Полученный при этом гной подтверждает наличие перфорированного пиосальпинкса или пиовара. Если пунктат не получен, проводят прицельную пункцию тубоовариального образования.
5. УЗИ органов малого таза. При гнойном сальпингите оп
ределяются утолщенные маточные трубы, характеризующиеся
повышенным уровнем звукопроводимости. При пиосальпин-
ксе — расширена маточная труба веретенообразной формы с
четкими ровными контурами, резко утолщенными стенками
и неоднородным внутренним содержимым. Для пиовара ха
рактерно патологическое образование округлой формы, внут
ренняя структура которого представлена хаотически располо
женной среднедисперстной эхопозитивной смесью на фоне
повышенного уровня звукопроводимости. Капсула пиовара
482 _________________________________________ Практическая гинекологи я
неравномерно утолщена и характеризуется высокой акустической плотностью. Тубоовариальный абсцесс имеет на эхограмме различную форму, эхоплотность и внутреннюю структуру.
6. Лапароскопия. Осмотр начинают с надпеченочного пространства. При гнойном поражении маточных труб в подпе-ченочной области часто находят экссудат или лентообразные спайки (синдром Фитца—Хью—Курнтса), что указывает на гонорейную или хламидийную инфекцию. Лапароскоп перемещают по правому латеральному каналу к подвздошной области и осматривают слепую кишку и аппендикс. Больную переводят в положение Тренделенбурга с углом наклона операционного стола 30—40°. Во время ревизии органов оценивают количество и характер экссудата, выраженность и распространенность фибрина, интенсивность гиперемии, отека маточных труб, степень распространения воспалительного процесса на матку, яичники, париетальную брюшину.
При остром гнойном сальпингите в начальной стадии маточные трубы утолщены, отечны, гиперемированы. Матка и придатки покрыты тонкой фибриновой пленкой, которая легко снимается. Фимбрии маточных труб свободные. Из брюшного отверстия трубы выделяется гной, который собирается в прямокишечно-маточном пространстве.
При пиосалъпинксе определяется значительное расширение маточной трубы на всем протяжении или преимущественно в дистальных отделах. Стенка трубы гиперемированная, утолщенная, ригидная, фимбриальный конец закрыт. Между придатками матки, петлями кишечника, сальником, задним листком широкой связки матки образуются сращения.
Абсцесс яичника (пиовар). Яичник приобретает округлую форму. Капсула абсцесса плотная, утолщенная, на ее белом фоне видны зоны гиперемии и усиленный сосудистый рисунок. Собственная связка яичника плотная, инъецированная.
Тубоовариальный абсцесс образуется в результате осумко-вания гнойного экссудата между маточной трубой (наружная стенка абсцесса), маткой (передняя стенка), яичником (дно), кишкой (верхняя стенка). Спайки между органами некрепкие. В малом тазу определяется умеренное количество мутного выпота.
Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 483
Лечение
Традиционное оперативное вмешательство остается одним из основных, а иногда и единственно возможным методом лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Этот метод является методом выбора при лечении больных с гнойными тубооварильными образованиями в пери- и постменопаузальном периоде, а также при сочетании гнойной инфекции с доброкачественными опухолями матки и придатков.
Показания к хирургическому лечению:
♦ наличие гнойных тубоовариальных образований, не поддающихся консервативному лечению;
♦ рецидивирующая гнойная инфекция с тенденцией к генерализации;
♦ наличие осложнений: перфорация пиосальпинкса, пиовара с развитием перитонита; сепсис; образование кишечно-придаточных, пузырно-придаточных свищей, формирование внутрибрюшных гнойных образований.
Важным этапом комплексной терапии является подготовка больных к операции, заключающаяся в ликвидации гипо-волемии, устранении нарушений микроциркуляции в органах и тканях, стабилизации основных реологических показателей крови, коррекции изменений водно-электролитного и белкового обмена, уменьшении выраженности воспалительной реакции. Для каждой конкретной клинической ситуации должна быть определена схема предоперационной подготовки. Однако наиболее часто используется следущая комбинация лекарственных препаратов:
1) в-лактамные антибиотики (синтетические пеницилли-ны, цефалоспорины) фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), препараты, воздействующие на анаэробную флору (метронидазол, орнидазол), в сочетании с препаратами группы имидазола;
2) белковые препараты, нашивная плазма по 300 мл/сут., на курс 1000-1500 мл;
3) раствор Рингера—Локка (1000-2000 мл/сут) в сочетании с рефортаном (400 мл) или стабизолом (400 мл);
484 Практическая гинекология
4) антиаллергические препараты — стабилизаторы клеточных мембран (димедрол, супрастин, кетотифен, задитен) в среднесуточных дозировках;
5) нестероидные противовоспалительные препараты;
6) витамины А, С, группы В.
