Цитоскопия и экскреторная урография.

12. Лимфо- и ангиография (в исключительных случаях).

-

8.2.1. Эпителиальные

доброкачественные

опухоли яичников

Наибольшую группу доброкачественных эпителиальных опухолей яичников представляют цистаденомы:серозные (про­стые, сосочковые) и муцинозные.

Простая серозная цистаденома (гладкостенная цилиоэпи-телиальная цистаденома, серозная киста) — истинная доброка­чественная опухоль яичника. Серозная цистаденома покрыта низким кубическим эпителием, под которым располагается со­единительнотканная строма. Внутренняя поверхность выстла­на реснитчатым эпителием, способным к пролиферации.

Макроскопически поверхность опухоли гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или в заднем своде. Чаще опухоль односторонняя, однокамерная, овоидной формы, тугоэлас-

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 405

тической консистенции. Обычно содержимое опухоли пред­ставлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета. Микроскопически определяется хорошо дифференцированный эпителий трубного типа, который может становиться индиф­ферентным, уплощенно-кубическим в растянутых содержи­мым образованиях.

Клинически проявляет себя редко. Определяется во время профосмотров или когда больные обращаются по поводу тупых, ноющих болей различной выраженности внизу живота, в пояс­ничной или паховых областях. Боли нередко иррадиируют в нижние конечности и пояснично-крестцовую область, могут сопровождаться дизурическими явлениями. Боли, как прави­ло, не связаны с менструальным циклом, возникают вследствие раздражения и воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, раздражения нервных окончаний и сплетений сосудистой системы органов малого таза, а также из-за натяжения капсулы опухоли, нарушения кровоснабжения стенки опухоли. Цистаденома переходит в рак крайне редко.

Папиллярные цистаденомы — опухоли, для которых харак­терны сосочковые разрастания на поверхности яичника. В за­висимости от локализации сосочков выделяют: инвертирующую форму (сосочки расположены по внутренней поверхности кап­сулы); эвертирующую форму (сосочки расположены по наруж­ной поверхности капсулы); смешанную форму (сосочки распо­ложены по наружной и по внутренней поверхности капсулы). Выстилает сосочки высокий или плоский эпителий. Строма их может быть рыхлой или плотной. Разрастания могут заполнять большую часть цистаденомы и напоминать «цветную капусту», вызывая подозрение на злокачественный рост.

Развитие папиллярных цистаденом характеризуется обычно двухсторонним поражением яичников и интралигаментарным распространением опухоли. Очень часто они сопровождаются асцитом.

Клинические симптомы появляются раньше, чем при глад-костенных, что обусловлено двусторонним поражением и инт­ралигаментарным размещением опухоли.

Папиллярные цистаденомы могут распространяться на большом протяжении, диссеминировать по брюшине. Возник-

406 Практическая гинекология

новение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхнос­ти опухоли и по брюшине, вследствие нарушения резорбтивной способности брюшины маточно-прямокишечного пространст­ва. Эвертирующие папиллярные цистаденомы гораздо чаще бывают двусторонними и течение заболевания более тяжелое. При этой форме в два раза чаще встречается асцит. Это позво­ляет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиниче­ском отношении более тяжелой, чем инвертирующую.

Осложнением папиллярной цистаденомы может быть ма-лигнизация.

Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная цистаденома) занимает по частоте второе место после цилиоэпителиальных опухолей и составляет 1/₃ доброкачественных опухолей яични­ка. Выявляется во все периоды жизни, чаще в постменопаузаль-ном периоде. Опухоль покрыта низким кубическим эпителием. Подлежащая строма в стенке муцинозных цистаденом образо­вана фиброзной тканью различной клеточной плотности, внут­ренняя поверхность выстлана высоким призматическим эпите­лием со светлой цитоплазмой.

Муцинозные цистаденомы почти всегда многокамерные. Камеры наполнены слизистым или желеобразным содержи­мым, желтоватого, реже бурого цвета. Истинным муцинозным цистаденомам не свойственны папиллярные структуры. Разме­ры муцинозной цистаденомы обычно значительные, встреча­ются и гигантские, диаметром 30—50 см. Наружная и внутрен­няя поверхности стенок гладкие.

Муцинозные аденофибромы и цистаденофибромы — ред­кие разновидности муцинозных опухолей. Их структура сходна с серозными аденофибромами яичника, они отличаются толь­ко муцинозным эпителием.

