Характерные клинические симптомы.

Трансвагинальная эхография.

Ультразвуковые критерии внематочной беременности:

♦ увеличение матки при отсутствии органических измене­ний в миометрии или маточной беременности;

♦ утолщение срединного М-эха;

♦ выявление в проекции придатков матки (изолированно от яичников) образований с негомогенной эхо-структу­рой и повышенным уровнем звукопоглощаемости;

♦ наличие свободной жидкости в углублениях малого таза;

♦ выявление вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом.

5. Определение уровня хорионического гонадотропина (XT).
XT впервые выявляется в крови беременной женщины на 6—7
день после зачатия, а в моче — на 8 день. Информативность ис­
следования 96,7—100 % [48]. Серийное определение титра ХГ не
позволяет достоверно отличить внематочную беременность от
осложненной маточной. У 85 % женщин с нормально протека­
ющей маточной беременностью уровень в-субъединицы ХГ в
сыворотке за 48 часов повышается не менее чем на ²/₃ в то вре-
мя как у такого же числа больных с внематочной беременнос­
тью за то же самое время он повышается менее чем на ²/₃ [33].
При проведении исследования каждые 24 часа различия между
маточной и внематочной беременностью менее заметны.

Многократные исследования уровня в-субъединицы ХГ проводятся при сомнительных результатах УЗИ, когда не опре­деляются плодное яйцо и сердцебиение плода.

Определение уровня прогестерона в сыворотке крови.

При маточной беременности уровень прогестерона в сыво­ротке, как правило, выше, чем при внематочной. Определение уровня прогестерона в сыворотке можно использовать для ис­ключения внематочной беременности, когда невозможно про­вести УЗИ и определить уровень в-субъединицы ХГ.

7. Фактор ранней беременности (ФРБ) — специфическая для
беременности иммуносупрессивная субстанция, появляющая­
ся в крови и моче уже через 24—48 часов после оплодотворения.
При эктопической беременности обнаруживается более низ-

464 Практическая гинекология

кий, чем при маточной беременности титр ФРБ (определяется с помощью теста ингибирования розеткообразования).

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

При нарушении внематочной беременности в результате недавнего внутрибрюшного кровотечения определяется темная несвертываюшаяся кровь в маточно-прямокишечном углубле­нии малого таза. Пунктат подлежит микроскопическому иссле­дованию. Эритроциты, полученные из пунктата, изменяются и имеют вид тутовых ягод или рыбьей чешуи. Пункция прово­дится только в случае сомнений в диагнозе (чаще при трубном аборте). При яркой клинике внутрибрюшного кровотечения пункция не показана, так как отсрочивает начало операции.

Биопсия эндометрия.

Проводится при подозрении на прогресссирование экто­пической беременности. При внематочной беременности эн­дометрий трансформируется в децидуальную оболочку, строе­ние которой идентично decidua parietalis с появлением клубков спиральных артерий, атипической трансформации маточного эпителия в виде феномена Ариас—Стеллы и «светлых желез» Овербека; ворсины хориона при этом не обнаруживаются.

Феномен Ариас—Стеллы— появление в эпителии желез эндометрия набухших клеток с необычайно крупными поли­морфными ядрами, в 4—5 раз превышающими величину ядра нормальной эпителиальной клетки. В основе развития этого феномена лежит гиперсекреция гонадотропных гормонов.

«Светлые железы» Овербека встречаются при третьей стадии обратного развития эндометрия после нарушенной внематоч­ной или маточной беременности. Эпителиальные клетки еди­ничных желез имеют светлую вакуолизированную цитоплазму и полиморфные крупные ядра.

10. Лапароскопия — наиболее информативный метод диа­
гностики внематочной беременности. Точность диагностики
как нарушенной, так и прогрессирующей эктопической бере­
менности с применением лапароскопии, составляет 97—100 %.

Лечение трубной беременности При трубной беременности возможно как хирургическое, так и консервативное лечение. Выбор метода зависит от клини-

Глава 10, Неотложные состояния в гинекологии 465

ческой картины, локализации плодного яйца и возможностей лечебного учреждения.

I. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение остается наиболее распространен­ным методом лечения внематочной беременности. Больная сразу после установления диагноза нарушенной внематочной беремен­ности должна быть прооперирована. Объем операции зависит от локализации плодного яйца, выраженности патологических из­менений в обеих маточных трубах, общего состояния и возрас­та пациентки, степени кровопотери, отношения к сохранению генеративной функции в последующем. Помимо оперативного вмешательства проводится борьба с геморрагическим шоком.

