Частота совпадений гистологического диагноза внутреннего эндометриоза матки с данными других методов исследования 1 страница

 

 

Результат исследования	УЗИ (я = 50)	ГСГ (и = 34)	РТГСГ (и= 58)
абс.	%	абс.	%	абс.	%
Совпадение диагноза				64,8		74,1
Гипердиагностика				17,6		8,7
Внутренний эндометриоз не выявлен				17,6		17,2
Всего

Примечание: РТ ГСГ — рентгенотелевизионная гистеросальпингография.

Следует отметить, что в этом исследовании законтурные тени в качестве рентгенологического признака внутреннего эндометриоза матки были обнаружены только в 27 % наблюдений.

Среди различных методов диагностики ГЭ внимание исследова­телей привлекает поиск потенциальных маркеров заболевания. Для диагностики эндометриоза наиболее широко используется опреде­ление онкомаркера СА-125 в крови. СА-125 является гликопроте-ином с высокой молекулярной массой, который вырабатывается в мембранах клеточных элементов тканей — производных эмбрио­нального целомического эпителия, включая эндометрий, эндоцер-викс, маточные трубы, брюшину, плевру и перикард. У больных с

распространенными формами эндометриоза концентрация

СА-125

повышена преимущественно в первые дни менструального цикла. Однако высокий уровень этого онкомаркера специфичен не только для эндометриоза и встречается также у больных с различными фор­мами эпителиального рака и при ряде других заболеваний. Уровень содержания другого онкогена — СА-19-9 — повышен у значитель­ного большинства больных эндометриозом яичников. Определение данной группы онкомаркеров весьма информативно для оценки эффективности лечения и выявления рецидивов заболевания.

Наряду с определением уровня содержания онкогенов в пери­ферической крови, перспективным для проведения дифференци­ального диагноза оказалось определение уровня содержания ИЛ-6 в плазме периферической крови и ФНО-а в перитонеальной жид­кости. Данные проспективного исследования 56 пациенток с эндо­метриозом (8 с идиопатическим бесплодием и 27 женщин группы контроля), подвергшихся лапароскопическому вмешательству в це­лях хирургической стерилизации, показали, что оба этих маркера информативны для выявления эндометриоза. Высокая степень чув­ствительности и специфичности (р < 0,001) была отмечена при по­роге содержания для ФНО-а в перитонеальной жидкости > 15 пг/мл (100 % чувствительность и 89 % специфичность) и для ИЛ-6 > 2 пг/мл (чувствительность 90%, специфичность 67%). По мнению иссле­дователей, возможность использования этих маркеров в качестве неинвазивного метода диагностики эндометриоза нуждается в даль­нейшем подтверждении на большем числе наблюдений. У подрост­ков, страдающих ГЭ, определение этих маркеров в периферической крови и перитонеальной жидкости неинформативно.

Асимптомное течение эндометриоза, как указывалось, обна­руживается в виде случайных находок при обследовании женщин по поводу болевого синдрома или бесплодия, но вместе с тем вы­является довольно часто и у не предъявляющих жалоб женщин, в частности при хирургической стерилизации. Высказывается даже соображение, что так называемые малые формы наружного ГЭ пред­ставляют собой периодически возникающие у женщин состояния, которые не следует рассматривать в качестве болезни, поскольку они могут спонтанно подвергаться обратному развитию..

У части женщин эндометриоз брюшины (а возможно, и других локализаций!) имеет асимптомное течение и выявляется случайно, например в процессе лапароскопического вмешательства с целью хирургической стерилизации, по данным литературы — от 2 до 43 %

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

наблюдений [109]. В связи с этим в общем контексте изучения ГЭ в целом и возможности спонтанной эволюции заболевания в частно­сти особый интерес вызывают результаты отдаленных наблюдений за подобными случайными находками. В отличие от наблюдений у бабуинов, у которых при повторной лапароскопии после 2-летнего интервала времени было выявлено значительное количество новых очагов эндометриоза (до 69 %), данные, полученные при повторной лапароскопии у получавших плацебо в течение 6 мес. женщин, сви­детельствовали об обратном развитии выявленных ранее очагов ГЭ в 42 % наблюдений, тогда как признаки прогрессирования эндоме­триоза были обнаружены только у 10% пациенток [141].

