Частота симптомов КСу женщин 45—54 лет

 

Жалобы	Частота, %	Жалобы	Частота, %
Раздражительность		Бессонница
Вялость/утомляе­мость		Суставные боли/ боль в пояснице
Депрессия		Сердцебиения
Головная боль		Истерические при­падки
Приливы жара		Запор
Нарушение памяти		Дизурия
Прибавка массы тела		Снижение либидо

Интересны данные о продолжительности заболевания КС, по­лученные по материалам разосланного по почте опросного листа жительницам г. Линкопинга, которым в 1986 г. было от 60 до 62 лет. На основании ответов, полученных от 73 % представительниц из­учаемой выборки, включавшей 2015 женщин, был сделан вывод, что все они находились в постменопаузе со средней продолжитель­ностью 11 лет. Жалобы на потливость и приливы жара предьявля-

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

ла каждая 4-я (27 %) женщина. При продолжительности периода постменопаузы свыше 15 лет тяжелые и средней тяжести симптомы КС отметили 10 % опрошенных. В этом же исследовании были по­лучены сведения и о частоте перенесенных данной группой женщин оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы. Общее их количество доставило 11,3 % обследованных, из которых 9,3% подверглись удалению матки, 5,8% — удалению яичников. При этом у женщин, перенесших удаление яичников, вазомоторные симптомы в постменопаузе появлялись чаще (30 %), чем у женщин с интактными яичниками (17%). Среди женщин со значительной продолжительностью заболевания КС слабые вазомоторные сим­птомы имели 9,7% обследованных, умеренные — 13,4%, тяжелые нарушения — 4,3 %; 22,3 % опрошенных ощущали дискомфорт во влагалище, который у большинства пациенток служил причиной сексуальных нарушений; 10,9 % указывали на дизурические явле­ния, 7,5 % — на повторные (больше 3 за год) инфекции мочевыводя-щих путей. Наряду с этим 9,2 % обследованных перенесли переломы в области запястья, 0,6% — переломы бедра [22].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что в современных условиях КС имеет склонность к длительному течению и почти у каждой 2-й женщины продолжается свыше 15 лет после наступле­ния менопаузы. Вместе с тем наибольшая частота и интенсивность типичных проявлений КС отмечаются в течение первых 2-3-х лет периода постменопаузы. Несмотря на длительную историю иссле­дований КС, до настоящего времени нельзя считать выясненными причины и механизм развития синдрома. Накопленные в литера­туре факты носят описательный характер и концентрируются пре­имущественно вокруг феномена прилива жара, а построенные на их основе концепции имеют в основном умозрительный характер.

Патибиология. В свете современных представлений наиболее типичные проявления КС — эпизоды приливов жара и потливо­сти — имеют вазомоторную природу, они характеризуются по­вышением кожной температуры, расширением периферических сосудов, транзиторным учащением сердцебиений и изменениями электрического кожного сопротивления. Ощущение приливов жара возникает внезапно в области лица и распространяется на шею и грудь. С помощью термографических исследований было установ­лено, что во время прилива жара температура кожи повышается приблизительно на 5 °С, что отмечается по всей поверхности кож-

5.1. Климактерический синдром

ного покрова, но ощущается, как указывалось, только в области лица и верхней половины грудной клетки. Ощущение жара про­должается обычно несколько минут и часто сопровождается по­краснением кожи и появлением пота на лице и шее. Эти эпизоды очень неприятны и могут сочетаться с головокружением, тошно­той, головной болью, сердцебиениями. Такие симптомы могут быть спровоцированы эмоциональным стрессом, возбуждением, стра­хом и исчезают столь же быстро, как появляются. У 80 % женщин с КС и приливами жара последние продолжаются свыше 1 года, у 25 % они длятся более 5 лет.

Во время прилива ускоряется ток крови в кожных капиллярах, обнаруживается просветление капилляроскопического фона, увели­чивается количество открытых капилляров. Характерное ощущение жара возникает вследствие центральной гипертермии и появляет­ся спустя 30—60 с после обнаружения при капилляроскопическом исследовании спастического состояния в артериальных коленах капилляров (рис. 5.1). Это совпадает по времени с развитием ве­нозного застоя. Поэтому прекращение прилива больные ощущают раньше, чем происходят изменения в капиллярной сети. У здоровых людей феномен прилива жара удается воспроизвести при введении адреналина или кофеина, а также наблюдать при назначении боль­ным кломифена и даназола. Повышение кожной температуры во время прилива сопровождается снижением базальной температуры тела и учащением частоты сердечных сокращений до 130 уд./мин. Изменения температуры и электрического сопротивления кожи настолько характерны, что их можно использовать в качестве объ­ективного маркера наступления прилива жара во время сна. Не­которые исследователи отмечают связь между появлением прилива жара в ночное время у женщин, находящихся в постменопаузе, и эпизодом просыпания. В большинстве случаев нарушение сна пред­шествует переменам на плетизмограмме, изменениям кожного со­противления и температуры.

Особенности нейроэндокринных изменений в период угасания функции репродуктивной системы детально разобраны в разд. 1.6 настоящего руководства. В данной главе мы сочли целесообразным остановиться непосредственно на гормональной характеристике эпизода прилива жара при КС. Результаты многочисленных иссле­дований, в том числе основанных на определении концентрации тропных гормонов аденогипофиза, половых гормонов, гормонов

Рис. 5.1. Изменения содержания ЛГ и ФСГ в периферической крови,

кожной температуры и частоты пульса (уд./мин) в сопоставлении с

эпизодами приливов жара (стрелки) у пациентки до и через 10 дней

после проведения гормонального лечения

5.1. Климактерический синдром

щитовидной железы и коры надпочечников в крови вне, во время прилива жара и после его прекращения, позволяют заключить, что повышение уровня гонадотропинов и эстрогенов не является глав­ным и единственным фактором патогенеза КС.

При сравнительном изучении гормонального гомеостаза в пост-менопаузальном периоде у 7 женщин с приливами жара и у 4 без них (при заборе проб крови каждые 2 ч в течение суток) у обследо­ванных с приливами жара в сравнении с группой сравнения было обнаружено повышение уровня содержания 17р-эстрадиола и Э1 в плазме периферической крови [6]. Отечественные авторы приводят результаты исследования состояния нейроэндокринной системы на высоте прилива и спустя 10-15 мин после его окончания [15]. Было обнаружено, что прилив жара сопровождается увеличением выбро­са в периферический кровоток ЛГ (в 2,7 раза), АКТГ (в 1,7 раза), ТТГ (в 1,3 раза) и кортизола (в 1,9 раза). В то же время не выявлено изменений в плазме крови концентрации ФСГ, ПРЛ и гормонов щитовидной железы (Т₃ и Т₄). Нельзя исключить, что отмечаемые на высоте прилива гормональные изменения являются в основном опосредованными, а не первоначальными реакциями гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на эпизод изменения функциональ­ного состояния женщины.