Хирургическое лечение трубной беременности может про­изводиться с помощью лапароскопической техники или через брюшностеночный доступ. При любом методе хирургического лечения проводят как радикальные, так и консервативные опе­рации.

Радикальные операции.

Тубэктомия показана в случае обильного кровотечения, зна­чительных патологических изменениях маточных труб, разры­ва маточной трубы, диаметра плодного яйца более 3,0 см. На­кладывают зажимы на мезосальпинкс и маточный угол трубы. После остановки кровотечения удаляют сгустки крови, прово­дят ревизию органов брюшной полости и малого таза. Трубу и трубный угол пересекают, культю трубы и мезосальпинкс про­шивают, и лигируют. Если поражен яичник, проводят его ре­зекцию.

Консервативные операции.

Характер оперативного вмешательства зависит от локализа­ции плодного яйца. При имплантации его в ампулярном отделе трубы проводят фимбриальную эвакуацию. Если плодное яйцо находится в интерстициальном отделе, можно провести опера­цию двумя путями: удалить часть трубы и возобновить ее про­ходимость или рассечь трубу, удалить плодное яйцо, а потом возобновить целостность трубы.

Фимбриалъная эвакуация — удаление или отсасывание плод­ного яйца через ампулу маточной трубы — проводится в случае дистальной локализации плодного яйца.

466 Практическая гинекология

Сегментарная резекция с анастомозом «конец в конец» по­казана при истмической беременности. С обеих сторон части трубы, содержащей плодное яйцо, накладывают мини-зажи­мы. Через мезосальпинкс проводят лигатуру, выкалывая иглу под одним зажимом и вкалывают под другим. Патологическую часть трубы удаляют. Лигатуру затягивают. Концы труб соеди­няют двумя рядами швов: первый ряд через мышечный слой и серозную оболочку, второй — серо-серозный.

Салъпинготомия — удаление плодного яйца через разрез трубы с последующим ушиванием маточной трубы. Показания: беспло­дие, повторная трубная беременность (с целью сохранения маточ­ной трубы). Противопоказания: обильное кровотечение, значи­тельный разрыв трубы, давнее нарушение трубной беременности.

Салъпинготомия с применением лапароскопа. Проводится в ранние сроки прогрессирующей беременности, когда диа­метр маточной трубы не превышает 4 см, или при нарушенной беременности с небольшим повреждением трубы и умеренной кровопотерей.

При нарушенной внематочной беременности возникают гемодинамические и гиповолемические сдвиги в организме. Поэтому во время операции проводится реинфузия аутокрови, полученной из брюшной полости.

При трубной беременности используется широкий спектр органо-сохраняющих оперативных вмешательств с применени­ем микрохирургической техники:

♦ сальпингостомия в ампулярном отделе трубы;

♦ фимбриопластика или неофимбриопластика при лока­лизации плодного яйца в области фимбрий или ампу-лярной части трубы;

♦ сегментарная резекция истмического отдела с наложе­нием анастомоза «конец в конец».

Профилактика спаечных процессов после органосохраняю-щих операций достигается путем гидроперитонеума в послеопе­рационном периоде, созданного введением раствора декстрана (полиглюкина).

П. Консервативное лечение

В большинстве случаев для этого применяют метотрексат, реже используют другие лекарственные средства: цитовар, хло-

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 467

рид калия, гипертонический раствор глюкозы, препараты про-стагландинов, мифепристон. Их применяют как системно, так и местно (вводят в маточную трубу через боковой свод влага­лища под контролем УЗИ, при лапароскопии или трансцерви-кальной катетеризации маточной трубы).