Эволюция случаев асимптомного ГЭ, выявленных у женщин в процессе хирургической стерилизации в двух норвежских госпи­талях после легального искусственного прерывания беременности в I триместре (1986—1989 гг.), была прослежена позднее в рамках проспективного исследования [176]. При осуществленном в 2001 г. анкетировании ответы были получены у 159 респонденток, или в 84,6 % наблюдений (от исходного числа включенных в исследование женщин), и были систематизированы в зависимости от наличия (и = 32) или отсутствия эндометриоза (и = 127) на исходном этапе наблюдения. Результаты опроса не выявили различий между груп­пами по частоте выявления дисменореи, предменструальной боли, диспареунии, обращений к врачу и/или госпитализации в связи с наличием болевого синдрома и частоте гистерэктомии. При интер­претации результатов данного наблюдения следует принимать во внимание влияние возрастной инволюции на организм женщины. Как известно, средний возраст выявления ГЭ по появлению болево­го синдрома находится в пределах 30 лет, а к моменту опроса каждая 3-я респондентка (35 %) с верифицированным ранее ГЭ уже всту­пила в постменопаузальный возраст и не получала ЗГТ, тогда как остальные (65 %) находились в пременопаузальном возрасте и/или использовали ЗГТ. В группе сравнения соответствующие характери­стики составили 29 и 71 %.

Малые формы эндометриоза. К их числу относят эндометрио-идные гетеротопии размером до 1 см. При близком расположении множественных мелких гетеротопии во время лапароскопического обследования нередко возникают сложности в подсчете их коли­чества. В подобных ситуациях производится определение среднего диаметра гетеротопии, который при малых формах не должен пре-

4.5. Генитальный эндометриоз

вышать 3 см. Данная форма заболевания занимает особое место в патологии репродуктивной системы, так как она не сопровожда­ется выраженными клиническими проявлениями и, как правило, обнаруживается при лапароскопическом обследовании женщин по поводу бесплодия при наличии овуляторного менструального цикла и проходимых маточных трубах. Истинная частота заболевания не установлена, и частота его выявления при лапароскопии зависит от критериев включения пациенток в исследуемую когорту, составляя, по данным разных исследователей, от 19 до 55 %.

Макроскопически в процессе лапароскопии обнаруживаются эндометриоидные гетеротопии, располагающиеся в поверхностных слоях ткани, чаще без выраженного спаечного процесса и, как ука­зывалось, в отсутствие нарушений проходимости маточных труб. При гистологическом исследовании биоптатов подтвердить диаг­ноз удается далеко не во всех случаях, что связано с техническими затруднениями в получении материала. Вместе с тем процент ги­стологически подтвержденных диагнозов возрастает по мере нако­пления опыта в технике лапароскопических исследований. К числу характерных гистологических признаков малых форм эндометри-оза относится обнаружение эпителиальных клеток эндометрия и стромальных элементов. При отрицательных результатах гистоло­гического исследования обычно выявляется только воспалитель­ная реакция ткани, содержащей макрофаги, нагруженные желчным пигментом.

По архивным данным специализированного отделения про­филактики и лечения бесплодия, частота выявления эндометриоза органов малого таза при диагностической лапароскопии составила 37,6%, причем малые формы эндометриоза были выявлены у каж­дой 3-й из них.