Пограничная муцинозная цистаденома потенциально зло­качественная. Опухоли этого типа имеют форму кист и по внешнему виду не имеют существенных отличий от простых цистаденом. Пограничные муцинозные цистаденомы пред­ставляют собой большие многокамерные образования с глад­кой внутренней поверхностью и очагово-уплощенной кап­сулой. Эпителий, выстилающий пограничные цистаденомы, характеризуется полиморфизмом и гиперхроматозом, а также

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 407

повышенной митотической активностью ядер. Пограничная муцинозная цистаденома отличается от муцинозного рака от­сутствием инвазии опухолевого эпителия. При муцинозных опухолях возникает нарушение менструального цикла, чувст­во тяжести внизу живота, увеличение его в объеме, наруше­ние функции соседних органов в виде запоров и дизурических явлений. Репродуктивная функция нарушена у каждой пятой обследуемой.

Псевдомиксома яичника и брюшины — редкая разновидность муцинозной опухоли, происходящая из муцинозных цистаденом, цистаденокарцином, а также из дивертикулов червеобразного от­ростка. Развитие псевдомиксомы связано либо с разрывом стенки муцинозной опухоли яичника, либо с прорастанием и пропиты­ванием всей толщи стенки камеры опухоли без видимого разрыва. Заболевание наблюдается у женщин старше 50 лет. Распознава­ние псевдомиксомы до операции крайне затруднительно. Харак­терных клинических признаков, на основании которых можно было бы поставить диагноз, нет. Основная жалоба больных - боль внизу живота, чаще тупая, реже приступообразная. Заболевание нередко начинается под видом хронического, рецидивирующего аппендицита или опухоли брюшной полости неопределенной ло­кализации. Отмечается притупление перкуторного звука по всему животу, пальпаторно определяются тестоватость, характерный «коллоидный» треск или «хруст», поскольку коллоидные массы при псевдомиксоме не переливаются, как при асците. Больные жалуются на потерю аппетита, метеоризм, диспепсические яв­ления. Возможно формирование кишечных свищей, появление отеков, развитие кахексии, повышение температуры тела, изме­нение формулы крови. Смерть наступает вследствие нарастаю­щей интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности.

Лечение эпителиальных опухолей оперативное. Объем и до­ступ оперативного вмешательства зависят от возраста больной, величины и злокачественности образования, а также от сопутс­твующих заболеваний.

При простой серозной цистаденоме в молодом возрасте до­пустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. У женщин более старшего возраста удаляют придатки матки с пораженной стороны. При простой серозной цистаде-

408 Практическая гинекология

номе пограничного типа у женщин репродуктивного возраста удаляют опухоль с пораженной стороны с биопсией коллате­рального яичника с оментэктомией (удаление большого саль­ника). У пациенток перименопаузального возраста выполняют надвлагалищную ампутацию матки и/или экстирпацию матки с придатками и оментэктомию.

Папиллярная цистаденома вследствие выраженности про-лиферативных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника, если папиллярные разраста­ния располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы, у молодой женщины допустимы удаление придатков поражен­ной стороны и биопсия другого яичника. При поражении обо­их яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с обоими придатками. Если папиллярные разрастания обнару­живаются на поверхности капсулы, в любом возрасте осущест­вляется надвлагалищная ампутация матки с придатками или экстирпация матки и удаление сальника.

При пограничной папиллярной цистаденоме односторон­ней локализации у молодых пациенток допустимы удаление придатков матки пораженной стороны, резекция другого яич­ника и оментэктомия. У пациенток перименопаузального воз­раста выполняют экстирпацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник [83].

Лечение муцинозной цистаденомы оперативное: удаление пораженного яичника у пациенток репродуктивного возраста. В пре- и постменопаузальном периоде необходимо удаление придатков с обеих сторон вместе с маткой. Прогноз благопри­ятный.

При псевдомиксоме показана немедленная радикальная операция с резекцией сальника и пристеночной брюшины с имплантами, а также освобождением брюшной полости от сту­денистых масс. Объем хирургического вмешательства опреде­ляется состоянием больной и вовлечением в процесс органов брюшной полости. Прогноз при псевдомиксоме неблагоприят­ный. Возможны частые рецидивы, при которых показано пов­торное оперативное вмешательство. Больные умирают от про­грессирующего истощения, поскольку полностью освободить брюшную полость от излившихся студенистых масс не удается.

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 409