Рекомендации по введению метотрексата при внематочной беременности. Перед введением препарата:

♦ определить уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке крови;

♦ провести влагалищное УЗИ (диаметр плодного яйца, расположенного в области придатков матки, не должен превышать 3,5 см);

♦ при уровне р-субъединицы ХГ в сыворотке менее 2000 МЕ/л произвести раздельное диагностическое вы­скабливание полости матки и цервикального канала или вакуум-аспирацию;

♦ выполнить биохимические исследования и общий ана­лиз крови, при гематокрите менее 30 % назначить пре­параты железа;

♦ женщинам с Rh-отрицательной кровью назначить анти-Rh (D)-иммуноглобулин для в/м или в/в введения;

♦ получить письменное согласие больной на лечение.
Метотрексат — антагонист фолиевой кислоты, нарушает

синтез ДНК, блокируя дегидрофолатредуктазу. При внема­точной беременности препарат вводится в небольших дозах, не вызывающих тяжелых побочных действий. Назначают ме­тотрексат по 1 мг/кг в сутки в/м через день. Если требуется не­сколько введений метотрексата, назначают фолинат кальция; это антидот метотрексата, снижающий риск его побочных действий (вводят по 0,1 мг/кг в сутки в/м через день, начиная со второго дня лечения). Метотрексат отменяют, когда уро­вень Р-субъединицы ХГ в сыворотке крови снизится на 15 % за сутки.

В дальнейшем происходит лизис погибшего плодного яйца. Целесообразность консервативного лечения эктопической бе­ременности не очевидна.

Лечение других форм внематочной беременности. Лечение брюшной беременности имеет большие трудности в связи

468 Практическая гинекология

с возможным профузным кровотечением. Поэтому перед опе­рацией заготавливают не менее 2 л крови и начинают инфузию растворов в две вены. Может потребоваться удаление вместе с плодовместилищем и окружающих тканей (париетальной брю­шины, резекция кишечника, сальника). Нередко плодный ме­шок полностью удалить не удается, в таких случаях операция выполняется по типу марсупиализации (вшивание краев остав­шейся части плодного яйца в рану брюшной полости).

Лечение яичниковой беременности небольшого срока включает резекцию яичника, в другом случае проводят его уда­ление. Яичник выводят в рану, клиновидным разрезом удаляют патологически измененную ткань (удаляют ²/₃ объема яични­ка). На яичник накладывают тонкие кетгутовые швы.

Лечение беременности в рудиментарном роге заключается в удалении рудиментарного рога с прилегающей маточной трубой.

При интралигаметарной беременности вначале рассекает­ся брюшина широкой связки над гематомой, которая удаля­ется вместе с плодным яйцом, затем производится сальпинго-эктомия.

При шеечной беременности проводят экстирпацию матки без придатков.

Профилактика

С целью профилактики развития повторной трубной бере­менности или бесплодия в послеоперационном периоде про­водится поэтапная терапия, направленная на восстановление репродуктивной функции:

1 -й этап — ретроградное введение лекарственных средств в полость неповрежденной трубы во время операции.

2-й этап — использование в послеоперационном периоде антибиотиков; проведение гидротубации с лидазой, гидрокор­тизоном, новокаином, антибиотиками. Применяют электрофо­рез с солями цинка и йода. Эти мероприятия проводятся с 4—5-го дня после прекращения выделений из половых путей. Через 2 месяца после операции назначают индуктотермию и биости­муляторы, повторный курс гидротубации.

3-й этап — реабилитационный, проводится через 6,9,12 ме­сяцев после операции с аналогичными курсами лечения. Через

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 469

1 год после оперативного вмешательства показано санаторно-курортное лечение.

Апоплексия яичника

Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоиз­лияние в яичник при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желто­го тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5—2,5 % гинекологических больных [76]. Апоплексия яич­ника может наблюдаться в различные фазы менструального цикла, однако чаще всего это бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Не исключе­на возможность разрыва желтого тела во время беременнос­ти. Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20—35 лет.

Этиопатогенез апоплексии яичника

Среди этиологических факторов, приводящих к данной па­тологии, выделяют следующие: нейроэндокринные наруше­ния; воспалительные заболевания внутренних половых орга­нов, которые вызывают склеротические изменения в яичниках; застойные процессы в малом тазу; варикозное расширение вен яичников и физические нагрузки в середине менструального цикла или за неделю до менструации; аномалии положения по­ловых органов; опухоли малого таза; нарушения свертывающей системы крови; травмы живота; влагалищные исследования; бурные половые сношения.

На протяжении менструального цикла формируются усло­вия, благоприятные для возникновения апоплексии: овуляция, обильная васкуляризация тканей желтого тела, предменстру­альная гиперемия яичника. Они могут привести к образова­нию гематомы, при разрыве которой возникает кровотечение в брюшную полость. Объем кровопотери может быть от 50 мл до 2—3 л. Чаще возникает апоплексия правого яичника, что связа­но с лучшим кровоснабжением, большим количеством веноз­ных сосудов по сравнению с левым яичником.

