| Группа | Пол | Всего | |
| мужчины | женщины | ||
| 50 (66,7%) | 25 (33,3%) | 75 (100%) | |
| 78 (80,4%) | 19 (19,6%) | 97 (100%) | |
| 78 (90,7%) | 8 (9,3%) | 86 (100%) |
45
На представленных в главе 3 диаграммах отражены возрастные изменения в показателях методик полуструктурированного интервью (K-SADS — Kiddi-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children) и «листа наблюдений» П. Фрика). Они дают дополнительный материал для лучшего представления связи психопатологической симптоматики с фактором возраста.
Процедура обследования и характеристика
использованных методик
С каждым из подростков психодиагностическая работа проводилась психологом индивидуально.
Принадлежность к одной из трех обследованных выборок рассматривалась как основной фактор межгрупповой вариативности в контексте выявления значимых взаимодействий с внутригрупповыми различиями, связанными с переменными внутренних условий. В качестве таковых нами представлены показатели по шкалам K-SADS — полустандартизованного интервью, а также одного из двух опросников, представляющих «листы наблюдений», — методики П. Фрика. Последовательность выполнения методик соответствует приведенному в приложении методическому материалу.
Условно можно выделить три этапа:
1. Предварительное диагностическое интервью (направленная беседа с подростком).
2. Полуструктурированное (полустандартизованное) интервью K-SADS.
3. Заполнение «листов наблюдений» психологом в беседе с ребенком и при ориентировке также на дополнительные сведения, полученные от наблюдающих его взрослых.
Манифестируемые совместно показатели позволили определить общие синдромы проблем, зафиксированные в названиях шкал трех методик, называемых нами далее психологическими переменными.
Рассмотрим три этапа работы с подростком последовательно.
1. Специальной методической процедурой, предваряющей выполнение психодиагностических методик, выступала предварительная беседа с ребенком, которая позволяла получить ряд сведений об условиях его жизни, или социальной экологии его ближайшего окружения, а также демографические данные.
46
В соответствии с данными анамнеза, полученными в предварительном интервью с подростком и наблюдающими его взрослыми (учитель, воспитатель соответствующего учреждения, врач или психолог), были построены «качественные переменные», рассматриваемые как факторы внешних условий развития подростка. Таковыми в первую очередь выступили переменные искажений ближайшего социального окружения, из которых в данной работе рассмотрены лишь некоторые, связанные с условиями жизни подростка в семье и предположительно связанные с риском возникновения у него психологических проблем и поведенческих расстройств. Это факторы внешних условий (социальной и семейной экологии): состав семьи, факты жестокого обращения с ребенком и насилия в семье и вне ее, алкоголизации в семье (пьет мать, отец, отчим, все члены семьи), криминализация (кто-то из родственников в тюрьме или был судим), смерть одного или обоих родителей, факты лишения родительских прав и ряд других, специально обсуждаемых нами в последующих главах.
2. K-SADS — полуструктурированный опросник, который построен для выявления эмоциональных расстройств и шизофрении у детей школьного возраста (6—18 лет). Проводится как интервью с ребенком (при необходимости дополняемое опросами отвечающих за него взрослых).
Основное время диагностической процедуры занимало это полуструктурированное интервью, текст которого был несколько сокращен и модифицирован нами в следующем аспекте. В оригинале психолог проводит эту методику с самим ребенком, родителями и психологом или учителем, наблюдающим ребенка в школе или другом учреждении. В нашем варианте заполнение методики сочетало фиксацию показателей, полученных в ходе опроса самого подростка, с данными наблюдений учителей и психологов в школе или соответствующем специальном учреждении. Для психиатрических пациентов использовались также данные историй болезни.
Методика K-SADS выявляет эпизоды и симптоматику психических нарушений у детей и подростков в соответствии с критериями DSM-III и DSM-IV. Заданные критерии для установления симптомов (это переменные, представленные в 21 шкале и 5 дополнительных шкалах) опираются на использование информации, полученной от всех источников. В нашем исследовании основным из таковых был сам интервьюируемый подросток. Кроме того, психолог опрашивал по части шкал наблюдающих за ним взрослых:
47
• учителей (в нормативной выборке);
• врача-психиатра (в психиатрической выборке);
• воспитателей (отвечающих за подростков в специальных школах, где собирались данные по группе риска).