Углубленное изучение данной формы заболевания позволило выявить ряд отклонений в функциональном состоянии репродук­тивной системы [34]. При обследовании 100 женщин, страдавших бесплодием и малыми формами эндометриоза, было показано, что данная форма заболевания протекает далеко не бессимптомно. Так, высока частота альгоменореи (72%), нарушений менструаль­ного цикла по типу меноррагии (43 %), клинических проявлений гиперандрогении (40%). Среди описанных автором клинических признаков обращают на себя внимание указания на альгоменорею с менархе, преобладание первичного бесплодия над вторичным у

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

самих пациенток и их близких родственниц. Болевому синдрому во время менструаций сопутствуют вегетососудистые нарушения в виде адинамии, раздражительности, диспептических явлений, иногда — кратковременной потери сознания в период наибольшей интенсивности болевых ощущений, головная боль, судорожные по­дергивания конечностей.

Эндометриоз шейки матки. Частота выявления данной локали­зации ГЭ в течение последних десятилетий колеблется в довольно широких пределах соответственно эволюции стратегических подхо­дов по отношению к патологии шейки матки и совершенствованию методов диагностики и лечения.

Макроскопические очаги эндометриоза влагалищной части шейки матки чаще всего имеют вид полосок, глазков, тутовой ягоды, наботовой кисты; они бывают также многоугольной или округлой формы, точечного типа. При осмотре невооруженным глазом эндо-метриоидные гетеротопии имеют бледно-розовый или красноватый цвет. Наиболее часто они выявляются в конце лютеиновой фазы цикла, когда меняется их объем и окраска: на поверхности шейки матки рельефно выступают сине-багровые образования. Величина их варьирует от микроскопической до размера вишни, иногда они бывают и крупнее, но редко поражают всю (или почти всю) вла­галищную часть шейки матки. Отличительной чертой первичного эндометриоза шейки матки является поверхностное расположение его не только на влагалищной части шейки, но и в дистальной части слизистой оболочки цервикального канала. Этот признак в сочета­нии с пред- и постменструальными кровянистыми выделениями позволяет ставить клинический диагноз с достаточной достовернос­тью. Окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании ткани шейки матки, полученной путем эксцизии и выскабливания слизистой оболочки цервикального канала.

Эндометриоз шейки матки нередко развивается после приме­нения различных технологических воздействий с лечебной целью и иных оперативных вмешательств. Возникновение его может быть связано также и с фазой менструального цикла, и с травмой родовых путей во время родов. Развитие заболевания происходит при этом, как правило, в течение первых 6 месяцев после провоцирующего события. Одна из вероятных причин развития эндометриоза шейки матки после консервативных вмешательств заключается в том, что эндометрий, отторгающийся при следующей менструации, может

4.5. Генитальный эндометрием

имплантироваться в зоне грануляционной ткани, образующейся на раневой поверхности влагалищной части шейки матки после от­торжения струпа.

В соответствии с данными макро- и кольпоскопического ис­следования, поражение влагалищной части шейки матки эндоме-триозом может иметь следующие варианты:

1. Эндометриоидные очаги разной формы (точечного типа, в виде глазков, полосок округлой или многоугольной формы) и величины (от булавочной головки до почти полного пора­жения влагалищной части шейки матки). Подобная картина наблюдается после диатермокоагуляции шейки матки.

2. Эндометриоз имеет вид псевдоэрозии шейки матки с закры­тыми железами, наполненными геморрагическим содержи­мым, что наблюдается одинаково часто после воздействий на шейку матки различными технологическими средствами.

3. Эндометриоз приобретает вид хронического цервицита, что чаще наблюдается после травмы шейки матки во время ис­кусственного прерывания беременности и родов.

4. Эндометриоидные участки имеют округлую форму и соот­ветствуют месту наложения пулевых щипцов, что встречается редко.

5. Наблюдается также комбинированное поражение эндоме-триозом влагалищной части и канала шейки матки.

Особенности кольпоскопических картин эндометриоза шейки матки сводятся к изменению цвета и объема участков эндометрио-идной ткани в зависимости от фаз менструального цикла; наиболее выраженные изменения наблюдаются, как мы уже говорили, в лю-теиновую фазу. В момент предменструальных кровянистых выделе­ний очаги поражения превращаются из бледно-розовых и плоских в сине-багровые образования.