470 Практическая гинекология

Клиника апоплексии яичника

Выделяют три клинические формы данной патологии: ане­мическую, болевую и смешанную.

Анемическая форма. Выделяют три степени анемической формы:

I степень — легкая (внутрибрюшная кровопотеря не превы­
шает 150мл);

II степень — средняя (кровопотеря 150—500 мл);

III степень — тяжелая (внутрибрюшная кровопотеря более
500 мл).

На первый план выступают симптомы внутрибрюшного кро­вотечения: острая боль в животе, возникшая внезапно (локали­зируется над лобком или в подвздошных областях с иррадиацией в задний проход, наружные половые органы); тошнота, рвота, слабость, головокружение; бледность кожных покровов и сли­зистых оболочек; снижение АД, тахикардия; умеренно выражен­ные симптомы раздражения брюшины на стороне поражения; может наблюдаться френикус-симптом; перкуторное определе­ние свободной жидкости в брюшной полости; кровянистые вы­деление из половых путей; при гинекологическом исследовании бледность слизистой оболочки влагалища, нависание заднего и/или бокового свода влагалища (при обильном кровотечении) увеличенный, болезненный яичник, болезненность шейки мат­ки при ее смещении; признаки анемии в гемограмме.

Болевая форма характеризуется кровоизлиянием в ткань яич­ника (в фолликул или желтое тело) с незначительным кровоте­чением в брюшную полость или без него. Основные симптомы острое начало; приступообразная боль; тошнота, рвота; нор­мальный цвет кожи и слизистых оболочек; АД и пульс в норме невыраженные симптомы раздражения брюшины; данные гине­кологического исследования аналогичны данным при анемичес­кой форме, за исключением нависання сводов; в клиническом анализе крови может быть лейкоцитоз без нейтрофильного сдви­га, без признаков анемии.

Смешанная форма сочетает в разных соотношениях симптомы, характерные для анемической и болевой формы апоплексии яич­ника. Анемическую форму апоплексии яичника часто принимают за нарушенную трубную беременность, болевую — за аппендицит.

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 471

Диагностика апоплексии яичника

1. Анамнез (жизни и гинекологический).

2. Объективное обследование.

3. Общий анализ крови.

4. УЗИ органов малого таза.

5. Определение уровня хорионического гонадотропина в крови (для исключения внематочной беременности).

6. Пункция брюшной полости через задний свод влага­лища.

7. Лапароскопия.

Лечение апоплексии яичника

Лечение апоплексии яичника зависит от формы патологии и степени кровопотери.

Консервативное лечение возможно при болевой форме без признаков внутреннего кровотечения с тщательным контролем центральной гемодинамики и лабораторных показателей кро­ви. Назначают холод на низ живота, антибиотики, гемостати-ческие препараты (викасол 1 % раствор 1 мл в/м 2 раз/сут.; ди-цинон 2 мл в/м 2 раз/сут.; этамзилат натрия 12,5 % раствор по 2 мл в/м или в/в 2 раз/сут.; кальция хлорид 10 % раствор 10 мл в/в) и витамины {витамин В₁₂ в\м по 200 мкг в сутки с фолие-вой кислотой по 0,01 г 3 раз/сут.; витамин В₁ с витамином В₆ по очереди по 1 мл в/м, 10 инъекций; витамин Е (по 50 мг) и А (по 33 ME) а течение 1 месяца).

Консервативная терапия проводится в стационаре под круг­лосуточным наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости клинически и при ультразвуковом сканировании, показано оперативное вмешательство (лапароскопия, лапаротомия).

Анемическая форма заболевания требует немедленного оперативного вмешательства (брюшностеночного или лапа­роскопического). Проводится клиновидная резекция яичника в пределах здоровых тканей или сшивание разрыва Z-образны-ми швами. Если вся ткань яичника пропитана кровью, показа­на овариэктомия.

472 Практическая гинекология

10.2. Острые нарушения кровообращения

в опухолях и опухолевидных

образованиях внутренних

половых органов

10.2.1. Перекрут ножки опухоли яичника

Данная патология приводит к острому нарушению питания опухоли яичника и быстрому развитию в ней морфологических изменений.