Вопросы и утверждения в этой методике имеют тщательные пояснения относительно того, в какой форме можно опрашивать ребенка; т. е. психолог в ходе интервью старается использовать язык, понятный детям. В случае сомнений относительно ответов или несоответствий (с данными анализа) информация о симптоме либо перепроверялась, либо фиксировался случай «сведений нет». Подростков в условиях психиатрической клиники наблюдал и опрашивал квалифицированный медицинский психолог, который учитывал все возможности установления контакта с больным ребенком. С остальными группами подростков работали немедицинские психологи.
Каждая шкала предполагает оценку в баллах ряда симптомов по отношению к прошлому и настоящему моментам. В случае максимально возможного балла используется то из пяти «диагностических дополнений», которое соответствует начальной шкале.
Методика изначально направлена также для ее использования с детьми, не имеющими в анамнезе медицинской истории психиатрических заболеваний. Ряд шкал, которые интересовали нас в первую очередь — синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), тревожности, оппозиционного и делинквентного поведения, — применимы для установления вариативности симптомов и в норме: как психологических показателей, по которым подростки могут отличаться между собой. Соответствующие баллы в любой шкале даются как в случае «признак отсутствует», так и в случае «сведений нет».
Таким образом, использование полуструктурированного интервью не исходит из начальной цели установить дифференцирующий диагноз, а предполагает описание симптоматики, возможной как для нормы или пограничных случаев, так и для пациентов психиатрических больниц. Показатели предполагаемых K-SADS внутренних симптомов эмоциональных или поведенческих проблем у ребенка могут присутствовать при разной психологической идентификации и психологической квалификации индивидуальных случаев. Это существенно с той точки зрения, что позволяет сравнивать частотные характеристики симптомов в обследованных группах, а также проводить множественные сравнения групповых профилей.
48
Диагностируемые с помощью интервью K-SADS показатели могут быть более тесно связанными с внешне выраженной или внутренней симптоматикой психологического неблагополучия. «Внутренними» мы их называем в контексте нашей процедуры анализа результатов, когда рассматриваем их как факторы внутригрупповой вариабельности, с одной стороны, и с другой — как психологические (в том числе и психопатологические) переменные, здесь противопоставляемые факторам внешних условий — качественным переменным, учитываемым как особенности семейного и школьного окружения и реконструируемым в предваряющем интервью.
3. Применение опросников П. Фрика (20 утверждений) и Т. Ахенбаха (112 утверждений) (приложение 1).
Два этих опросника также представляют собой не столько вербальные тесты, сколько так называемые стандартные «листы наблюдения». Их заполняет психолог, имеющий возможность либо наблюдать за ребенком длительное время, либо опросить не только его самого, но и взрослых (учителей, врачей, родителей). Пункты этих двух методик отражают поведенческие проявления социальной дезадаптации, наличие у ребенка психологических проблем (методика Ахенбаха) и психопатических особенностей (методика Фрика).
П. Фрик посвятил книгу анализу расстройств поведения и антисоциального поведения детей и подростков, чтобы установить классификации этих расстройств и развести социопатии, т. е. симптоматику асоциального поведения, и психопатии как поведенческие нарушения, связанные с искажениями личностного развития, и в первую очередь с нарушениями в эмоциональной сфере [Frick, 1999]. Эта методика включает 20 пунктов, позволяющих использовать общий показатель, называемый далее баллом «психопатии». Данный симптом выступает, следовательно, в качестве суммирующего искажения личностного развития (прежде всего эмоциональной сферы) и регуляции поведения.
По содержанию пунктов в опроснике трудно однозначно разделить психопатологические и непсихопатологические симптомы. Одной из исследовательских целей служило сопоставление этого показателя с показателями поведенческих отклонений по шкалам других методик — полуструктурированного интервью K-SADS и «листа наблюдений» Т. Ахенбаха, что позволяет пролить свет на эту проблему.
Опросный лист Ахенбаха также направлен на получение данных о специфических поведенческих и эмоциональных проблемах подростка
49
ростка, но в более широком охвате переменных, среди которых делинквентность — лишь одно из проявлений психологического неблагополучия, подразумевающего «внешние» и «внутренние» симптомы. Результаты первой апробации этой методики на российской выборке — в сравнении с американской — представлены в статье А. Картер, Е. Григоренко и Д. Паулса [1995]. Но российская выборка состояла здесь из детей 9—10 лет.