Таким образом, макро- и кольпоскопические картины эндоме­триоза шейки матки в сочетании с приведенными выше симптома­ми заболевания могут служить критериями для постановки клини­ческого диагноза. Решающее значение в установлении правильного диагноза имеют данные прицельной биопсии ткани шейки матки.

Эндометриозу шейки матки свойственны морфологические осо­бенности, присущие вообще данной патологии: в цитогенной ткани типа эндометриальной стромы встречаются в большем или мень­шем количестве железы, иногда единичные, выстланные маточным

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

Рис. 4.17. Эндометриоз влагалищной части шейки матки (гиперпла­стический и пролиферативный типы); покровный эпителий тонкий, с паракератозом,х 150

эпителием (рис. 4.17); в строме нередко обнаруживаются клеточные элементы воспалительного инфильтрата (преимущественно, лим­фоциты), кровоизлияния, тонкостенные кровеносные сосуды. На влагалищной части шейки матки эндометриоидные образования располагаются в подэпителиальной соединительной ткани. Пло­ский многослойный эпителий либо сохранен (см. рис. 4.17), либо сохранен лишь частично, либо отсутствует (рис. 4.18). Местами по­кровный эпителий может оказаться отслоенным или расслоенным вследствие кровоизлияния (рис. 4.19).

Эндометриоз влагалища. Эндометриоз влагалища наблюдается реже по сравнению с основными локализациями этой патологии. Частота гистологически подтвержденного первичного эндометриоза близка к частоте эндометриоза маточных труб. По нашим данным, первичный эндометриоз влагалища иногда может сочетаться как с пороком его развития (добавочное частично аплазированное влага­лище), так и с эндометриозом шейки матки.

Эндометриоз влагалища, как правило, имеет вид мелких узелков, обычно плотной консистенции, располагающихся под слизистой оболочкой органа, чаще — в заднем своде и верхней трети задней стенки влагалища. При первичном эндометриоидном поражении нередко отмечается рост эндометриоидной ткани в глубину. Боль­ная в этом случае жалуется на боль во влагалище, которая может

4.5. Генитальный эндометриоз

Рис. 4.18. Эндометриоз шей­ки матки; плоский многослой­ный эпителий шейки матки над очагом эндометриоза отсут­ствует. Железистый эпителий гетеротопического эндоме­трия с неполноценной секре­торной реакцией, х 120

Рис. 4.19. Эндометриоидная ткань шейки матки, располо­женная непосредственно под плоским многослойным эпите­лием, частично расслоенная, с очаговыми инфильтратами из лимфоцитов, с примесью плазматических клеток, лейко­цитов и макрофагов; послед­ние определяются и в просве­те желез (внизу в середине), х150

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

иррадиировать в прямую кишку. Как и эндометриоз шейки матки, эндометриоз влагалища иногда имеет вид синюшных глазков, из которых в период менструации может вытекать в виде струйки кровь темного цвета.

Морфологически эндометриоз влагалища характеризуется теми же особенностями, которые свойственны любой другой его лока­лизации. В эндометриоидных гетеротопиях количество цитогенной стромы, располагающейся в соединительной ткани, бывает разным; на отдельных участках обнаруживается лимфоидная инфильтрация, местами значительная, особенно у больных, подвергавшихся гормо­нальному лечению. Наиболее богата цитогенной стромой полипоз-ная форма эндометриоза. Железистый эпителий при любой форме эндометриоза эндометриальный, иногда измененный под влиянием прогестинов.

В дифференциально-диагностическом отношении следует учи­тывать аденоз влагалища. Последний выявляется в основном после наступления менархе у девушек и молодых женщин до 25 лет, тогда как эндометриоз влагалища чаще встречается в возрасте 31—40 лет. Аденоз поражает преимущественно верхние ²/₃ влагалища, распола­гается поверхностно, иногда имеет сходство с мелкими наботовыми кистами, а эндометриоз — верхнюю треть задней стенки влагалища. При обычном клиническом обследовании аденоз не распознается в 80 % наблюдений, в связи с чем кольпоскопия оказывается необхо­димым методом исследования.