Одной из наиболее существенных особенностей нейроэндо­кринной системы женщины с развившимся КС является исклю­чительная ее лабильность, в связи с чем даже обычные стимулы, не выходящие за пределы повседневных ситуационных раздражителей, а тем более превышающие их по силе, могут аггравировать патофи­зиологические системные сдвиги. С другой стороны, уникальность КС заключается в том, что он подвергается обратному развитию, которое может наступать или спонтанно, или под влиянием раз­личного рода воздействий. Тем самым выявляется его функцио­нальная природа. Расширению наших представлений о механизмах формирования КС способствуют данные, полученные в результате применения различного рода медикаментозных препаратов и функ­циональных проб [15].

Так, при исследовании функции системы гипофиз—кора надпо­чечников было обнаружено существенное повышение уровня АКТГ в плазме периферической крови у больных с КС средней тяжести (19,6—43,3 пмоль/л) и особенно у больных с тяжелыми формами КС (49,0—166,0 пмоль/л) в сравнении с соответствующей возрастной

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

нормой (8,0 + 0,5 пмоль/л) при константном уровне кортизола и тестостерона. У больных с наиболее тяжелой формой КС, сочетав­шегося с гипертонической болезнью, был использован препарат дифенин, основным механизмом действия которого является ста­билизация порога возбудимости нервной клетки. Прием препара­та по 0,177 мг 2—3 раза в сутки в течение 5—7 дней способствовал уменьшению числа и интенсивности приливов (приблизительно на 40 %), снижению уровня АД. Это сопровождалось снижением уров­ня АКТГ в крови пациенток (с 68,3 ± 3,6 до 7,7 пмоль/л).

При КС отмечается также увеличение концентрации ТТГ в плазме крови, в то время как при неосложненном этим синдромом течении климактерия уровень ТТГ существенно ниже такового у женщин репродуктивного возраста (как и Т₃, и Т₄). Вместе с тем про­ба с тиролиберином (200 мг тиролиберина внутривенно) выявила, что реакция ТТГ характерна для эутиреоидного состояния и не от­личается от таковой у здоровых женщин более молодого возраста.

Особый интерес вызывает гонадотропная функция гипофиза при КС. Как указывалось выше, во время прилива жара имеет место повышение уровня ГЛ, которое коррелирует с изменением кож­ной температуры и кожного сопротивления. Рядом исследователей были предприняты попытки сопоставления импульсов секреции ГЛ в периферическую кровь с эпизодами приливов жара. Однако четкого соответствия максимума уровня ГЛ и кожной температу­ры не выявлено. Подтверждением подобной точки зрения служат результаты применения аГнРГ у пациенток с КС, свидетельствую­щие о том, что на фоне десенситизации гонадотропной функции гипофиза с их помощью частота и интенсивность приливов жара не меняются. Анализ механизмов возникновения приливов жара на основе приведенных выше фактов требует уделить внимание меха­низму контроля терморегуляции, который обеспечивает равновесие между температурой во внутренней среде организма и на поверх­ности кожи и может при определенных условиях быть изменен раз­личными воздействиями, в том числе вызывающими пирогенный эффект. Известно, чтр пусковым механизмом этих пирогенных ре­акций являются нейротрансмиттерные сигналы. С другой стороны, выше отмечалось, что во время прилива жара происходят снижение внутренней (базальной) температуры тела, увеличение секреции ГЛ, развитие ряда вазомоторных нарушений. Между нейронами, се-кретирующими ГЛ, и преоптическими ядрами передней доли ги-

5.1. Климактерический синдром

поталамуса, которые принимают участие в регуляции температуры тела, имеется тесная анатомическая связь. Поэтому не исключено, что нейротрансмиттерные сигналы, обусловленные освобождением ГЛ, могут оказывать влияние и на состояние нейронов, связанных с процессом терморегуляции.

Таким образом, феномен прилива жара следует рассматривать как типичное проявление гипоталамической дисфункции, что в свою очередь вызывает интерес к особенностям состояния нейро-трансмиттеров и нейропептидов и их роли в патогенезе симптомо-комплекса КС в целом. Согласно опубликованным в литературе данным, наступление постменопаузы сопровождается изменением уровня НА, ДА, катехолэстрогенов, опиатов и опиоидов, а также концентрации а₂-адренорецепторов. У больных с КС отмечен низ­кий уровень Р-эндорфина в плазме периферической крови по срав­нению с соответствующей возрастной нормой, хотя при тяжелом течении заболевания он может, наоборот, оказаться повышенным.

В связи с этим представляют интерес эксперименты с налок-соном (антагонистом опиатов), с помощью которого у морфинза-висимых крыс удается вызвать изменения, аналогичные таковым у женщин при приливе жара: быстрое повышение кожной темпе­ратуры, падение базальной температуры тела, выброс ГЛ и тран-зиторное учащение пульса. Значительное снижение уровня Р-эн-дорфинов непосредственно перед приливом с последующим его повышением через 15 мин после начала этих изменений показано в другом исследовании {41]. В литературе последнего десятилетия можно обнаружить косвенные свидетельства роли метаболических нарушений в ЦНС в патогенезе рассматриваемого симптомоком-плекса. Таково, например, эффективное использование а-адре-нергических агонистов (клонидина, вералиприда, лафоксидина и др.) при лечении больных КС.

Современная концепция патогенеза КС придает большое зна­чение возрастному характеру изменений гипоталамических струк­тур ЦНС. Показателями возрастных функциональных изменений в состоянии высших нервных центров, наряду с вазомоторными симпатикотоническими проявлениями (приливами жара), служат и другие признаки — повышение уровня гонадотропных гормонов, увеличение АД, нарастание массы тела и холестеринемия. Эти из­менения выявляются у женщин позднего репродуктивного возрас­та и предшествуют появлению нарушений менструального цикла.

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

Установлено, что для КС характерна повышенная возбудимость гипоталамических центров, а появление приливов жара в климак­терическом периоде вызвано непосредственной функциональной связью между структурами гипоталамуса, принимающими участие в регуляции импульсной секреции гонадотропных гормонов, и цен­трами, имеющими отношение к регуляции вазомоторных реакций.

При изучении функционального состояния ЦНС при КС с по­мощью клинико-физиологических исследований выявлены выра­женные нарушения — лабильность сосудистых реакций, снижение общего коркового тонуса, ослабление внутреннего торможения и инертность нервных процессов, а также нарушения взаимоотноше­ний между корой больших полушарий и нижележащими нервными образованиями [9]. При неосложненном течении климактерия у здоровых женщин изменения высшей нервной деятельности выра­жены в меньшей степени. По нашим данным, они выявляются в 54-55 лет и, в основном, характеризуются недостаточностью внутрен­него торможения и некоторым ослаблением подвижности нервных процессов. Лабильность гипоталамического отдела ЦНС сочетается у больных КС с заметным снижением устойчивости к различным эндо- и экзогенным воздействиям, в том числе метеофакторам. По­следние могут способствовать появлению или обострению вазомо­торных вегетативных нарушений. Женщины в климактерическом периоде чаще болеют, в это время нередко выявляются протекавшие ранее латентно заболевания, например гипертоническая болезнь. Осложненное течение климактерия иногда сочетается с изменени­ями внутриглазного давления.

