Алгоритмы ведения больных с различными формами эндометриоза

Внутренний эндометриоз

Эндометриоз тазовой брюшины

450 Практическая гинекология

Эндометриоз яичников

Глава 9. Эндометриоз 451

Эндометриоз влагалищной части шейки матки, влагалища, вульвы

452 Практическая гинекология

Наружно-внутренний эндометриоз

Профилактика эндометриоза

Профилактику эндометриоза необходимо начинать с де­тского возраста. Она основана на выявлении у девочек фак­торов риска по развитию эндометриоза (альгодисменорея, ретрофлексия и другие девиации матки, пороки развития моче­половой системы, эндокринопатии) и устранении их. Важное значение имеет своевременное и полноценное лечение воспа­лительных заболеваний половых органов, гормональных нару­шений у девочек, особенно в периоде полового созревания и при наступлении менархе, профилактика абортов, нормализа­ция иммунологического статуса организма [57].

ГЛАВА 10

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Острый живот — клинический симптомокомплекс, развива­ющийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства, угрожа­ющий жизни и требующий неотложной помощи.

Термин «острый живот» является собирательным поняти­ем, объединяющим группу заболеваний, различных по этио­логическому признаку и патогенезу. Несмотря на различные причины, симптоматика острого живота в гинекологии имеет много общих черт: внезапное появление болей среди полного здоровья (боли чаще начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и распространяясь по всему животу, могут быть на­столько сильными, что вызывают обморок); тошнота, рвота; нарушение отхождения кишечных газов и кала; симптомы раз­дражения брюшины.

Группы заболеваний внутренних женских половых органов, при которых возникает клиника острого живота:

1. Острые кровотечения из внутренних половых органов:

• внематочная беременность;

• апоплексия яичника;

• травматические повреждения матки (ятрогенного или криминального происхождения).

454 Практическая гинекология

2. Острые нарушения кровообращения в опухолях и опухо­
левидных образованиях внутренних половых органов:

• перекрут ножки опухоли яичника;

• нарушение питания фиброматозного узла.

3. Острые гнойные заболевания внутренних половых орга­
нов с последующим развитием перитонита:

• пиосальпинкс и пиовар, гнойная тубоовариальная опухоль;

• пельвиоперитонит;

• распространенный перитонит.

Острые кровотечения из внутренних половых органов

Внематочная беременность

Внематочная или эктопическая беременность (graviditas extrauterina, s. ectopica) — беременность, при которой оплодот­воренная яйцеклетка имплантируется и развивается за преде­лами матки.

Имеется стойкая тенденция к увеличению частоты вне­маточной беременности, которая составляет в индустриально развитых странах в среднем 12—14 на 1000 беременностей [17]. Бесплодие после операции по поводу трубной беременности возникает в 70—80% случаев [33]. Частота повторной труб­ной беременности варьирует от 4 до 12,6 % [75]. Это связано с распространенностью воспалительных процессов гениталий, растущим числом хирургических вмешательств на маточных трубах, внедрением в медицинскую практику индукторов ову­ляции, применением внутриматочных контрацептивов.

Локализация плодного яйца выше полости матки относит­ся к проксимальным вариантам эктопической беременности и является одной из главных причин внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста. Вовлечение в плодовмес-тилище шейки матки приводит к формированию шеечной или перешеечной беременности, т.е. к ее дистальным вариантам и сопровождается наружным кровотечением из влагалища.

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 455

Классификация внематочной беременности

В зависимости от места имплантации плодного яйца:

I. Трубная беременность:

1. Ампулярная.

2. Истмическая.

3. Интрамуральная (интерстициальная).

4. Межуточная.

5. Переходные формы (маточно-трубная, трубно-яични-ковая, фимбриальная).

II. Яичниковая беременность.

1. Эпиофориальная — зародыш развивается на поверхнос­ти яичника.

2. Интрафолликулярная — плодное яйцо находится в се­редине фолликула.

III. Брюшная (абдоминальная) беременность.

1. Первичная— имплантация плодного яйца изначально происходит на париетальной брюшине, сальнике или на любом другом органе брюшной полости.

2. Вторичная — плодное яйцо имплантируется в брюшной полости после изгнания его из маточной трубы.

TV. Другие формы внематочной беременности:

1. Шеечная.

2. В рудиментарном роге матки.

3. Интралигаментарная. По частоте встречаемости:

I. Часто встречающиеся формы: ампулярная и истмическая
локализация трубной беременности.

II. Редкие формы: интерстициальная, яичниковая и брюш­
ная беременность.

По течению заболевания:

I. Прогрессирующая внематочная беременность.

II. Нарушенная внематочная беременность:

♦ наружный разрыв плодовместилища (яичника, рудимен­тарного рога матки, интерстицального отдела маточной трубы, часто — истмического отдела, редко — ампуляр-ного);

♦ внутренний разрыв плодовместилища или трубный аборт (чаще в ампулярном отделе трубы).