Для обследованных подростков, составивших наши выборки, эти данные можно было учитывать лишь ограниченно. Отметим большие показатели — для группы нормы — по «внутренним симптомам», в частности по соматическим жалобам, в сравнении с американской нормативной выборкой. Авторская интерпретация того, что российские дети более склонны переводить дистресс вовнутрь, кажется нам проблематичной на фоне более реального предположения: действительно, российские дети в выборках соматически менее здоровы, о чем косвенно свидетельствует обсуждение проблемы здоровья детей в прессе.
Шкалы опросника Ахенбаха. Первичные: закрытость (замкнутость, проблемы в общении), тревожность, соматические проблемы, социальная дезадаптация, проблемы мышления, проблемы внимания и гиперактивность, делинквентное поведение, агрессия. Производные: внутренние симптомы (интернализация), внешние симптомы (экстернализация), общий показатель проблем. Согласно представленному в приложении ключу, можно определить пункты опросника, относимые к каждой шкале.
Отметим, что Т. Ахенбах представил свой подход как эмпирически обоснованный, т. е. сформировавшийся путем анализа большого количества утверждений о внутренних (психологических) и внешних симптомах поведенческих и эмоциональных проблем у детей и при апробации методики в разных странах, с тысячными контингентами испытуемых. Другое отличие данной методики — ее ориентированность на разброс соответствующих симптомов в «норме» как общей популяции детей.
Итак, в нашем исследовании бланки всех трех методик заполнялись психологом, имевшим возможность беседовать с ребенком, а также опросить более длительно наблюдающих его взрослых — воспитателя, учителя, врача.
Снижение надежности данных мы могли ожидать потому, что в отличие от оригинальной методики информация была получена нами
50
не у всех трех предполагаемых сторон — ребенок, учитель, родитель. Мы не имели возможности интервьюировать всех родителей, а выборочные данные исказили бы сравнительный аспект исследования. Но мы учитывали следующие сведения.
Американские авторы [Burket, Myers, 1995] показали: интервью с родителями позволяло обычно увеличить индексы шкал, полученные в интервью с подростком, но редко добавляло новые симптомы, а главное — родители сообщали меньшее количество признаков делинквентного поведения, чем сами подростки. Таким образом, снижение надежности не означало в нашем исследовании снижения репрезентативности данных. В тех случаях, когда у нас возникало сомнение, мы соответствующие показатели оговариваем специально.
Схема обработки данных
Сравнение показателей в соответствии с тремя использованными психологическими методиками проводилось, во-первых, для совокупной выборки в 258 человек, где основным внешним критерием, или аналогом независимой переменной, или влияющим на психологические показатели фактором, выступал фактор «принадлежность к группе».
В качестве шкал психологических показателей анализировались: 21 показатель синдромов по полустандартизованному интервью (шкалы I—XXI); суммарный показатель психопатии по опроснику П. Фрика (обе эти методики впервые апробировались на российских выборках); шкалы опросника Т. Ахенбаха, по которым ранее были опубликованы сравнительные данные для российской и американских выборок.
Список переменных, получаемых с помощью использования K-SADS, дан в названиях шкал методики и раскрывается нами по ходу обсуждения установленных эффектов.
В главе 4 приведены те переменные внешних условий, которые рассматривались как шкалы нарушений социальной (и семейной) экологии, т. е. условий жизни ребенка.
При обработке данных использовался анализ частотных данных, а также схемы однофакторного и многофакторного дисперсионного анализа. С его помощью определись эффекты изменений психологического профиля подростков, связанные:
1) с принадлежностью их к выбранным по внешнему критерию группам;
2) уровнями переменных «внешних условий»;
3) выраженностью психопатологической симптоматики.
51
Специально анализировался ряд коморбидных (сопутствующих поведенческим отклонениям) переменных. Для подростков психиатрической выборки дополнительно проанализированы эффекты попадания их в группу с тем или иным диагнозом, а также внутригрупповые эффекты условий жизни. Соответственно в отдельные главы были выделены результаты решения нами конкретных задач, определивших направления обработки данных.
52
Глава 3
Основные эффекты факторов
возраста и принадлежности к группе
Результаты анализа влияния
демографических переменных
В табл. 3.1 представлены результаты применения двухфакторного дисперсионного анализа (MANOVA), позволившего установить значимость эффектов влияния демографических переменных на психологические показатели по всем трем вербальным методикам. Принадлежность к группе мальчиков или девочек не влияла значимо на показатели соответствующих зависимых переменных. Однако следует отметить, что мальчиков в группах «риска» и среди пациентов психиатрической клиники было существенно больше, чем девочек. При таком основании отбора большего числа мальчиков и в группу «нормы» мы не могли, однако, не считаться с тем, что в условиях школы процент девочек с эмоциональными и поведенческими проблемами больше, чем их удельный вес среди подростков, совершавших ООД.