В комплексе многообразных системных нарушений при КС важная роль принадлежит вегетативной неустойчивости, обуслов­ленной недостаточной, чрезмерной или неадекватной деятельнос­тью приспособительных, защитных и регуляторных систем организ­ма. Эти изменения развиваются на фоне характерного для периода климактерия усиления синхронизирующих гипоталамо-таламокор-тикальных влияний и ослабления активирующих ретикулокорти-кальных влияний, нарушения межцентровых взаимоотношений, снижения активности эрготропного отдела ЦНС. У 26,8 % больных с КС во время проведения функциональных проб отмечались вы­раженные или умеренные симпатоадреналовые реакции; у 36,8 % пациенток на фоне различных функциональных нагрузок, наоборот, отмечены ослабление условно-рефлекторных влияний на сердечно-

5.1. Климактерический синдром

сосудистую систему и уменьшение выраженности безусловно-реф­лекторных реакций. Более чем у 36,4 % больных не удалось выявить четкой симпатической или парасимпатической направленности вегетативных реакций [16]. Вместе с тем обнаружена корреляция между клиническим течением заболевания и характером реакций при проведении функциональных проб. Чем тяжелее состояние больных, тем более незначительными выглядят сдвиги вегетативных показателей. Это обстоятельство трактуется как недостаточное ве­гетативное обеспечение различных видов деятельности и снижение реактивности. В практическом отношении чрезвычайно важен и другой вывод — необходимость анализа трех компонентов функци­онального состояния различных отделов ЦНС: состояния в покое, вегетативной реактивности, характеризующей гомеостатические возможности организма, и вегетативного обеспечения, отражаю­щего адаптационные возможности.

Соответственно выделенным формам нарушения тонуса и ре­активности ЦНС различается и клиническая картина заболевания. При склонности к выраженным симпатоадреналовым реакциям в клинике заболевания преобладают жалобы на повышение АД, чаще наблюдаются пароксизмальные вегетативные расстройства: кризовое течение гипертонической болезни, симпатоадреналовые кризы, приступы пароксизмальной тахикардии и др. У больных с отсутствием или ваготропной направленностью реакций сердеч­но-сосудистой системы на различные функциональные пробы ве-гетососудистые расстройства проявляются в виде головной боли, ощущения тяжести и шума в голове, парестезии, вагоинсулярных кризов, склонности к гипотензии. При отсутствии четкой направ­ленности вегетативных реакций клиника заболевания характеризу­ется полиморфностью симптомов и жалоб.

Таким образом, многочисленные клинико-физиологические ис­следования указывают на сложный и многообразный патогенез КС, возникновение которого связано с нарушениями адаптационных механизмов и метаболического равновесия в периоде возрастной перестройки нейроэндокринной системы на фоне прогрессирую­щего угасания функции яичников. Особенности течения климак­терического периода в значительной степени определяются резерв­ными функциональными возможностями высших отделов ЦНС ко времени наступления этого физиологического периода жизни женщины.

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

Клиника. Первые проявления КС возникают в возрасте 45— 50 лет, носят волнообразный характер, проявляя сезонную зави­симость — появление приливов жара женщины чаще отмечают в весеннее (февраль — март) или осеннее (сентябрь — октябрь) вре­мя. Развитие КС имеет определенную связь с функциональным со­стоянием женской половой системы и, в частности, с изменениями менструальной функции, возникающими в связи с климактерием. У значительного числа женщин симптомы КС возникают в непо­средственной связи с менопаузой или в 1-й год постменопаузы. Воз­никновение симптомов КС при регулярном менструальном цикле или после ряда лет постменопаузы чаще наблюдается у пациенток с гипертонической болезнью или гипоталамическим синдромом и нередко совпадает с первыми проявлениями этих патологических состояний.

Для клинической картины заболевания наиболее типичны па-роксизмальные вазомоторные проявления в виде внезапных при­ливов жара к лицу, голове и верхней половине грудной клетки. Это состояние длится от 30 с до 1—2 мин и сопровождается интенсив­ным покраснением кожи, сменяющимся обильными потами на лбу, лице, спине, иногда — на всем теле. При регистрации температуры кожи на пальцах руки, грудине, кожного электрического сопро­тивления на пальцах руки и базальной температуры тела у 12 жен­щин в перименопаузе на протяжении 120 приливов в течение 104 ч наблюдений полученные объективные данные были сопоставле­ны с субъективными ощущениями пациенток и сделан вывод, что изученные физиологические параметры могут быть использованы в качестве объективных критериев физиологических изменений, сопутствующих возникновению приливов жара. Временная связь между изученными показателями и ощущением прилива отмечена в 91-97% случаев, причем 76% исследованных приливов сопро­вождались полным совпадением времени наступления субъектив­ного ощущения прилива с изменениями физиологических параме­тров. При асимптомном течении перименопаузы также отмечались случаи повышения температуры и электрического сопротивления кожи, однако они имели существенно меньшую интенсивность и продолжительность.

Наряду с этим больные отмечают мелькание искр перед гла­зами, стесненное дыхание, чувство беспокойства и страха, серд­цебиения, головную боль, головокружение. Нередко имеет место

5.1. Климактерический синдром

эмоциональная неустойчивость. Указанные симптомы настолько характерны, что сами больные отождествляют появление их с на­ступлением климактерия.

Клинико-статистические данные относительно частоты различ­ных симптомов КС были разработаны по материалам диспансер­ного наблюдения 3000 женщин с патологическим климактерием. Приливы жара отмечены у 98 % больных КС, нервозность и раздра­жительность — у 91,7 %, головная боль — у 82,4 %, потливость — у 73,5 %, бессонница — у 70 %, ознобы — у 33 %, шум в ушах, голо­вокружение и другие вестибулярные симптомы — у 28,7 %, депрес­сия — у 3,38 %, зуд половых органов — у 4%. Приводимые данные показывают, что, несмотря на многообразие отдельных клинических проявлений КС, в клинике заболевания основное место занимают вегетоневрологические сосудистые проявления. Функциональное состояние сосудистой системы характеризуется склонностью к спаз­мам капилляров. При капилляроскопии обнаруживается сужение петель, зернистость и замедление тока крови.

Наиболее характерны значительная лабильность пульса и АД. Нарушается суточный ритм колебаний этих показателей гемодина­мики (рис. 5.2). Согласно данным литературы, у 66 % женщин после первых 6—24 месяцев постменопаузы наблюдается острое повыше­ние АД, что связывают со снижением «защитного» эффекта эндоген­ных эстрогенов в механизме регуляции АД. Не исключается также изменение удельного веса катехолэстрогенов в гипоталамической регуляции репродуктивной системы при угасании ее функции.

До лечения После лечения

Рис. 5.2. Суточная динамика АД у больной с тяжелым КС до и после лечения (по [6]). Интенсивность возможных проявлений: «+++» — тя­желая форма; «++» — средней тяжести; «+» — слабая

Пароксизмы АД могут возникать в различных условиях — как в покое, так и в активном состоянии, а иногда при психическом возбуждении. В интервале между пароксизмами АД держится на

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

нормальном уровне. Наши наблюдения дают основания считать, что колебания АД у больных КС, превосходящие крайние пределы физиологических колебаний, не следует непосредственно связывать с возникновением КС, поскольку чаще всего они оказываются пер­выми клиническими проявлениями протекавшей до того латентно гипертонической болезни. Нарушения регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы у больных КС проявляются также в извращении сосудистых ортостатических рефлексов.

