Перитонит— воспаление брюшины, сопровождающееся сложным комплексом морфологических нарушений и функциональных сдвигов жизненно важных функций организма с развитием комплекса защитных реакций. Гинекологический перитонит чаще всего завершают такие деструктивные процессы во внутренних половых органах, как:
♦ расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара или гнойного тубоовариального образования;
♦ различные гинекологические операции;
♦ криминальные аборты, в том числе осложненные перфорацией стенки матки;
♦ некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыва капсулы опухоли.
Классификация перитонита
І. В зависимости от распространенности процесса выделяют следующие формы:
1. Местный перитонит (ограниченный, неограниченный).
2. Распространенный перитонит (диффузный, разлитой).
3. Общий перитонит. II. По виду возбудителя:
♦ инфекционный неспецифический (стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, вызванный Е. colli, хламидиями);
♦ инфекционный специфический (гонококковый, туберкулезный, трихомонадный, кандидозный);
Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 487
♦ неинфекционный (асептический);
♦ идиопатический.
III. По течению: острый, подострый, хронический, рецидивирующий.
ГУ. По характеру экссудата: серозный, серозно-геморраги-ческий, флегмонозно-гнойный, гнойный, каловый, желчный, мочевой, ихорозный.
Местный ограниченный перитонит — воспалительный инфильтрат или абсцесс в каком-либо органе брюшной полости. В гинекологической практике это пиосальпинкс, пиовар, ту-боовариальный абсцесс.
Местный неограниченный перитонит — пельвиоперитонит, который может быть закрытым — за счет развития сращений между петлями кишки, сальником и органами малого таза, или открытым — при свободном сообщении области малого таза с вышележащими отделами брюшной полости.
Распространенный диффузный перитонит — процесс охватывает от 2 до 5 анатомических областей брюшной полости.
Разлитой перитонит — патологический процесс охватывает более 5, но менее 9 анатомических областей брюшной полости.
Общий перитонит — тотальное поражение серозного покрова и стенок брюшной полости.
Клиника распространенного перитонита. В развитии перитонита выделяют три фазы:
Реактивная фаза протекает на фоне сохраненных компенсаторных механизмов. Общее состояние больной удовлетворительное. Повышается температура тела, возникает озноб, тахикардия. Живот болезнен и напряжен, положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика вялая, возможен парез кишечника. При влагалищном исследовании — пальпация матки и придатков затруднена; задний свод напряжённый и болезненный. В крови: умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
Токсическая фаза развивается на фоне увеличения интоксикации (учащение пульса до 140 ударов в минуту, лихорадка, озноб, гипотония). Возбуждение больной сменяется адинамией. Возникает тошнота, рвота, понос, слабость. Язык сухой,
488 Практическая гинекология
обложенный белым налётом. Живот болезненный, напряжённый, резко вздут, не принимает участия в акте дыхания, перистальтика отсутствует (полная паралитическая непроходимость кишечника). В крови: нарастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипопротеинемия, дисэлектролитемия, нарушения кислотно-основного состояния.
Терминальная фаза проявляется выраженностью всех вышеперечисленных симптомов на фоне поражения ЦНС. Больная заторможенная, вялая; отмечается спутанность сознания, бред, галлюцинации. Характерно facies hyppocratica: заостренные черты лица, западают глазные яблоки, цианоз слизистых оболочек, кожа серая, покрыта липким холодным потом. Гипотония вплоть до коллапса. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, аритмичный. Разлитая болезненность по всему животу, перистальтики нет. Олигурия. Признаки ДВС-синдрома.
Диагностика не отличается от пельвиоперитонита.
Лечение состоит из 3 этапов: предоперационная подготовка, оперативное вмешательство, интенсивная терапия в послеоперационном периоде.
Предоперационная подготовка проводится в течение 2 часов и включает промывание желудка, инфузионную терапию, в/в введение антибиотиков.
Тактика оперативного вмешательства заключается в удалении гнойного очага, санации брюшной полости и ее дренировании под правым и левым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Проведение интубации кишечника значительно улучшает прогноз. Санация брюшной полости продолжается в послеоперационном периоде путем фракционной перфузии изоосмолярными растворами с добавлением антибактериальных препаратов. Через дренажи капельно вводят 1,5—2 л диализата. Затем все трубки перекрывают на 1—2 часа, после чего открывают для оттока. Процедуру повторяют 4—6 раз в сутки в течение 3-х дней. В проведении диализа нуждаются больные в токсической и терминальной фазах перитонита.
Терапия в послеоперационном периоде включает: антибиотики широкого спектра действия; инфузионные растворы;
Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии _________ __________ 489
коррекцию кислотно-основного состояния; борьбу с парезом кишечника (прозерин 1 мл 0,5 % раствора, 10 % раствор натрия хлорида в/в 20 мл, гипертонические и сифонные клизмы); при гиперкоагуляции: гепарин, фраксипарин, клексан под контролем гемограммы и тромбоэластограммы; анальгетики; анти-гистаминные препараты {димедрол, пиполъфен, лоратадин, фен-карол).
Методы эфферентной терапии: экстракорпоральная гемо-сорбция, плазмаферез, УФО крови; гипербарическая оксиге-нация.
ГЛАВА 11
