

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 483

Лечение

Традиционное оперативное вмешательство остается од­ним из основных, а иногда и единственно возможным мето­дом лечения гнойных воспалительных заболеваний придат­ков матки. Этот метод является методом выбора при лечении больных с гнойными тубооварильными образованиями в пери- и постменопаузальном периоде, а также при сочетании гнойной инфекции с доброкачественными опухолями матки и придатков.

Показания к хирургическому лечению:

♦ наличие гнойных тубоовариальных образований, не поддающихся консервативному лечению;

♦ рецидивирующая гнойная инфекция с тенденцией к ге­нерализации;

♦ наличие осложнений: перфорация пиосальпинкса, пиовара с развитием перитонита; сепсис; образование кишечно-придаточных, пузырно-придаточных сви­щей, формирование внутрибрюшных гнойных образо­ваний.

Важным этапом комплексной терапии является подготов­ка больных к операции, заключающаяся в ликвидации гипо-волемии, устранении нарушений микроциркуляции в органах и тканях, стабилизации основных реологических показателей крови, коррекции изменений водно-электролитного и белко­вого обмена, уменьшении выраженности воспалительной ре­акции. Для каждой конкретной клинической ситуации должна быть определена схема предоперационной подготовки. Однако наиболее часто используется следущая комбинация лекарст­венных препаратов:

1) в-лактамные антибиотики (синтетические пеницилли-ны, цефалоспорины) фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), препараты, воздействующие на анаэроб­ную флору (метронидазол, орнидазол), в сочетании с препаратами группы имидазола;

2) белковые препараты, нашивная плазма по 300 мл/сут., на курс 1000-1500 мл;

3) раствор Рингера—Локка (1000-2000 мл/сут) в сочетании с рефортаном (400 мл) или стабизолом (400 мл);

484 Практическая гинекология

4) антиаллергические препараты — стабилизаторы клеточ­ных мембран (димедрол, супрастин, кетотифен, задитен) в среднесуточных дозировках;

5) нестероидные противовоспалительные препараты;

6) витамины А, С, группы В.

Продолжительность и характер предоперационной подго­товки в значительной степени зависят от распространеннос­ти гнойного процесса и степени тяжести интоксикационного синдрома. В тех случаях, когда показана экстренная операция, продолжительность подготовки к хирургическому лечению не должна превышать 2—3 часа.

Вопрос о выборе объема хирургического вмешательства при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки оста­ется одним из наиболее сложных. Бесспорно, во время опера­ции необходимо удалить гнойный очаг, и вместе с тем у жен­щин репродуктивного возраста она должна быть максимально щадящей. В качестве аргумента в пользу органосохраняющих операций уместно привести слова А.П. Губарева: «Если мы вы­режем все больное и все то, что может болеть, то будет ли это, собственно, исцеление от болезни. Правда, анатомически ни­какой патологии не останется, но что останется от физиологии органов и организма? Очевидно, что восстановление физио­логии и физиологическое исцеление много важнее исцеления анатомического.» В каждой конкретной клинической ситуации объем хирургического лечения должен быть тщательно про­думан и максимально индивидуализирован с учетом иници­ального момента заболевания, тяжести и распространенности воспалительного процесса, наличия сопутствующей патоло­гии, возможного риска возникновения различных гнойно-сеп­тических осложнений в послеоперационном периоде. Однако у молодых женщин удаление матки должно быть скорее исклю­чением, чем правилом. Радикальные вмешательства (экстирпа­ция или надвлагалищная ампутация матки с одно- или двусто­ронним удалении придатков) производят только в следующих клинических ситуациях:

♦ при септическом состоянии больной, связанным с хро­ническим течением гнойной инфекции, формировани­ем множественных внутрибрюшинных абсцессов;

Глава 10, Неотложные состояния в гинекологии 485

♦ при разлитом (диффузном) гнойном перитоните, обус­ловленном перфорацией тубооварильного абсцесса;

♦ при первичном вовлечении в воспалительный процесс матки (эндомиометрит, панметрит), в том числе после родов, абортов, внутриматочных лечебно-диагностиче­ских манипуляций или вследствие применения ВМК;

♦ при двусторонних тубоовариальных абсцессах кистоз-но-солидной структуры, наличии множественных аб­сцессов в малом тазу, выраженных инфильтративных изменениях параметральной клетчатки;

♦ при наличии сопутствующих заболеваний тела и шейки матки (миома матки, аденоматоз, дисплазия шейки матки).

При наличии неоперированного пиосальпинкса в условиях отсутствия клинических признаков «острого живота» возможно проведение аспирационной пункции через задний свод влага­лища под контролем УЗИ. После аспирации проводят дрениро­вание полости с последующей антибиотикотерапией. Пункцию проводят 2—3 раза через 2—3 дня.

Вопрос об эффективности и целесообразности практиче­ского применения методики дренирования гнойных тубоова­риальных образований дискутируется до настоящего времени. Сторонники данного метода лечения отмечают его безопас­ность, полагая, что эвакуация гноя и введение антибиотиков непосредственно в очаг воспаления позволят улучшить резуль­таты лечения и во многих случаях избежать травматичного опе­ративного вмешательства. Противники подобного подхода к лечению гнойных воспалительных заболеваний придатков мат­ки выдвигают следующие аргументы:

♦ при пунктирований гнойных образований с многочис­ленными гнойными полостями различного диаметра не достигается полная эвакуация гнойного содержимого;

♦ внутриклеточное расположение микробов и необрати­мые деструктивные процессы в тканях создают предпо­сылки для развития очередного рецидива;

♦ применение аспирационного метода способствует фор­мированию придатково-влагалищных свищей;

♦ риск возникновения осложнений при проведении по­добной манипуляции значительно выше, чем при хи­рургическом лечении этих больных.

486 Практическая гинекология

Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит — местный ограниченный перитонит, возникающий вследствие инфицирования брюшины малого таза при серозном или гнойном сальпингите и гнойных тубо-вариальных образованиях, пиоваре, пиосальпинксе. Вопросы этиопатогенеза, клиники, диагностики и лечения данного за­болевания подробно описаны в главе 2 (раздел 2.3.8).