Среди жалоб, предъявляемых больными с КС, особое место принадлежит кардиоваскулярным симптомам. Появление боли в области сердца нередко ставит врача перед необходимостью прове­дения дифференциального диагноза со стенокардией и инфарктом миокарда. Возникновению приступа боли обычно предшествуют признаки диэнцефальных нарушений в виде темноты в глазах, при­лива жара к лицу, рукам, озноба или холодного пота, онемения ко­нечностей, ощущения нехватки воздуха. Появление боли в области сердца не связано со временем суток. Боль чаще локализуется в об­ласти левого соска или в третьем-четвертом межреберье слева от грудины и иррадиируют в левую лопатку или левую руку. Боль не стихает при строгом постельном режиме, от приема спазмолитиков. Появление боли в сердце связывают с повышенной чувствитель­ностью сердечно-сосудистой системы к обычным, не выходящим за грани физиологических, эндогенным раздражителям; ее воз­никновение объясняют нарушениями обменных процессов в сер­дечной мышце. Для описания такого своеобразного кардиального симптомокомплекса с длительным и тяжелым болевым синдромом предложен термин «климактерическая кардиопатия» [5, 10], а сам симптомокомплекс рассматривается как один из вариантов вегета­тивно-эндокринной дистрофии миокарда.

Распознавание климактерической кардиопатии основано на характерных изменениях биоэлектрической активности миокарда. Основные изменения касаются зубца Т, который может оказать­ся сниженным, изоэлектрическим или даже отрицательным. В от­дельных случаях сегмент S— Т смещен книзу от изолинии (не более 1 мм); амплитуда его колеблется в пределах 1—20 мм, и он фикси­руется во многих отведениях. Описанное состояние не сопровож­дается признаками деструкции миокарда — ни клиническими, ни биохимическими; характерно также отсутствие параллелизма между динамикой ЭКГ-картины и клиникой заболевания.

5.1. Климактерический синдром

Таким образом, климактерическая кардиопатия (миокардио-дистрофия) может быть отнесена к особой (атипичной) форме КС, протекающего с болью в области сердца типа кардиалгии и повреждением миокарда некоронарогенного характера; на элек­трокардиограмме это выражается нарушениями периода репо-ляризации, а также функций автоматизма, возбудимости и про­водимости миокарда. Миокардиодистрофия отягощает течение климактерического периода и в значительной степени определяет характер его клинических проявлений. Приливы жара, типичные для климактерического синдрома, у больных климактерической кардиопатией обычно выражены нерезко. У каждой 3-й больной климактерическая кардиопатия протекает в сочетании с началь­ными стадиями ИБС.

Весьма существенным свидетельством в пользу связи разбира­емой формы кардиопатии с климактерием служит положительный лечебный эффект, отмечаемый при назначении больным препаратов половых стероидных гормонов [10].

Больных климактерическим синдромом беспокоят также кож­ные парестезии и нарушения опорно-двигательного аппарата; ноч­ная боль в области конечностей иногда сопровождается ощущением холода. Нередко наблюдаются поражения позвоночного столба по типу артроза с явлениями дегенерации. С учетом проявляющих­ся подагрических изменений возникновение перечисленных выше симптомов может быть связано с циркуляторными нарушениями в венозных сплетениях вокруг корешков спинномозговых нервов и повышенной возбудимостью гипоталамических структур, усилива­ющейся при горизонтальном положении тела.

Особенности клиники КС во многом связаны с состоянием щитовидной железы и коры надпочечников. Изменения функци­онального состояния щитовидной железы в сторону ее гипо- или гиперфункции обнаруживаются у большинства больных с КС. Лишь у 1\3 женщин функция щитовидной железы в период климактерия не подвергается изменениям.

Характер изменений глюкокортикоидной функции надпочеч­ников при КС в известной степени определяется сопутствующими заболеваниями, в частности нередко осложняющей течение кли­мактерия гипертонической болезнью. У больных с осложненным КС снижена экскреция 17-ОКС и нарушен метаболизм кортико-стероидов в печени. При этом, по нашим данным, функциональные

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

резервы коры надпочечников (по реакции на введение АКТГ) не изменены лишь у 50 % общего числа больных с КС.

Приведенные данные показывают, что у большинства больных развитие КС (особенно при тяжелом его течении) происходит на фоне выраженных изменений функционального состояния различ­ных отделов нейроэндокринной системы, что, естественно, наруша­ет физиологическое равновесие в женском организме в климакте­рическом периоде. Более тяжелое течение КС у больных с гиперто­нической болезнью можно объяснить снижением адаптационных возможностей организма.

В климактерическом периоде наблюдаются заметные измене­ния массы тела. Динамическое наблюдение за группой из 1000 жен­щин в периоде климактерия выявило отсутствие изменений массы тела у 44 % пациенток, уменьшение — у 16 %, увеличение — у 40 %. В другой группе обследованных (686 больных диабетом) появление ожирения и проявления заболевания были отмечены в климакте­рическом периоде в 61,3% случаев, особенно в ближайшие сроки после наступления менопаузы, причем им предшествовало появ­ление у большинства пациенток артериальной гипертензии. У 12 % больных этой группы обнаружены гиперандрогения или кушинго-идные симптомы.

Особое место среди медицинских аспектов переходного возрас­та занимают психологические проблемы. Проведенные исследова­ния дали возможность выделить несколько вариантов формы пове­дения женщин во время климакса: 1) аперсональное (безразличное) поведение; 2) приспособление; 3) развитие невротического пове­дения; 4) активное преодоление. Психопатологические симптомы чаще встречаются при 3-й форме. Значительное влияние оказывает восприятие климакса как признака старения, конца специфиче­ской биологической функции женского организма. Однако стати­стические данные свидетельствуют о том, что после наступления климакса половая функция женщины существенно не меняется. Выраженные нарушения половой функции отмечаются, по данным литературы, у каждой 3-й женщины, причем они выявляются у жен­щин с отягощенным акушерским анамнезом, перенесших болез­ненные осложненные роды, а также у имеющих в зрелые годы тен­денцию к вегетоневротическим проявлениям. У уравновешенных и спокойных женщин нарушения половой функции отсутствуют в 59% случаев, у женщин с неустойчивой психикой — в 44%. Была

5.1. Климактерический синдром

сделана попытка сопоставить данные психологического статуса и частоту появления эмоционально-психологических отклонений с гормональным статусом больных КС в возрасте 48—53 лет и с дли­тельностью постменопаузы от 10 до 32 мес. В этом исследовании зависимости между эндокринным и психологическим статусом жен­щин выявлено не было.

Итак, в реакции женщин на наступление климакса решающими являются социально-психологические факторы, в связи с чем воз­никает настоятельная необходимость, наряду с корригирующей те­рапией, проведения широкой психопрофилактической подготовки к переходному периоду в жизни женщины.

Независимо от возраста женщины ко времени развития КС, причины наступления менопаузы (спонтанной или хирургической) и сопутствующих системных изменений важную роль в определении врачебной тактики играет уточнение клинико-патогенетической формы КС: 1) с преобладанием вегетососудистых расстройств (сим­патической и парасимпатической направленностью вегетативно­го тонуса); 2) с преобладанием психоэмоциональных расстройств (дисфункцией обоих отделов ЦНС); 3) гиперпролактиновая форма; 4) форма КС, трансформированная из предменструального синдро­ма переходного возраста [15]. Кроме того, в зависимости от сомати­ческого статуса, следует выделить неосложненную и осложненную экстрагенитальными заболеваниями формы КС, а также учитывать продолжительность заболевания.