Внутренний эндометриоз тела матки. Клинические проявле­ния заболевания внутренним эндометриозом тела матки находятся в прямой зависимости от степени распространения патологического процесса. Выше была приведена клиническая классификация вну­треннего эндометриоза матки. Приводимые в этом разделе данные связаны с некоторыми особенностями гистологического диагноза при этой форме заболевания. Так, при внутреннем эндометриозе матки I степени распространения прорастание слизистой оболочки имеет место на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа, II степени — примерно до середины толщи стенки матки, при III степени распространения эндометриоза в патологи­ческий процесс вовлечена вся толща стенки матки.

У больных эндометриозом тела матки I степени и у части боль­ных эндометриозом II степени матка обычно не увеличена или уве­личена незначительно до размера ее при 5—6-недельной беременно-

4.5. Генитальный эндометриоз

сти. У большинства больных внутренним эндометриозом II степени и у всех женщин с заболеванием III степени распространения на­блюдаются увеличение размера матки и утолщение ее стенок — это диффузная форма внутреннего эндометриоза матки. Исключение представляют случаи выявления диффузной формы внутреннего эн­дометриоза матки у женщин постменопаузального возраста: в этом периоде матка чаще всего увеличена в незначительной степени. Среди различных наименований рассматриваемой патологии тер­мины «внутренний эндометриоз» и «аденомиоз» являются наиболее удачными. Вместе с тем следует учитывать, что в отечественной ли­тературе термином «аденомиоз» чаще пользуются для обозначения только узловатой формы внутреннего эндометриоза тела матки.

Таким образом, для макроскопической характеристики адено-миоза характерны увеличение матки, неравномерное при очаговом распространении внутреннего эндометриоза, утолщение стенок мат­ки за счет гиперплазии мышечной ткани и ячеистое строение матки на разрезе. Иногда при аденомиозе обнаруживаются кисты, запол­ненные геморрагическим содержимым. Заболевание обычно встре­чается в репродуктивном периоде, выявляется чаще после 30 лет и в позднем репродуктивном возрасте, реже в периоде постменопаузы и очень редко у подростков, главным образом при наличии пороков развития гениталий. В этиологии заболевания определенную роль играют осложненные аборты и роды, частые внутриматочные ма­нипуляции. Не исключена также и роль воспалительного фактора, особенно при пороках развития гениталий [30, 125].

При I степени распространения внутреннего эндометриоза матки менструальный цикл чаще бывает двухфазным. Нередко наблюдают­ся предменструальные кровянистые выделения в течение 3-4 дней, менструации нередко обильные. При II—III степени распростране­ния заболевания отмечаются пред- и постменструальные кровяни­стые выделения темного, иногда дегтеобразного, вида и мажущего характера. Матка увеличена в размере, резко болезненная и размяг­ченная. У всех больных развивается, как правило, постгеморрагиче­ская гипохромная анемия с пойкило- и анизоцитозом. Выраженность болевого синдрома находится в прямой зависимости от степени рас­пространения патологического процесса. С развитием последнего, особенно при вовлечении всей стенки матки вплоть до серозного покрова (диффузный аденомиоз), отмечается значительное усиление болевых ощущений и возникает прогрессирующая альгоменорея.

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

Рис. 4.20. Аденомиоз тела матки. Гиперпластический тип, х 25

Вместе с тем у подавляющего большинства молодых женщин наличие внутреннего эндометриоза матки не отражается на гисто-физиологических изменениях функционального слоя эндометрия. Слизистая оболочка тела матки при ненарушенном ритме менстру­аций претерпевает циклические изменения соответственно фазам менструального цикла. Секреторная активность в гетеротопическом эндометрии (очаги эндометриоза в миометрии) наблюдается ис­ключительно редко. Гетеротопический эндометрий чувствителен к эстрогенным влияниям, о чем свидетельствуют пролиферативный и гиперпластический типы его строения, в том числе и у женщин в постменопаузе (рис. 4.20, 4.21). Значительно реже он бывает функ-

Рис. 4.21. Участок тела матки (функционально активный тип эндометриоза), х 65

4.5. Генитальный эндометриоз

ционально неактивным. Необходимо отметить, что при продол­жительности постменопаузы даже до 15—20 лет, т.е. при глубоком эстрогенном дефиците, полной регрессии внутреннего эндометри-оза матки не происходит. Аналогичные структурные и гистохими­ческие изменения были отмечены нами и у женщин, получавших в течение длительного периода времени массивное лечение препара­тами гестагенов [73].