Различают анатомическую и хирургическую ножку опу­холи. К первой относят анатомические образования, которые подходят к яичнику: брыжейка яичника, собственная связка и подвешивающая связка яичника, нервы, кровеносные и лим­фатические сосуды. Хирургическая ножка образуется в резуль­тате перекрута ножки опухоли яичника и, помимо структур хирургической ножки, может содержать маточную трубу, саль­ник, петли кишечника.

Этиопатогенез перекрута ножки опухоли яичника. Причины перекрута не всегда ясны. Для возникновения перекрута боль­шое значение имеет внезапная остановка вращающегося туло­вища больной при физической работе, во время интенсивных занятий спортом, при резком повороте в кровати, усиленной перистальтике кишечника; переполненном мочевом пузыре; переходе кисты из малого таза в брюшную полость.

Перекрут ножки иногда возникает у беременных со слабой брюшной стенкой, а также в послеродовом периоде.

Перекрут ножки может происходить остро и постепенно, быть полным и частичным. Если перекручивание происходит медленно и оно неполное, то изменения происходят в тонкос­тенных, малоустойчивых венах ножки в результате их сжатия и прекращения оттока крови; пережатия артерий при этом не происходит. Возникает выраженный венозный застой: опухоль быстро увеличивается в размерах, могут происходить кровоиз­лияния в ее паренхиму. Опухоль приобретает синюшно-баг­ровый цвет. Если разрывается стенка опухоли, возникает кро­вотечение в брюшную полость. При полном перекруте ножки

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 473

наступает пережатие артерий, развиваются некротические из­менения в тканях опухоли, что может привести к перитониту.

Клиника перекрути ножки опухоли яичника. Клинические проявления зависят от степени перекрута ножки опухоли и быстроты его возникновения. Для постановки диагноза важ­ным является анамнез с указанием на наличие острого полного перекрута ножки опухоли яичника: сильные приступообразные боли внизу живота с иррадиацией в нижние конечности и спи­ну; тошнота, рвота, задержка стула и газов (парез кишечника); повышение температуры тела; бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот; частый пульс, гипотония; вынужденное положение больной; положительные симптомы раздражения брюшины. При влагалищном исследовании обна­руживают опухоль в области придатков матки тугоэластической консистенции, резко болезненное при смещении.

При частичном перекруте ножки все явления выражены в меньшей степени.

В большинстве случаев бимануальное исследование затруд­нено из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки вследствие раздражения брюшины. Значительную по­мощь в диагностике перекрута опухоли придатков матки ока­зывает УЗИ, исследование крови в динамике (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево). Как правило, дополнительные мето­ды исследования при данной патологии не дают информации, необходимой для точной постановки диагноза, и лишь затяги­вают начало оперативного лечения.

Иногда встречается перекрут неизмененных придатков мат­ки, проявляющийся картиной «острого» живота. При этом воз­никает боль в животе и/или в спине, нарастающая постепенно или возникающая внезапно, боль носит острый характер, но может быть тупой и постоянной. Наблюдается тошнота, рвота, дизурические явления, тяжесть внизу живота, тахикардия, суб-фебрильная температура тела. При пальпации живота отмеча­ется умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в нижних отделах; определяются симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника сохранена. Придатки матки на пораженной стороне увеличены и болез­ненны.

474 Практическая гинекология

Лечение перекрута ножки опухоли яичника. Больные с диа­гнозом перекрута ножки кисты или кистомы яичника подле­жат срочной операции. Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию пери­тонита. Проводится разрез брюшной полости по Пфанненш-тилю или нижняя срединная лапаротомия. Трудной задачей операции является оценка возможной злокачественности опухоли. Для этого, наряду с тщательным исследованием ор­ганов малого таза и брюшной полости, необходимо осмот­реть наружную и внутреннюю поверхности капсулы опухоли, а также ее содержимое. Наружная поверхность капсулы доб­рокачественной опухоли гладкая. Злокачественная опухоль на разрезе имеет «мраморный» вид, хрупкие, легко кровото­чащие «сосочки».

При доброкачественной опухоли у женщин до 40 лет про­изводят одностороннее удаление придатков матки. В случае подозрения на злокачественную опухоль объем операции рас­ширяют. При перекруте ножки опухоль следует отсечь, не рас­кручивая, по возможности за пределами места перекрута, пос­кольку в ножке опухоли формируются тромбы, которые при ее раскручивании могут попасть в общий кровоток. Проводится дренирование брюшной полости. Назначают дезинтоксикаци-онную и антибактериальную терапию.