Особенно длительное и тяжелое течение имеет КС, развива­ющийся на фоне преждевременного наступления менопаузы — в возрасте 38-43 лет. Возникающие при преждевременном климак­се вегетососудистые, психоневротические и обменно-эндокрин-ные расстройства нередко способствуют потере трудоспособности и психосоциальной адаптации в семейной, профессиональной и интеллектуальной сферах жизни. Наступление преждевременного климакса связывают с различными неблагоприятными факторами: условия труда и быта, частые роды и аборты, эмоциональные пере­напряжения, хронические инфекции, акушерские осложнения и различные аутоиммунные заболевания. К ятрогенным причинам относятся ионизирующее облучение, применение химиотерапевти-ческих средств, оперативные вмешательства на матке и придатках.

Кроме того, исследования выявили связь преждевременно­го угасания функции яичников с состоянием иммунной системы

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

женщин [35]. Менструации у данного контингента женщин неред­ко прекращаются внезапно; это может произойти после тяжелых стрессовых ситуаций. Наряду с более тяжелым течением, у боль­ных данной формой КС существенно повышен (по сравнению с женщинами с физиологической менопаузой) риск развития остео-пороза и дистрофических нарушений со стороны нижних отделов мочеполовой системы. Тяжелым течением характеризуется КС у женщин, подвергавшихся оперативным вмешательствам на матке и придатках, что детально разобрано нами в монографии «Патогенез, клиника и лечение миомы матки» [3].

Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагностика КС обычно не представляет затруднений вследствие характерных симп­томов заболевания, которые сами больные связывают с наступлени­ем климактерического периода. Но в случае преобладания кардио-васкулярных симптомов при стертых формах заболевания, а также при гипертонической болезни или гипоталамическом синдроме это не всегда легкая задача.

Изучая общий анамнез, следует фиксировать внимание на пере­несенных заболеваниях, выделяя среди них те, которые могут спо­собствовать осложненному течению климактерия — хронические истощающие заболевания, инфекции, неврологические расстрой­ства. Выясняют также вопрос о перенесенных сердечно-сосудистых заболеваниях, в частности гипертонической болезни, атеросклеро­зе, об особенностях их течения со времени появления признаков настоящего заболевания.

Детально изучают гинекологический.анамнез, особенности менструальной и детородной функций, уточняют время наступле­ния последней беременности, что дает возможность составить об­щее представление об особенностях функционального состояния репродуктивной системы. Основываясь на жалобах больной, врач должен сопоставить их с возрастом и особенностями функциональ­ного состояния женской половой системы ко времени настоящего обследования. При анализе предъявляемых больными переходного возраста жалоб в практических целях можно рекомендовать груп­пировать их по трем категориям симптомов — нейровегетативных, психоневротических и соматических.

К нейровегетативным нарушениям — непосредственным про­явлениям КС — следует относить приливы жара, потливость, го­ловокружения, ощущение парестезии в руках, нарушения слуха,

5.1. Климактерический синдром

покалывания в области сердца, приступы тахикардии и экстрасисто-лии, головную боль, лабильность АД, шум в ушах. Из числа психо­невротических нарушений при указанном синдроме выделяют воз­будимость, нарушение памяти и сна, плохое настроение, снижение работоспособности, ряд психотических состояний, которые с КС непосредственно могут быть и не связаны, — мании, меланхолия, истерия. Особого подхода к назначению лечебных мероприятий в пожилом возрасте требуют больные 3-й группы — с соматиче­скими заболеваниями, которые с развитием КС непосредственно не связаны, но в известной степени обусловлены возникающим в переходном возрасте состоянием эстрогенного дефицита. Как пра­вило, они возникают в более поздние сроки постменопаузы, чем основные симптомы заболевания. К ним относятся: атрофические изменения гормонозависимых структур нижних отделов половой системы (вульвы, влагалища) и мочевыводящих путей, системный остеопороз, атеросклероз и ожирение, склонность к гипертензии и диабету.

Далее следует выяснить, существует ли связь между отмеченны­ми больной симптомами и изменениями функций репродуктивной системы в связи с климактерием. Как отмечалось выше, у большин­ства больных КС возникает в перименопаузе или в первые 1—2 года после менопаузы. В подобных случаях связь вегетоневротических нарушений с климактерическим периодом очевидна. При сохра­нении менструального цикла возникает необходимость дополни­тельного обследования для уточнения функционального состояния репродуктивной системы (анализ цикличности функционирования репродуктивной системы, определение уровня гонадотропинов).

При обследовании больной обращают внимание на ее общий вид, выражение лица, развитие подкожной жировой клетчатки, а также на внешние признаки эндокринных нарушений. У больных с КС нередко обнаруживается ожирение, возникающее вследствие функциональных сдвигов в гипоталамо-гипофизарной системе. По­вышенное отложение жира в подкожной жировой клетчатке обычно предшествует наступлению климактерия. Реже встречается пони­женное развитие подкожного жирового слоя.

Для нарушений функций щитовидной железы и коры надпочеч­ников характерны определенные симптомы. При необходимости, для уточнения их природы, применяют специальные диагности­ческие тесты. Для исключения фиброзно-кистозной мастопатии,

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

которая нередко сопутствует гормональным сдвигам в организме женщины в период климактерия, проводят пальпацию молочных желез, а при обнаружении изменений — бесконтрастную маммо­графию.

При специальном гинекологическом обследовании важно ис­ключить наличие патологических изменений в половых органах, а также обратить внимание на признаки возрастных функциональных изменений в половой системе. На появление этих изменений указы­вают гипоплазия клитора и малых половых губ, бледность и истон­чение слизистой оболочки влагалища, уменьшение размера матки и срединное положение ее оси. Из тестов функциональной диагно­стики целесообразно проводить определение индекса созревания по кольпоцитограмме. Для этого синдрома в периоде постменопаузы наиболее характерен промежуточный тип кольпоцитограммы.

Из элементов общеклинического обследования показаны из­мерение АД, перкуссия и аускультация сердца, рентгеноскопия грудной клетки и электрокардиография. С помощью этих методов выявляются атеросклероз, зачастую с нарушениями коронарного кровообращения, и гипертоническая болезнь.

На основе перечисленных признаков диагностируется КС; по­путно удается составить представление об общем состоянии здоро­вья больной — сопутствующих заболеваниях внутренних органов, эндокринной системы и пр. При этом возникает необходимость дифференцировать КС от патологических состояний, дающих ана­логичные симптомы, но с климактерием непосредственно не свя­занных, главным образом — от первичных гипоталамических на­рушений и гипертонической болезни.

Проводя соответствующую дифференциальную диагностику, приходится учитывать, что у части женщин упомянутые заболева­ния выявляются впервые в климактерическом периоде и, сочетаясь с КС, способствуют более тяжелому, длительному, а иногда и ати­пичному течению заболевания.