У больных внутренним эндометриозом матки в пери- и пост-менопаузальном периодах нередко обнаруживаются структурные изменения яичников. Кроме эстрогенпродуцирующих опухолей, стромальной гиперплазии, очагового текаматоза, в яичниках могут быть обнаружены фолликулярные кисты с гиперплазированной, а иногда и лютеинизированной theca interna.

Онкологические аспекты внутреннего эндометриоза матки при­влекают внимание многих исследователей. Злокачественное пере­рождение эпителиального его компонента наблюдается чаще, чем стромального. Вместе с тем за период в 25 лет в НЦ АГиП РАМН малигнизация железистого эпителия была отмечена лишь у 7 боль­ных внутренним эндометриозом матки [37]. В этих случаях в очагах внутреннего эндометриоза, наряду с функционально неактивным и активным эпителием (рис. 4.22), в том числе по типу очагового аде-номатоза или атипической гиперплазии, обнаружены морфологиче­ские признаки малигнизации в виде высокодифференцированной аденокарциномы у 5 больных и аденоакантомы — у 2.

Рис. 4.22. Один из участков внутрен­него эндометрио­за со структурной перестройкой по типу атипической гиперплазии, х400

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

При проведении дифференциального диагноза следует при­нимать во внимание возможность сосуществования внутреннего эндометриоза тела матки и аденокарциномы эндометрия с инфиль­трирующим прорастанием ткани последней в миометрий. Наличие ткани раковой опухоли в миометрий может (хотя и редко) ошибочно расцениваться как аденокарцинома, развивающаяся на фоне вну­треннего эндометриоза матки. Можно встретить и иное мнение от­носительно частоты малигнизации аденомиоза о том, что истинная частота его озлокачествления значительно превосходит регистри­руемую. Между тем правильная дифференциальная диагностика — при сочетании аденокарциномы (характеризующейся инвазивным ростом в миометрий) с внугренним эндометриозом тела матки или при озлокачествлении внутреннего эндометриоза — имеет важное значение для прогноза заболевания. Последний более благоприятен при озлокачествлении внутреннего эндометриоза матки, нежели при аденокарциноме с инфильтрирующим ростом в миометрий.

Определенного внимания заслуживает также приведенное в ли­тературе сообщение о том, что среди больных раком эндометрия (и = 121), госпитализированных в онкогинекологическое отделе­ние одной из клиник за 12-летний период времени, заболевание ГЭ было обнаружено в каждом 10-м (9,9%) наблюдении и несколько чаще —ЛМ (15,7%).

Эндометриоз и эндометриоидные кисты яичников. Среди всех локализаций наружного эндометриоза поражение яичников (одно-или двустороннее) занимает 1-е место и зачастую сочетается с эн­дометриозом других органов и тканей. Реже эндометриоз яичников наблюдается в сочетании с эндометриозом маточных труб, а эндо­метриоз и эндометриоидные кисты яичников — с внутренним эндо­метриозом тела матки. Одностороннее поражение эндометриозом и эндометриоидными кистами наблюдается чаще, чем двустороннее.

