Нарушения семейной экологии

Этот коррелят поведенческих расстройств наиболее экстенсивно исследуется в зарубежной психологии. Ключевые моменты следующие.

Расширяя круг нарушений семейной экологии как обсуждаемых причин РП, следует назвать три фактора:

• родительская депрессия;

• алкоголизация родителей;

• асоциальное поведение родителей (криминализация).

Эти корреляты имеют высокий уровень у детей с РП. Но первые два рассматриваются скорее как неспецифические, или факторы риска, для приспособляемости ребенка. Специфическим называют фактор криминализации в поведении родителей. В узком смысле это обозначение для фактов пребывания в тюрьме и стойкого асоциального поведения (с совершением общественно опасных действий). Исследования показывают, что такие родители используют очень бедные «социализированные практики» во взаимодействии с детьми. Асоциальные поступки детей при этом можно понимать и как действия по образцу, и как следствие нарушений социализации, и как следствие нарушений эмоционального общения с родителями.

Обычно вслед за этим принято рассматривать фактор наследственности. Относительно него приведем только один пример. Джери и Стьюарт в 1985 г. [цит. по Frick, 1999] обнаружили, что диагноз РП высоко коррелировал с агрессивным асоциальным поведением биологических родителей детей, усыновленных в другие семьи (30% отцов и столько же матерей имели соответствующий диагноз). В то же время ни один из приемных родителей таких свойств не имел. Анализ психогенетических данных по этой проблеме представлял бы самостоятельный интерес. Однако он явно уводил бы в сторону от целей нашего исследования. И далее мы в работе не касаемся этой проблематики, для углубления в которую использованных нами методов явно недостаточно.

В отечественных исследованиях в качестве фактора нарушений семейной экологии остро стоит проблема связи алкоголизации подростков с алкогольными обычаями микросреды, в которой они вращаются. Установлено, что лица, хотя бы один из родителей которых

35

был болен алкоголизмом, в 4 раза чаще и в более раннем возрасте заболевают алкоголизмом [цит. по: Булотайте, 1987]. У 100 таких подростков, отцы которых лечились от алкоголизма, при применении патохарактерологического диагностического опросника (ПДО) А. Е. Личко было обнаружено неопределенное и даже отрицательное отношение к алкоголизации. Склонность к алкоголизму выявлена только у 11% этих подростков. То есть дети из семей с алкоголизацией не обязательно имитируют поведение своих родителей. В этом и ряде других исследований выявлены типы акцентуаций характера, наиболее часто встречающихся среди подростков, злоупотребляющих алкоголем (типы: неустойчивый, гипертимный, лабильный, эпилептоидный, истероидный).

Нарушения стабильности супружеских отношений — другая сфера жизни семьи, которая влияет на возникновение синдрома РП. На основе метаанализа 92 исследований, включавших изучение 13 000 детей, Амато и Кейт в 1991 г. [цит. по: Frick, 1999] показали, что разобщенность и развод родителей постоянно сопутствовали возникновению поведенческих проблем у детей [цит. по: Frick, 1999]. К сожалению, отечественные исследования не могут дать такой статистики для обсуждения этой проблемы.

Как в зарубежных, так и в отечественных исследованиях обнаружено, что сниженный уровень вовлеченности родителей в деятельность детей (школьную, знакомство с друзьями) и качество надзора, который они осуществляют, прямо коррелируют с делинквентностью подростков.

Важно, однако, что неэффективные родительские практики воспитания дают значимые корреляции РП только для групп детей с бездушно-неэмоциональными чертами.

Группы сверстников

Дети с поведенческими отклонениями обычно отвергаются ровесниками и остаются в последующем изолированными от «нормальных» групп сверстников. В результате наступает депривация, недополучение социального опыта (в частности, не осваиваются неагрессивные формы взаимодействия). Другое следствие такого отвержения — подготовка почвы для включения детей с РП в асоциальные группы сверстников. Как результат такие подростки еще более изолируются от своих просоциальных ровесников. Подростки с РП оказываются как бы «загнанными в ловушку девиантной субкультурой», которая

36

в дальнейшем уменьшает их возможности в образовательном, социальном и экономическом росте.