После установления диагноза КС целесообразно выделить клинико-патогенетический вариант (форму) заболевания и сте­пень его тяжести. Типичная форма этого синдрома развивается у практически здоровых в остальных отношениях женщин. Приливы жара, головная боль, головокружения, потливость, нарушения сна и другие симптомы КС при данной форме обычно развиваются в перименопаузе или в течение первых лет после наступления мено-

5.1. Климактерический синдром

паузы. При осложненной или сочетанной форме заболевания осо­бенности его течения определяются отягощенным преморбидным фоном и сопутствующими заболеваниями (хронические инфекции, гипертоническая болезнь, атеросклеротические нарушения сердеч­но-сосудистой системы, неврологические расстройства). КС про­текает при этом длительно, атипично, характеризуется склонностью к тяжелому течению, резистентностью к разнообразным лечебным воздействиям. По нашим наблюдениям, вегетоневротические про­явления при осложненной форме КС имеют тенденцию к течению в виде кризов и, хотя возникают относительно редко, ухудшают общее состояние больных на длительное время, являясь иногда причиной экстренной госпитализации в общетерапевтические стационары. Как указывалось выше, при определении показаний к назначению соответствующих лечебных мероприятий следует различать формы КС по степени тяжести — легкая, средней тяжести и тяжелая. Хотя подобное деление носит несколько условный характер, в оценке тяжести заболевания и эффекта лечения помогает подсчет числа приливов жара, отмечаемых больной в течение суток, и уточнение степени выраженности других симптомов. К легкой форме синдро­ма можно отнести заболевания с относительно небольшим (до 10) количеством приливов в течение суток при ненарушенном общем состоянии и работоспособности. Для синдрома средней тяжести характерны 10—20 приливов в течение суток, выраженные много­образные симптомы заболевания (головокружение, головная боль, ухудшение сна, памяти и пр.), ухудшающие общее состояние боль­ных и снижающие их работоспособность. При тяжелой форме КС отмечается полная или почти полная потеря работоспособности. При осложненном течении заболевания наблюдается несоответ­ствие между числом приливов и тяжестью заболевания [1].

КС включает несколько стадий развития заболевания. Началь­ная, или «лабильная», стадия соответствует 1—2 годам с момента возникновения первых симптомов. Изменения корковой динамики характеризуются в основном ослаблением внутреннего активного торможения и нарушением подвижности нервных процессов. При большей длительности заболевания, во второй, или названной нами «инертной», фазе дополнительно отмечаются угнетение процесса возбуждения и возникновение фазовых явлений. Как правило, при длительности заболевания свыше 1—2 лет характерны тяжелое тече­ние синдрома и трудности при лечении.

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

В процессе наблюдения за больными с КС и особенно с целью мониторинга лечебного эффекта могут быть использованы различ­ные шкалы оценок или индексы. Это позволяет проанализировать степень выраженности различных групп симптомов КС — нейрове-гетативных, психоневрологических и соматических — до начала и в процессе лечения. Так, для контроля за эффективностью лечения КС был введен менопаузальный индекс, при подсчете которого вы­деляют симптомы заболевания в определенной последовательности: приливы жара, потливость, парестезии, бессонница, боль в мышцах, суставах и костях, утомляемость, головная боль, возбудимость, го­ловокружение, депрессия, нарушения дыхания, сердцебиения, эмо­циональная лабильность. Для каждого симптома вводится фактор конверсии. Для приливов жара он равен 4; для таких симптомов, как потливость, парестезии, бессонница, — 2; для остальных при­знаков — 1. Показатель менопаузального индекса представляет со­бой сумму факторов конверсии отдельных симптомов, умноженных на степень их выраженности (0 соответствует отсутствию симптома, 1 — легкое, 2 — умеренное, 3 — тяжелое его проявление). Макси­мальное значение менопаузального индекса не должно превышать 57. Наблюдения, проведенные с помощью эпидемиологического метода исследования, продемонстрировали, что наибольшая интен­сивность клинических проявлений КС, определенная с помощью данного индекса, отмечается в пределах первых 12—24-х месяцев после менопаузы.

Более широкое распространение получил метод расчета менопау­зального индекса, предложенного в 1959 г. и получившего по име­ни одного из авторов название индекса Куппермана [33]. В нашей стране используется измененный на его основе модифицированный менопаузальный индекс (ММИ), приведенный в табл. 5.2 [12]. Этот метод позволяет получить более полную характеристику синдрома с четким выделением нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений, что имеет особое значение для оценки эффекта проводимого лечения. Каждый из отдельных симптомов оценивается в зависимости от степени выраженности в баллах от 0 до 3. Выделенные симптомокомплексы анализируются по отдельности. Эффект от лечения может расцениваться как по­ложительный при достаточно быстром снижении указанных значе­ний, неполный — при замедленном темпе, отрицательный — при отсутствии снижения.

Таблица 5.2 Модифицированный менопаузальный индекс

 

 

Симптом	Степень выраженности, баллы*
Нейровегетативные
Повышение АД, мм рт. ст.	Возрастная норма	140/90 50/90	150/90 160/100	160/100
Понижение АД, мм рт. ст.		100/70 100/70	100/70	90/60
Головная боль	—	Редко	Часто	Постоян­ная
Вестибулопатии	—	+	+	+ + +
Приступы сердцебиения в покое, в неделю	—	1—2 раза	1—2 раза	1-2 раза
Плохая переносимость высокой температуры тела		+	+	+ + +
Зябкость, ознобы	—	+	+	+ + +
Чувство онемения, пол­зания мурашек		После переноса тяжестей	В ночное время	Постоянно
Дермографизм	—	Белый	Красный нестойкий	Красный стойкий
Сухость кожи	—	Шелуше­ние	Кератоз	Трещины
Потливость	—	+	+	+ + +
Склонность к отекам		Пастоз-ность лица и конечно­стей	Отеки ко­нечностей к вечеру	Постоян­ные вы­раженные отеки
Аллергические реакции	—	Ринит	Крапив­ница	Отек Квин­ке
Экзофтальм, блеск глаз	—	+	+	+ + +
Повышенная возбуди­мость	—	+	+	+ + +
Сонливость	—	Утром	К вечеру	Постоянная
Нарушение сна	—	Трудно заснуть	Прерыви­стый сон	Бессонница

Окончание табл. 5.2

 

 

Симптом	Степень выраженности, баллы*
Приливы жара, за 24 ч	—		10-20
Приступы удушья, в не­делю	—	1—2 раза	1—2 раза	1—2 раза
Симпатоадреналовые кризы, в месяц	—	1—2 раза	1—2 раза	1—2 раза
Обменно-эндокринные
Ожирение, степень	—
Изменение функции щитовидной железы	—	+	+	+ + +
Сахарный диабет	—	+	+	+ + +
Дисгормональная гипер­плазия молочных желез		Диффузная	Диффузно-узловая	Другие формы фиброаде-номатоза
Боли в мышцах, суставах	—	Редкие	Периодами	Постоянные
Жажда	—	+	+	+ + +
Атрофия гениталий	—	+	+	+ + +
Психоэмоциональные
Снижение работоспо­собности, утомляемость		После легкой фи­зической работы	После легкой ум­ственной работы	Пробуж­дение с чувством усталости
Рассеянность, ослабле­ние памяти	—	+	+	+ + +
Раздражительность, плаксивость	—	+	+	+ + +
Расстройство аппетита	—	Повышение	Снижение	Отсутствие
Навязчивые мысли, со­стояния, действия	"	Мнитель­ность	Беспри­чинный страх	Мысли о само­убийстве
Преобладающее настро­ение	Уравнове­шенное	Неуравно­вешенное	Депрессия	Меланхо­лия
Нарушение полового влечения	—	Снижение	Отсутствие	Повыше­ние

* Интенсивность проявлений симптома: слабая (+), средней степени (+ +), сильная (+ + +).