456 Практическая гинекология

Этиология внематочной беременности

Оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом в норме про­исходит в фимбриальном отделе ампулы маточной трубы. Благо­даря перистальтическому движению трубы, а также с помощью мерцания реснитчатого эпителия эндосальпинкса зигота через 3—4 дня попадает в полость матки, где бластоциста на протяже­нии 2—4 дней может находиться в свободном состоянии. После увеличения в объеме бластоциста внедряется в эндометрий, где и происходит дальнейшее развитие зародыша. Таким образом, можно выделить 2 группы причин развития внематочной бере­менности. Первая группа — причины, связанные с нарушением транспортной функции маточных труб, вторая — с функцио­нальными изменениями самой яйцеклетки.

Факторы риска эктопической беременности: 1. Анатомо-физиологические факторы (связанные с наруше­нием транспортной функции маточных труб):

♦ воспалительные заболевания внутренних половых ор­ганов, приводящие к нарушению проходимости маточ­ных труб в результате как анатомических повреждений (образование спаек, перетяжек, карманов), так и изме­нений сократительной функции маточных труб вследс­твие повреждения нервно-мышечного аппарата трубы, изменения нейро-эндокринной регуляции и поврежде­ния стероидогенеза в яичниках, что вызывает антипере-стальтические движения, приводящие к задержке опло­дотворенной яйцеклетки в трубе;

♦ хирургическая стерилизация (перевязка) маточных труб;

♦ использование внутриматочного контрацептива (ВМК), при длительном применении которого исчезают реснит­чатые клетки слизистой оболочки маточных труб;

♦ операции на маточных трубах: сальпингоовариолизис, фимбриопластика, сальпинго-сальпинго анастомоз, трубно-маточный анастомоз, сальпингостомия;

♦ опухоли матки и придатков (изменяют анатомическое соотношение органов в малом тазу и могут сдавливать маточные трубы, что осложняет продвижение яйцеклет-

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 457

ки; кроме того, может нарушаться гормональная функ­ция яичников, что опосредованно приводит к измене­нию транспортной функции маточных труб).

2. Гормональные факторы:

♦ дисбаланс гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регу­ляции, что приводит к нарушению нервно-мышечного аппарата труб;

♦ индукция овуляции. При этом используют различные индукторы овуляции (кломифен, человеческий менопа-узальный гонадотропин, хорионический гонадотропин, агонисты ГтРГ), которые приводят к нарушению перис­тальтики труб в результате изменения физиологических факторов, ответственных за их сократительную функ­цию (секреция гормонов, простагландинов, адренерги-ческих факторов). Стимуляторы овуляции увеличива­ют риск развития многоплодной беременности, втом числе, и гетеротопической;

♦ нарушение синтеза простагландинов. Простагланди-ны влияют на сокращение и расслабление мышечного слоя труб, регулируя транспорт зиготы и объем рет­роградной менструальной крови. Физиологическая регуляция транспортной функции трубы зависит от соотношения Pg E/ Pg F_2a, при нарушении которого появляется вероятность нидации бластоцисты в ма­точной трубе;

♦ гормональные контрацептивы. Оральные контрацеп­тивы, содержащие прогестины («мини-пили», «чистые» прогестагены), приводят к замедлению сократительной активности маточных труб на фоне сохраненной ову­ляции.

3. Повышенная биологическая активность плодного яйца. На
8-9 сутки после оплодотворения трофобласт синтезирует гли-
ко- и протеолитические ферменты, вызывающие лизис эндо­
метрия и способствующие инвазии бластоцисты в подлежащие
ткани. При ускоренном росте трофобласта увеличивается риск
преждевременной имплантации бластоцисты до ее проникно­
вения в полость матки.

458 Практическая гинекология

4. Трансмиграция яйцеклетки и/или сперматозоидов:

♦ наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки (переход через брюшную полость в маточную трубу, противоположную от овулировавшего яичника);

♦ трансабдоминальная миграция сперматозоидов (про­исходит при возникновении маточно-перитонеальной фистулы или реканализации маточных труб после доб­ровольной хирургической стерилизации);

♦ внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из по­лости матки в результате повышенной возбудимости миометрия.