Таблица 3.1
Результаты дисперсионного анализа для эффектов влияния
на психологические переменные факторов пола и возраста
| Фактор | λ Уилкса | F | Уровень значимости p |
| Возраст | 0,767 | 2,120 | 0,001 |
| Группа | 0,174 | 9,719 | 0,001 |
| Взаимодействие | 0,768 | 2,108 | 0,001 |
| Пол | 0,827 | 1,459 | 0,061 |
| Группа | 0,144 | 11,381 | 0,0001 |
| Взаимодействие | 0,840 | 1,326 | 0,124 |
53
Как видно из табл. 3.1, в нашем исследовании был установлен значимый эффект влияния возраста испытуемых на психологические показатели, а также взаимодействия факторов «возраста» и «принадлежности к группе».
В табл. 3.2 приведены вычисленные для каждого возраста (14, 15, 16 и 17 лет) средние значения индексов по шкалам психопатии (методика Фрика) и тем шкалам K-SADS, для которых установлены значимые межгрупповые различия (они будут рассмотрены в следующем параграфе). Анализ влияния фактора «принадлежности к группе» на показатели методики Т. Ахенбаха будет представлен в главе 6, где выделены также влияния индексов K-SADS на выраженность этих показателей.
Таблица 3.2
Возрастная динамика изменения количественных индексов переменных
согласно клинически ориентированным методикам — полуструктурированному
интервью K-SADS и «листу наблюдений» П. Фрика
| Группа | Возраст, лет | |||
| Психопатия (по Фрику) | ||||
| Группа нормы | 14,93 | 15,40 | 15,85 | |
| Психиатрическая группа | 19,33 | 13,20 | 17,35 | 15,35 |
| Группа риска | 17,29 | 17,71 | 18,42 | 18,70 |
| Среднее | 17,18 | 15,46 | 17,06 | 16,63 |
| I — Депрессивные расстройства | ||||
| Группа нормы | 8,64 | 8,80 | 8,62 | |
| Психиатрическая группа | 9,71 | 8,89 | 9,13 | 9,55 |
| Группа риска | 8,90 | 9,15 | 9,17 | 9,50 |
| Среднее | 9,08 | 9,02 | 9,03 | 9,22 |
| V — Тревожность, связанная со страхом перед разлукой | ||||
| Группа нормы | 5,71 | 6,40 | 6,08 | |
| Психиатрическая группа | 6,29 | 5,17 | 5,83 | 5,84 |
54
Продолжение табл. 3.2
| Группа | Возраст, лет | |||
| Группа риска | 6,32 | 6,24 | 5,92 | 5,40 |
| Среднее | 6,11 | 5,71 | 6,05 | 5,77 |
| VI — Социофобия | ||||
| Группа нормы | 12,17 | 12,00 | 12,54 | |
| Психиатрическая группа | 14,00 | 11,94 | 12,09 | 12,97 |
| Группа риска | 12,12 | 11,71 | 11,08 | 11,30 |
| Среднее | 12,76 | 11,83 | 11,72 | 12,27 |
| VII — Агорафобии и специфические фобии | ||||
| Группа нормы | 2,60 | 2,40 | 3,00 | |
| Психиатрическая группа | 2,00 | 2,11 | 2,43 | 2,47 |
| Группа риска | 2,59 | 2,35 | 2,17 | 2,70 |
| Среднее | 2,40 | 2,23 | 2,33 | 2,72 |
| VIII — Повышенная тревожность | ||||
| Группа нормы | 5,22 | 5,00 | 5,77 | |
| Психиатрическая группа | 4,29 | 4,00 | 4,78 | 4,82 |
| Группа риска | 4,76 | 4,94 | 5,00 | 4,90 |
| Среднее | 4,76 | 4,47 | 4,93 | 5,16 |
| XIII — Неврогенная булимия | ||||
| Группа нормы | 8,19 | 8,20 | 8,08 | |
| Психиатрическая группа | 8,00 | 8,00 | 8,04 | 8,05 |
| Группа риска | 8,12 | 8,18 | 8,08 | 8,20 |
| Среднее | 8,10 | 8,09 | 8,11 | 8,11 |
55
| Группа | Возраст, лет | |||