5.2. Остеопороз

Современная стратегия лечебного воздействия при основных нарушениях постменопаузального периода представлена в разд. 5.3 данной главы.

Остеопороз

Определение понятия. Особое место среди патологических состо­яний, сопровождающих возрастное выключение функции репро­дуктивной системы, принадлежит нарушениям в костной системе. Клинически это выражается в снижении плотности костей вслед­ствие уменьшения их массы или недостаточного обызвествления. Это явление носит название остеопороза. Интерес многочислен­ных исследователей и врачей к проблеме возрастного остеопороза определяется ее исключительно важным медико-социальным зна­чением. Диагноз чаще устанавливается при выявлении атравмати-ческих переломов, иногда множественных, происходящих на фоне количественных и качественных изменений морфофункционально-го состояния костной ткани. На основании эпидемиологических ис­следований разработаны объективные критерии состояния костной ткани, позволяющие диагностировать возрастной остеопороз и его формы (простой, ускоренный) [21].

Медико-социальное значение проблемы профилактики и лече­ния постменопаузального остеопороза у женщин резко возрастает в современных условиях в связи с ростом переломов костной ткани у стареющих лиц на фоне увеличения средней продолжительности жизни. По результатам проводимых в разных странах статистических исследований, прогнозируемая продолжительность жизни женщи­ны достигает в среднем 78 лет, а для жительниц Японии — даже 82 года.

При этом установлено, что остеопорозом позвоночника в пожи­лом возрасте страдает в современных условиях каждая 4-я городская жительница. Вместе с тем продолжительность жизни существенно укорачивается за счет переломов бедра.

В качестве примера можно привести данные по США. Так, в 1985 г. 247 000 женщин старше 45 лет перенесли переломы бедра, причем 12-20 % из них погибли в результате переломов, а среди выздоровевших только 1/₃ смогла полностью вернуться к своей при­вычной деятельности. Стоимость государственных расходов на ле­чение этих лиц составила в 1983 г. в США 7,3 млрд долларов. Соглас-

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

но опубликованным статистическим данным, в США численность населения, подверженного остеопорозу с возможностью переломов позвоночного столба, составляет от 20 до 25 млн человек, до 1,3 млн человек за год подвергаются переломам верхних и нижних конечно­стей. В Англии за 1985 г. было осуществлено 44 000 госпитализаций (со средней продолжительностью пребывания в клинике до 34 дней) по поводу переломов шейки бедра. Это потребовало затрат в 164 млн фунтов стерлингов. Несмотря на то что остеопороз в постменопаузе имеет мультифакториальную природу, важной социальной задачей гинекологов является активное участие в предупреждении развития указанной патологии.

Патогенез. В возрастных изменениях костного скелета выде­ляют три периода. С момента рождения до закрытия эпифиза про­исходит прогрессивное увеличение объема костной ткани за счет эндохондрального и периостального окостенения. По окончании роста наступает период консолидации. В течение этого периода по-розность кости в течение некоторого времени (в позднем юношеском возрасте) остается достаточно высокой, несмотря на продолжающий­ся рост плотности костной ткани и утолщение кортикального слоя. Максимум развития костного скелета достигается к 35-40-летнему возрасту. При этом диапазон индивидуальных возрастных колебаний как внутри отдельных популяций, так и между последними довольно значителен. У взрослых индивидуумов минеральный состав костной ткани является отражением суммы воздействий не менее четырех основных факторов: наследственности, двигательной активности, характера питания и гормонального статуса. Спустя некоторое вре­мя после достижения пика массы костной ткани начинается ее воз­растная потеря, происходящая вне зависимости от пола, расовой принадлежности, профессии, привычной активности, диетических привычек, экономического положения, географической зоны про­живания и исторической эпохи.

Средняя потеря костной ткани у женщин составляет 1 % в год от уровня пика массы костной ткани в репродуктивном возрасте. Этот процесс протекает ускоренно в первые 5 лет постменопаузы и далее плавно снижается. Имеются данные, что возрастная тенден­ция в развитии остеопороза бедренной кости выражена в большей степени у лиц женского, чем мужского пола, тогда как для костной ткани позвоночного столба подобных различий не обнаружено. Со­гласно результатам исследований, проведенных в различных реги-

5.2. Остеопороз

онах мира, потеря массы костной ткани в течение каждого десяти­летия жизни в постменопаузе у жителей стран Северной Америки и Южной Европы достигает 8-10 %, в странах Северной Европы — 10—15 %. У жительниц Дании эта потеря составляет 1,5—2,0 % в год после наступления менопаузы. Физиологическая возрастная атро­фия скелета с отрицательным балансом костной ткани начинается в возрасте около 40 лет, сопровождается отчетливой тенденцией к преобладанию процессов резорбции над новообразованием костной ткани и находится в тесной связи с гормональным гомеостазом и обменом кальция и фосфора.

Период углубленного изучения происходящих в костном скелете метаболических процессов насчитывает около 50 лет. Современная концепция основывается на представлении о непрерывном восста­новлении элементов костной ткани в течение жизни человека, роли костного скелета в качестве депо минеральных веществ в организ­ме и участии костной ткани в регуляции минерального гомеостаза. Процесс восстановления костной ткани тесно связан с участием дифференцированных типов клеточных элементов — остеокластов, остеобластов и их предшественников. Продолжительность процесса обновления костной ткани, который начинается с момента актива­ции функции остеокластов и заканчивается контролируемым осте­областами процессом новообразования костной ткани, составляет около 100 дней. За каждый календарный год происходит обновление примерно 8 % общей массы костного скелета. В течение жизни био­механические свойства и плотность костной ткани меняются [8,13].

Наряду с констатацией факта, что генерализованный остеопороз относится к числу наиболее распространенных возрастных метабо­лических нарушений костного скелета, приведенные выше данные дают представление об его генезе. Развитие остеопороза может быть как проявлением первичных изменений минерального гомеостаза, так и носить вторичный характер, сопутствуя таким патологическим состояниям, как акромегалия, гипертиреоз и гиперпаратиреоз, син­дром Кушинга, гипогонадизм, а также длительному применению препаратов кортикостероидных гормонов.

К настоящему времени идентифицированы различные факто­ры, которые участвуют в регуляции метаболических процессов в костной ткани, однако специфическая роль каждого из этих фак­торов во многом остается недостаточно ясной. Одним из началь­ных этапов цикла новообразования костной ткани является акти-

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

вация ее рассасывания под влиянием локальных или системных регуляторов клеток остеобластического клона. По-видимому, в этот процесс вовлекаются находящиеся в состоянии покоя остеобла­сты и их предшественники. Выявлена также способность клеток остеобластического клона реагировать на паратиреоидный гормон и ПГЕ₂ усилением активности ферментов (в том числе коллагеназы, активаторов илазминогена и др.) и высвобождением стимуляторов остеокластов. В фазе резорбции костная ткань растворяется осте­окластами (рис. 5.3), в результате чего в губчатом веществе кости образуются лакуны, а в кортикальном слое — каналы. Затем в ткани появляются моноциты и макрофаги, которые обеспечивают раз­граничение слоев рассасывания и новообразования костной ткани и способствуют цементированию образующейся пограничной зоны.