Завершая рассмотрение сопутствующих переменных, связанных с развитием поведенческих отклонений у подростков, следует отметить, что сходные данные предоставляют и отечественные исследования. Однако методически они редко выполняются путем сопоставления психологических и непсихологических переменных, чаще имеют статус лишь статистических данных, а не данных специально проведенных обследований. Два их отличия особенно удручают. Первое связано с гораздо более бедным методическим арсеналом (имеются в виду психологические методики, которые выявляли бы симптомы или корреляты «расстройств поведения»). Второе — с непониманием, что соответствующие исследования должны планироваться особым образом, быть квазиэкспериментальными, поскольку психолог не может управлять причинно действующими факторами, обеспечивающими те или иные дисфункции. Он не может также полностью контролировать состав обследуемых групп.

Однако продолжим анализ сопутствующих переменных, на фоне которых устанавливается диагноз «поведенческие расстройства». Ниже перечислим лишь некоторые из тех относимых к психопатологическим расстройств, коморбидность которых необходимо будет обсудить и применительно к результатам нашего исследования.

Депрессивные расстройства

По данным, приводимым П. Фриком, у подростков с расстройствами поведения частота установления симптомов депрессии варьируется от 15 до 31% (в разных исследованиях), но это всегда значимо более высокий результат, чем у детей из нормативных выборок (соответственно 4—9%). Наличие этого симптома не изменяет манифестацию наблюдаемых поведенческих отклонений, однако это сопутствие признается достаточно важным по нескольким основаниям, приведенным ниже.

Наличие депрессии служит индикатором того, насколько аффективно переживаются подростком нарушения приспособляемости. Другое следствие расстройств поведения — изменение Я-концепции, что выступает важным компонентом депрессии.

По данным отечественных авторов, депрессия также может пониматься как фоновое расстройство. Однако при анализе школьной дезадаптации важным будет установление различий каузальных факторов в случае с эндогенной и экзогенной депрессией.

37

Депрессия как один из вариантов психопатологической симптоматики обычно отодвигается на второй план, если на переднем оказываются нарушения поведения, связанные в первую очередь со школьной неуспеваемостью. В клинической картине скрыто протекающей депрессии отмечают и те нарушения поведения, которые выражаются в отказе от посещения школы, грубости, драчливости, мелких правонарушениях. К симптоматике депрессивных расстройств следует отнести также разнообразные и нередко постоянные жалобы на соматическое неблагополучие, не подкрепляемые, однако, действительной патологией со стороны внутренних органов. Более сильной выраженности этих состояний могут сопутствовать наркомания и криминальное поведение.

А. Е. Личко отмечал, что психогенные депрессии стоят на первом месте при установлении депрессивных состояний в подростковом возрасте. Важно также учитывать, что психогенные депрессии у подростков с нарушениями поведения, протекающие скрытно и имеющие эндогенный характер, по своим проявлениям не соответствуют основным формам депрессивных состояний у подростков. Современное их распознавание чрезвычайно важно для выбора правильных направлений лечения и коррекции.

Алкоголизация и злоупотребление запрещенными
(наркотическими) веществами

Зарубежные исследования свидетельствуют о высокой корреляции диагностики расстройств поведения с алкоголизацией и употреблением наркотиков. Использование запрещенных средств может при этом рассматриваться как одна из форм общей тенденции подростка пренебрегать социальными нормами поведения. Тогда это выступает аналогом других расстройств — вранья, драки и пр. DSM-IV не включает, однако, злоупотребление курением или наркотическими веществами в качестве симптомов для диагноза оппозиционно-протестного поведения и расстройства поведения. В то же время ориентированные на норму классификации, в частности подход Т. Ахенбаха, предполагают включение этих симптомов (курение, алкоголизация, использование запрещенных веществ) в качестве индикаторов делинквентного поведения.

Другие зарубежные исследователи разделяют первичное употребление, которое возникает при отсутствии асоциального поведения, и вторичное, которое связано с включением этой симптоматики в общий

38

паттерн асоциального поведения. Это разграничение важно именно для установления каузальных факторов, стоящих за злоупотреблением курением или запрещенными веществами. Коморбидность этих расстройств важна в клинике. Если дети с расстройствами поведения одновременно употребляют запрещенные вещества, то это обычно происходит в более ранние сроки, характеризуется использованием разных веществ и в целом представляет собой более тяжелый хронический вариант поведенческих отклонений, плохо поддающихся лечению.

Отметим в этом контексте такой полученный в нашем исследовании результат, как большее распространение злоупотребления запрещенными веществами среди подростков психиатрической выборки; курением — среди подростков группы риска; рост же алкоголизации (злоупотребление алкоголем) последовательно возрастал от группы нормы к группе риска и далее в выборке подростков с психиатрическим диагнозом.

