Опущение (descensus) и выпадение (prolapsus) матки и влагалища являются единым патологическим процессом в силу непосредственной анатомической связи между ними.
Классификация опущения и выпадения женских половых органов (ВОЗ)
А. Опущение органов нижнего отдела женской половой системы:
1. Уретроцеле.
2. Цистоцеле.
3. Цистоцеле с уретроцеле.
4. Выпадение передней стенки влагалища.
496 Практическая гинекология
Б. Неполное выпадение матки и влагалища:
1. Выпадение шейки матки.
2. Выпадение влагалища(первой и второй степени). В. Полное выпадение матки и влагалища:
1. Просиденция матки.
2. Выпадение матки третьей степени.
Г. Выпадение матки и влагалища неуточненное.
Д. Энтероцеле влагалища.
Е. Ректоцеле.
Ж. Другие формы выпадения женских половых органов:
1. Недостаточность мышц тазового дна.
2. Старые разрывы мышц тазового дна.
3. Неуточненное выпадение женских половых органов.
Классификация степени опущения и выпадения
внутренних половых органов
(по Л.Н. Василевской, В. И. Грищенко, 1985)
I степень— начальная стадия опущения, связанная с частичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены;
II степень — значительное ослабление мышц тазового дна; опущение стенок влагалища определяется опущением мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки;
III степень — матка опущена, шейка доходит до входа во
влагалище;
IV степень — неполное выпадение матки, при котором шей
ка выступает за пределы входа во влагалище;
V степень — полное выпадение матки с выворотом стенок
влагалища.
Этиопатогенез Опущение и выпадение женских половых органов — заболевание полиэтиологическое, основу которого составляют дистрофия и несостоятельность связочного аппарата матки и мышц тазового дна, повышенное внутрибрюшное давление. В большинстве случаев данное явление возникает в результате
Глава 11. Аномалии положения половых органов 497
травмы во время родов, поэтому часто это осложнение возникает у пожилых многорожавших женщин. Причинами релаксации (снижение тонуса мышц диафрагмы таза) могут быть повреждения во время травматического, особенно оперативного родо-разрешения (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция плода), в результате длительных или стремительных родов, родов крупным плодом, при длительном повышении внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, хронические запоры). Факторами риска этого заболевания является физическая нагрузка в раннем послеродовом периоде, частые роды, ретроверзия матки, резкая потеря массы тела, инфантилизм, атрофия тканей во время менопаузы и в старческом возрасте, а также эстрогенная недостаточность, генетическая предрасположенность, экстрагенитальные заболевания и неблагоприятные социальные условия [14].
В патогенезе пролапса половых органов ведущую роль играет системный дефект соединительной ткани, при котором формируется функциональная недостаточность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна.
Выпадение матки часто сопровождается выпадением влагалища. В эпителиальном слое влагалища возникает гиперкератоз, в подэпителиальном — обнаруживаются застойные явления, отечность, мелкие инфильтраты. Постепенно стенки влагалища становятся сухим и грубыми, складки слизистой оболочки сглаживаются, нередко с образованием трещин и изъязвлений. Часто возникают псевдоэрозии, лейкоплакии, полипы. В слизистой оболочке цервикального канала нарушается складчатость и сосудистая сеть.
При полном выпадении матки и фиксированной ретродеви-ации шейка матки может вытягиваться и выпячиваться из половой щели.
В результате неполного выпадения половых органов на шейке матки и стенках влагалища развивается вторичная инфекция.
При смещении и выпадении матки и влагалища возникают выраженные изменения в мочевой системе. Нарушается нормальное положение мочевого пузыря и уретры, тазовых отделов и устьев мочеточников, формируется расширение и снижение тонуса мочеточников и сфинктера мочевого пузыря, появляется недостаточность анального сфинктера.
498 Практическая гинекология
Опущение и выпадение органов нижнего отдела женской половой системы
При этой аномалии наиболее часто встречается цисто-, уретро-, ректо- и энтероцеле.
Цистоцеле (cystocoele) — выпадение части мочевого пузыря вместе с передней стенкой влагалища.
Выделяют также уретроцеле (urethrocoele) — выпадение уретры, ректоцеле (retrocoele) - опущение и выпадение передней стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, образовавшееся вследствие ослабления или дефекта ректовагинальной фасции и мышцы, поднимающей задний проход, энтероцеле (enterocoele) — это грыжа прямокишечно-маточного пространства в ректовагинальной перегородке.
Клиника цисто- и ректоцеле. Большинство случаев цистоцеле протекают бессимптомно. В запущенных случаях больные жалуются на ощущение тяжести, давление в области малого таза или влагалища, наличие инородного тела во влагалище (третья степень — мочевой пузырь выпадает через влагалищное отверстие).
Опущение и выпадение задней стенки влагалища часто сопровождается ректоцеле. В большинстве случаев данная патология протекает бессимптомно и выявляется во время гинекологического осмотра. Ректоцеле может сопровождать запором, недержанием кала и газов во время кашля и чихания. В тяжелых случаях возникают трудности с актом дефекации, появляются объемные образоваания, ощущение наполнения во влагалище.
Лечение цисто- и ректоцеле. Цистоцеле первой и второй степени коррегируют влагалищным путем, удаляя небольшой V-образный клин передней стенки влагалища. При цистоцеле третьей степени операцию также проводят влагалищным доступом: выполняется передняя кольпоррафия — возобновление передней стенки влагалища (хирургическое создание складки передней влагалищной фасции, поддерживающей мочевой пузырь). При выпадении матки проводится гистерэктомия.
При ректоцеле выполняют заднюю кольпоррафию (разрез задней стенки влагалища над грыжевым дефектом и образование складки прямокишечно-влагалищной фасции).
Глава 11. Аномалии положения половых органов 499
При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству используют влагалищные кольца (пессарии) или полную облитерацию влагалища (кольпоклейзис).
Недержание мочи
Формирование цистоцеле сопровождается деформацией передней стенки влагалища, уретровезикулярного сегмента и, соответственно, нарушением мочеиспускания. Выделяют 3 типа недержания мочи:
1. Недержание мочи при напряжении — возникает у женщин в связи с малой физической активностью. Этот тип недержания мочи развивается при повышении прессорно-го градиента между мочевым пузырем и проксимальной частью уретры.
2. Вынужденное недержание мочи может иметь вторичное происхождение в результате неконтролирумых сокращений детрузора или связано с хроническими инфекциями, опухолями.
3. Избыточное недержание мочи возникает вследствие «нейрогенного мочевого пузыря» (нарушение нормальной регуляции), при травме, сахарном диабете.