Рис. 5.3. Схема новообразования костной ткани

В последующем предшественники остеобластов мигрируют на поверхность костной ткани, после чего начинается фаза новообра­зования. На протяжении этого процесса происходит синтез коллаге­на, который служит основой вновь образованного матрикса костной ткани, или остеоида. Дальнейшее созревание последней происходит за счет ее минерализации и образования кристаллов гидроксиапа-тита. Эластичность и растяжимость костной ткани в последующем определяется ориентацией коллагеновых фибрилл и пластинок в губчатом слое кости. С возрастом происходит потеря части губча­того слоя, что нарушает структуру кости и способствует переломам.

5.2. Остеопороз

Имеются данные, что регулятор обмена кальция — кальцито-нин — способен оказывать прямое угнетающее влияние на остео­класты. Это было показано в условиях эксперимента и подтвержде­но многочисленными клиническими наблюдениями. Установлено также, что витамины D₂ и D₃, которые в организме млекопитающих образуются из биологически неактивного витамина D, по структуре близки к стероидным гормонам. Влияние на костную ткань витами­на D₃, образующегося в почках, проявляется в усилении всасывания кальция в кишечнике и повышении минерализации костной ткани. С другой стороны, при дефиците эстрогенов возникает отрицатель­ный баланс кальция в костной ткани. В период перименопаузы от­рицательный баланс кальция в организме женщины возрастает в еще большей степени. Наблюдаемое в климактерическом периоде усиление резорбции костной ткани сопровождается увеличением всасывания кальция в клубочковом аппарате почек, что приводит к повышению его содержания в сыворотке крови и по механизму обратной связи тормозит активность паращитовидной железы. По­следняя, в свою очередь, вследствие снижения уровня сывороточ­ного кальция стимулирует через [3-адренергическую систему обра­зование простагландинов и кортизола.

Таким образом, возрастная потеря костной ткани в климак­терическом периоде обусловлена гормональными изменениями, свойственными этому периоду, и выражена в большей степени в губчатой ткани костного скелета (на долю которой приходится 20 % общей массы последнего), чем относительная потеря кортикального слоя (доля его в костном скелете — 80%). Однако у здоровых лю­дей потеря губчатого вещества ограничена, тогда как потеря корти­кального слоя продолжается до конца жизни. Как уже указывалось, рассматриваемый процесс связан с изменениями кальциевого об­мена, результатом которых является переход минеральных веществ и коллагена из костного скелета в кровь и мочу. В соответствии с этим в перименопаузе умеренно повышается концентрация каль­ция, фосфора и щелочной фосфатазы в сыворотке крови и экскре­ция кальция и оксипролина с мочой [13, 16, 17].

Общепринятое представление о механизме развития остеопоро-за основано на идее о защитном эффекте эстрогенов по отношению к костной ткани. Возрастное снижение уровня эстрогенов в организме женщины делает костную ткань более чувствительной к рассасыва­ющему эффекту паратгормона и/или витамина D₃ (1,25-дигидрокси-

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

производного холекальциферола). Было высказано предположение, что защитный эффект эстрогенов реализуется через кальцитонин, выделение которого стимулируется эстрогенами. В связи с этим в постменопаузе возрастает потребность в кальции. Для поддержания баланса кальция необходимо восполнение суточной потребности, которая составляет от 500 до 1500 мг (рис. 5.4). При снижении плот­ности костной ткани на 10 % риск переломов позвоночного стол­ба и проксимальной части бедренной кости возрастает в 2—3 раза. Снижение плотности губчатого вещества позвонков в первые годы постменопаузы находится в прямой связи с первоначальным объ­емом костной ткани: чем выше плотность последней, тем больше величина абсолютной потери. Особенно велика потеря костной ткани в ранней постменопаузе, когда масса губчатого вещества по­звоночных отростков снижается в год на 5 %, а коркового слоя — на 1,5%. Что касается роли паратгормона, то, согласно общепринятой точке зрения, в развитии возрастного остеопороза ему принадлежит роль медиатора.

Рис. 5.4. Схема изменений массы костной ткани у женщин в зависимости от возраста и потребления кальция

Таким образом, в соответствии с современными представле­ниями, в формировании остеопороза основная роль принадлежит нарушениям в системе кальций—гормоны, регулирующей обмен кальция в органах-мишенях.

В литературе можно встретить оригинальную точку зрения об аналогии между системным остеопорозом и гипертонической болез­нью; она основана на том, что для обеих патологий характерны асим-

5.2. Остеопороз

птомное преморбидное состояние и более легкое предотвращение заболевания, нежели эффективное лечение конечных ее стадий.

Концепция о защитном эффекте эстрогенов по отношению к костной ткани подтверждается многочисленными наблюдениями о значительно большей возрастной потере массы костной ткани у женщин по сравнению с мужчинами.

Анализ данных литературы свидетельствует, что преждевремен­ное угасание функции яичников или удаление их в перименопаузе способствуют раннему развитию остеопороза. Показано, в част­ности, что женщины с удаленными маткой и яичниками в периме­нопаузе в течение первых 3-х лет после подобного вмешательства имеют более низкую массу костной ткани по сравнению с подвер­гавшимися только гистерэктомии. Имеются наблюдения, что риск заболевания заметно ниже у женщин, страдающих ожирением; это частично связывают с образованием эстрогенов из андрогенных предшественников в жировой и мышечной ткани.

В соответствии с патофизиологическими механизмами развития остеопороза выделяют два его патогенетических варианта. Один из них — постменопаузалъный остеопороз — обусловлен эстрогенным дефицитом и проявляется множественными переломами, возни­кающими на 7-м десятилетии жизни на фоне преимущественной потери губчатого вещества кости. Другая форма — сенильный остео­пороз — возникает в более позднем старческом возрасте и проявля­ется переломами шейки бедра (рис. 5.5). Перечисленные изменения в минеральном гомеостазе и дефицит костной ткани сопровожда­ются снижением функции паращитовидной железы, эндокринной функции почек и другими проявлениями возрастной инволюции.

Клиника. Как уже отмечалось, одной из ведущих причин про­грессивного снижения плотности костной ткани в связи с возрастом является эстрогенный дефицит. Потеря минеральных веществ на 1—2 % в течение каждого года в возрасте старше 50 лет обусловливает к 75 годам снижение массы костной ткани на 20—30 %.

Риск остеопороза существенно повышен в популяции женщин белой расы, особенно подвергшихся операции удаления яичников, страдающих нервной анорексией, атлетической аменореей, синдро­мом Тернера, синдромом истощения яичников, а также при отяго­щенной семейным остеопорозом наследственности, низкой массе тела, гиподинамии, алкоголизме, курении, хрупком телосложении, гипертиреозе и гиперпаратиреозе, гиперкортицизме.

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

Рис. 5.5. Возрастная ди­намика част