Продолжительность и характер предоперационной подготовки в значительной степени зависят от распространенности гнойного процесса и степени тяжести интоксикационного синдрома. В тех случаях, когда показана экстренная операция, продолжительность подготовки к хирургическому лечению не должна превышать 2—3 часа.
Вопрос о выборе объема хирургического вмешательства при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки остается одним из наиболее сложных. Бесспорно, во время операции необходимо удалить гнойный очаг, и вместе с тем у женщин репродуктивного возраста она должна быть максимально щадящей. В качестве аргумента в пользу органосохраняющих операций уместно привести слова А.П. Губарева: «Если мы вырежем все больное и все то, что может болеть, то будет ли это, собственно, исцеление от болезни. Правда, анатомически никакой патологии не останется, но что останется от физиологии органов и организма? Очевидно, что восстановление физиологии и физиологическое исцеление много важнее исцеления анатомического.» В каждой конкретной клинической ситуации объем хирургического лечения должен быть тщательно продуман и максимально индивидуализирован с учетом инициального момента заболевания, тяжести и распространенности воспалительного процесса, наличия сопутствующей патологии, возможного риска возникновения различных гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Однако у молодых женщин удаление матки должно быть скорее исключением, чем правилом. Радикальные вмешательства (экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с одно- или двусторонним удалении придатков) производят только в следующих клинических ситуациях:
♦ при септическом состоянии больной, связанным с хроническим течением гнойной инфекции, формированием множественных внутрибрюшинных абсцессов;
Глава 10, Неотложные состояния в гинекологии 485
♦ при разлитом (диффузном) гнойном перитоните, обусловленном перфорацией тубооварильного абсцесса;
♦ при первичном вовлечении в воспалительный процесс матки (эндомиометрит, панметрит), в том числе после родов, абортов, внутриматочных лечебно-диагностических манипуляций или вследствие применения ВМК;
♦ при двусторонних тубоовариальных абсцессах кистоз-но-солидной структуры, наличии множественных абсцессов в малом тазу, выраженных инфильтративных изменениях параметральной клетчатки;
♦ при наличии сопутствующих заболеваний тела и шейки матки (миома матки, аденоматоз, дисплазия шейки матки).
При наличии неоперированного пиосальпинкса в условиях отсутствия клинических признаков «острого живота» возможно проведение аспирационной пункции через задний свод влагалища под контролем УЗИ. После аспирации проводят дренирование полости с последующей антибиотикотерапией. Пункцию проводят 2—3 раза через 2—3 дня.
Вопрос об эффективности и целесообразности практического применения методики дренирования гнойных тубоовариальных образований дискутируется до настоящего времени. Сторонники данного метода лечения отмечают его безопасность, полагая, что эвакуация гноя и введение антибиотиков непосредственно в очаг воспаления позволят улучшить результаты лечения и во многих случаях избежать травматичного оперативного вмешательства. Противники подобного подхода к лечению гнойных воспалительных заболеваний придатков матки выдвигают следующие аргументы:
♦ при пунктирований гнойных образований с многочисленными гнойными полостями различного диаметра не достигается полная эвакуация гнойного содержимого;
♦ внутриклеточное расположение микробов и необратимые деструктивные процессы в тканях создают предпосылки для развития очередного рецидива;
♦ применение аспирационного метода способствует формированию придатково-влагалищных свищей;
♦ риск возникновения осложнений при проведении подобной манипуляции значительно выше, чем при хирургическом лечении этих больных.
486 Практическая гинекология
Пельвиоперитонит
Пельвиоперитонит — местный ограниченный перитонит, возникающий вследствие инфицирования брюшины малого таза при серозном или гнойном сальпингите и гнойных тубо-вариальных образованиях, пиоваре, пиосальпинксе. Вопросы этиопатогенеза, клиники, диагностики и лечения данного заболевания подробно описаны в главе 2 (раздел 2.3.8).