Эндометриоидные кисты яичников при длительном существо­вании приобретают весьма характерный вид. Размеры их в основ­ном варьируют от 0,6 до 10 см. Такие образования имеют толстую капсулу (от 0,2 до 1,5 см), нередко с многочисленными преимуще­ственно плотными спайками на наружной поверхности и геморра­гическим содержимым шоколадного вида («шоколадные кисты»). Клиническая картина эндометриоза яичников очень разнообразна. Ведущей жалобой является болевой синдром различной интенсив­ности: постоянная ноющая боль, периодически усиливающаяся, с

4.5. Генитальный эндометрием

иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающая максимума накануне или во время менструации. Особенно резкая боль наблю­дается при микроперфорации стенки кисты с излитием ее содер­жимого в брюшную полость. При интенсивном болевом синдроме больных нередко госпитализируют с другими диагнозами — острый аппендицит, внематочная беременность, острый пельвеоперитонит, перекрут ножки опухоли яичника. Как показывают наблюдения, синдром острого живота развивается у каждой 4-й из данного кон­тингента больных. Больных беспокоит прогрессирующая альго-менорея, зачастую сопровождающаяся рвотой, головокружением, похолоданием конечностей и общей слабостью со снижением рабо­тоспособности. У больных с эндометриоидными кистами яичников, как правило, обнаруживается в полости малого таза выраженный спаечный процесс, что приводит к нарушениям функции кишеч­ника и мочевого пузыря (запор, дизурические явления). Нередко больные отмечают появление скудных пред- и постменструальных кровяных выделений из половых путей.

При наличии эндометриоидных кист яичников у женщин могут наблюдаться субфебрильная температура тела, ознобы, повышенная СОЭ, лейкоцитоз. На стадии малых и начальных форм эндометри-оза какие-либо клинические проявления могут отсутствовать или же единственным симптомом оказывается боль с сопутствующим у части больных бесплодием. У больных с сохраненным двухфазным циклом бесплодие может быть и единственным симптомом забо­левания.

Морфологически крупные очаговые эццометриоидные гетеро-топии (не кисты) локализуются на поверхности и/или в корковом слое яичника. Эти образования имеют те же признаки, что и эн-дометриоз других органов и тканей: среди цитогенной ткани рас­полагаются железы маточного типа, выстланные цилиндрическим эпителием; в строме, окружающей железы, иногда встречаются кровоизлияния и слабо выраженная рассеянная инфильтрация. В различные фазы менструального цикла в эндометриоидной тка­ни, иногда принимающей типичный вид слизистой оболочки матки (рис. 4,23), наблюдаются морфологические изменения, сходные с изменениями в эндометрии. При поражении яичников в эндоме­триоидной ткани могут встречаться микроскопические и мелкие (диаметром до 0,5-1,0 см) кисты, заполненные обычно кровяным содержимым. Выстилающий их эпителий — типичный эндометри-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

Рис. 4.23. Эндометриоз яичника с единичными мелкими кистами

(по [37])

Рис. 4.24. Эндометриоидная киста яичника, выстланная однорядным цилиндрическим эпителием. В подэпителиальном слое, богатом клет­ками стромы, расширенные и мелкие кровоизлияния, лейкоцитарный и круглоклеточный инфильтрат, х 200

альный. Эндометриоидные кисты выстланы цилиндрическим и/или чаще кубическим эпителием (рис. 4.24). Более детальное описание особенностей гисто- и морфогенеза эндометриоза яичников пред­ставлено в предыдущем издании руководства [73].

Ретроцервикальный эндометриоз. Это заболевание обнаружи­вается у женщин в возрасте от 30 до 40 лет. Эндометриоидные ге-

4.5. Генитальный эндометриоз

теротопии локализуются на задней поверхности шеечного канала и истмической части шейки матки, на уровне прикрепления крест-цово-маточных связок. Размеры поражения колеблются от 0,6 до 5-6 см и более. Макроскопически различают мелкоузелковую и ин-фильтративную формы эндометриоза указанной локализации. Вви­ду обилия соединительной ткани ретроцервикальный эндометриоз обычно характеризуется плотной консистенцией. Отличительной особенностью эндометриоза рассматриваемой локализации являет­ся инфильтративный рост, обычно в направлении прямой кишки, заднего свода влагалища и влагалищно-прямокишечной перегород­ки. Инфильтративный рост эндометриоидной ткани в толщу стенки шейки матки наблюдается редко.