5. Другие факторы: эндометриоз, врожденные аномалии
матки, аномалии развития труб (дивертикулы, добавочные тру­
бы и отверстия, слепые ходы); патология яйцеклетки; качество
спермы, аномалии уровня простагландинов в сперме; хромо­
сомные аномалии; стрессовые ситуации, психические травмы
(могут нарушить перистальтику маточной трубы).

Патоморфогенез внематочной беременности

При трубной беременности образуется плодовместилище из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка формирует внутреннюю капсулу плодовместилища, а мышечная и серо­зная — наружную. Прерывание трубной беременности проис­ходит за счет следующих факторов:

♦ эндосальпинкс не имеет трубчатых желез и не способен дифференцироваться на базальный и функциональный слои;

♦ в эндосальпинксе слабо выражен подслизистый и со­единительнотканный слой (в эндометрии он снабжен кровеносными сосудами);

♦ отсутствует децидуальная трансформация эндосальпинкса;

♦ тонкая мышечная оболочка, не способная выдержать воздействие трофобласта;

♦ эктопический трофобласт имеет повышенную пролифе-ративную активность, что приводит к разрушению эндо­сальпинкса.

Прерывание трубной беременности может происходить по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы.

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 459

При трубном аборте (локализация плодного яйца в ампуляр-ном конце трубы) плодное яйцо растягивает маточную трубу, что приводит к локальному увеличению ее размеров, истонче­нию и, возможно, повреждению эндосальпинкса. Кроме того, ворсинами хориона разрушаются кровеносные сосуды с воз­никновением кровоизлияний между плодным яйцом и плодо-вместилишем. В дальнейшем происходит внутренний разрыв плодовместилища и отслойка зародыша от стенки маточной трубы, что приводит к его гибели. Антиперестальтические со­кращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета трубы в брюшную полость. Данный процесс сопровождается кровотечением в просвет трубы, откуда кровь попадает в брюш­ную полость через брюшное отверстие.

Различают полный трубный аборт — плодное яйцо полно­стью отделяется от стенки маточной трубы и целиком изгоня­ется в брюшную полость и неполный трубный аборт — остается связь между плодным яйцом и фимбриями.

Разрыв маточной трубы осуществляется вследствие прорас­тания ее слизистой, мышечной и серозной оболочек ворсинами хориона. При этом внутрибрюшное кровотечение происходит из-за поврежденния сосудов трубы.

Механизм прерывания трубной беременности зависит от морфо-функциональных особенностей того отдела, в котором произошла имплантация бластоцисты. Наибольшая степень деструкции стенки трубы, сопровождающаяся разрушением всех ее оболочек, наблюдается в интрамуральном и истмиче-ском отделах.

При истмической локализации плодного яйца перфорация стенки трубы возникает через 4—6 недель после оплодотворе­ния, что связано со слабой собственной пластинкой эндосаль­пинкса. Интрамуральная беременность может длится до 10—16 недель благодаря мощной мышечной оболочке и богатому кро­воснабжению этого отдела. В ампулярном отделе трубы инва­зия трофобласта ограничивается пределами слизистой оболоч­ки. Прерывание такой беременности по типу трубного аборта происходит в 4—8 недель в результате разрушения внутренней капсулы плодовместилища, постепенного отслаивания плод­ного яйца от стенки трубы и кровотечения в ее просвет.

460 Практическая гинекология

Клиника эктопической беременности

Клиническая картина зависит от стадии развития внематоч­ной беременности, вида ее нарушения (разрыв трубы или труб­ный аборт), общей кровопотери и реакции организма.

Для прогрессирующей трубной беременности характерны: задержка менструации; нагрубание молочных желез; тошнота, вкусовые изменения. Бимануально и в зеркалах: цианоз слизис­тых оболочек влагалища и шейки матки. Шейка уплощенная, а в области перешейка отмечается частичное размягчение. Матка размягчена, несколько увеличивается в размерах за счет утол­щения мышечной стенки и развития децидуальной оболочки. Симптомы Гегара, Пискачека и др. слабо выражены или не оп­ределяются. В яичнике образуется желтое тело беременности.

Характерны кровянистые маточные выделения, обусловлен­ные отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе. При этом нет эффекта от терапии, включая гормональные мето­ды гемостаза. Главным признаком данной формы внематочной беременности является отставание размеров матки соответст­венно предполагаемым срокам беременности при увеличении опухолевидных образований, определяемых в местах локализа­ции плодного яйца.

В зависимости от локализации плодного яйца наблюдают­ся деформация матки или наличие опухолевидных образований (в матке и яичниках — в области придатков; между листками ши­рокой связки — сбоку от матки; в рудиментарном роге — рядом с телом матки; в шейке матки — колбообразная шейка; в брюшной полости — опухолевидные образования различной локализации).