Среди проявлений девиантного поведения при анализе психопатических расстройств у подростков отечественные исследователи в прошлые десятилетия отмечали широкое использование подростками неалкогольных дурманящих средств, не относящихся к наркотикам, что также служило критерием выделения подростков в группу «риска».

Забегая вперед, отметим полученный в нашем исследовании факт: самый низкий показатель использования наркотических веществ был получен для подростков группы «риска». Это свидетельствует скорее о том, что место проведения психологической диагностики (условия спецучреждения или детского приемника-распределителя) учитывалось подростками. Так, они не хотели усложнять взаимоотношения с милицией и отвечающими за них взрослыми. То есть они, видимо, попросту скрывали эти факты. В то же время в условиях школы подростки достаточно откровенны с психологом, не отождествляют его с представителями администрации или милиции.

Тревожность

По данным зарубежных авторов, около 23—33% детей с диагнозом расстройства поведения в 1990-е гг. имели симптомы тревожных расстройств, в то время как направляемые в клинику на лечение уже

39

в 65—75% случаях демонстрировали такие расстройства. Причем у школьников наличие последних проявлялось в менее тяжелых и менее хронических формах поведенческих расстройств. Такие дети были менее агрессивными во взаимоотношениях с ровесниками, реже попадали в поле зрения полиции, меньше отставали в школе и лучше поддавались лечению. Итак, нарушения тревожности неоднозначно влияют на манифестацию и дальнейшее течение поведенческих расстройств: тревожность не связана прямо с поведенческими проблемами у подростков, а лишь сопутствует их возникновению.

Наблюдаемая у подростков «негативная аффективность» понимается как эмоциональный дистресс, представляющий обычно результат значимых и повторяющихся нарушений адаптации, которые испытывают подростки с отклоняющимся поведением. Это реакция на конфликты со сверстниками и учителями, с полицией. При таком понимании тяжесть поведенческих расстройств увеличивает уровень эмоционального неблагополучия подростка, а не наоборот.

Факт того, что повышенная тревожность усиливается с нарастанием поведенческих проблем, присущ разным выборкам детей, проходящих диагностику в клинике. Однако, по данным П. Фрика, уровень тревожности всегда будет ниже у тех выборок детей, для которых установлены так называемые бездушно-эмоциональные черты, ассоциируемые также с названием психопатических черт поведения. Дети с такими чертами менее подвержены стрессу в связи со своим поведением. В результате они менее мотивированы на изменение своего поведения при внешней его коррекции, а также гораздо хуже поддаются лечению и психотерапии.

Отметим также здесь такую форму личностных расстройств, которая квалифицируется как избегающее расстройство (avoidant). Оно проявляется в виде робости и замешательства в присутствии других, непрерывного избегания контактов с незнакомыми людьми, будь то ровесники и более взрослые. Но к членам семьи и хорошо знакомым лицам такие дети испытывают привязанность. Способность к эмоциональным отношениям отличает это расстройство от других (от шизоидного).

Перечислим также приводимые А. Личко «расстройства детского и подросткового возраста», которые были выделены в DSM-III и сопоставлены с «расстройствами личности» у взрослых (табл. 1.2) [1983, с. 111].

40

Таблица 1.2

Соотнесение типов расстройств подросткового возраста и расстройств
личности (по Личко)

Расстройства детского и подросткового возраста	Расстройства личности
Шизоидное	Шизоидное
Избегающее	Избегающее
Поведенческое	Антисоциальное
Оппозиционное	Пассивно-агрессивное
Идентичности	Пограничное

Как показывают данные П. Фрика, сегодняшний перечень психопатологически обусловленных переменных, которые рассматриваются в связи с проблемами разграничения каузальных и сопутствующих факторов поведенческих нарушений, является иным. Но, как было сказано в предыдущем параграфе, именно нарушения эмоциональной сферы (бездушие, черствость) начинают более тесно связываться с плохим прогнозом развития расстройств поведения, а термин «психопатия» позволяет распространить диагностику соответствующей реальности поведения и на лиц более младшего возраста, чем даже подростковый.

В заключение отметим, что яркая выраженность сопутствующих переменных — как коррелятов расстройств поведения — фиксирует на них внимание исследователей, что, однако, не решает проблемы установления причинных взаимосвязей в понимании этих отклонений в развитии подростков.

41

Глава 2