| XIV — СДВГ — синдром дефицита внимания и гиперактивности | ||||
| Группа нормы | 5,67 | 5,00 | 7,23 | |
| Психиатрическая группа | 8,29 | 7,83 | 17,17 | 7,21 |
| Группа риска | 6,27 | 6,41 | 5,33 | 4,80 |
| Среднее | 6,74 | 7,12 | 9,17 | 6,41 |
| XV — Оппозиционное поведение | ||||
| Группа нормы | 4,24 | 4,20 | 5,00 | |
| Психиатрическая группа | 6,14 | 5,39 | 5,04 | 5,68 |
| Группа риска | 5,10 | 4,82 | 4,83 | 4,90 |
| Среднее | 5,16 | 5,11 | 4,69 | 5,19 |
| XVI — Расстройства поведения | ||||
| Группа нормы | 5,72 | 8,80 | 6,38 | |
| Психиатрическая группа | 9,29 | 9,83 | 9,26 | 8,42 |
| Группа риска | 8,32 | 7,68 | 7,17 | 8,00 |
| Среднее | 7,78 | 8,76 | 8,41 | 7,60 |
| XVII — Тики | ||||
| Группа нормы | 2,24 | 2,40 | 2,38 | |
| Психиатрическая группа | 1,71 | 2,11 | 2,04 | 2,08 |
| Группа риска | 2,32 | 2,24 | 2,17 | 2,20 |
| Среднее | 2,09 | 2,18 | 2,20 | 2,22 |
| XVIII — Злоупотребление курением | ||||
| Группа нормы | 2,90 | 3,20 | 4,15 | |
| Психиатрическая группа | 2,86 | 3,78 | 3,35 | 3,08 |
56
Окончание табл. 3.2
| Группа | Возраст, лет | |||
| Группа риска | 3,76 | 4,47 | 4,08 | 4,50 |
| Среднее | 3,17 | 4,13 | 3,54 | 3,91 |
| XIX — Злоупотребление алкоголем | ||||
| Группа нормы | 1,10 | 2,80 | 2,31 | |
| Психиатрическая группа | 3,46 | 3,72 | 2,65 | 3,42 |
| Группа риска | 1,83 | 3,09 | 3,42 | 2,90 |
| Среднее | 2,13 | 3,41 | 2,96 | 2,88 |
| XX — Злоупотребление наркотическими веществами | ||||
| Группа нормы | 9,17 | 19,80 | 15,85 | |
| Психиатрическая группа | 17,57 | 19,53 | 19,13 | 19,08 |
| Группа риска | 10,56 | 10,5 | 9,83 | 10,60 |
| Среднее | 12,43 | 15,02 | 16,25 | 15,18 |
| XXI — Посттравматическое стрессовое расстройство | ||||
| Группа нормы | 11,09 | 11,00 | 11,54 | |
| Психиатрическая группа | 10,29 | 10,50 | 11,00 | 10,39 |
| Группа риска | 11,88 | 11,88 | 11,58 | 11,60 |
| Среднее | 11,09 | 11,19 | 11,19 | 11,18 |
Примечание. В группе нормы отсутствует подгруппа 15-летних подростков, поэтому в таблице нет соответствующих показателей.
Для приведенных переменных K-SADS и «психопатии» (по методике Фрика) ниже нами приводятся графики, демонстрирующие изменения различий в баллах между группами в зависимости от фактора возраста.
57
| 
|
| 
|
| 
|
|
58
| 
|
| 
|
| 
|
|
|
59
| |
|
|
|
60
Представим установленные значимые влияния фактора возраста более подробно.
С «возрастом» была связана вариабельность показателей генерализованной тревоги, или сверхтревожности (для соответствующей шкалы VIII– F =6,779, p =0,010), злоупотребления курением (XVIII– F =4,277, p =0,040), алкоголем (XIX– F =5,190, p =0,024) и запрещенными к употреблению веществами (XX– F =25,295, p =0,0001) по результатам K-SADS. Но, как показывает соответствующий график, наибольший индекс шкала сверхтревожности (генерализованной тревожности) имела в группе нормы, а наименьший — в психиатрической выборке (для тревожности на почве избегания по шкале VI максимальным показатель был в группе риска, а для шкалы VII — специфических страхов — у подростков психиатрической выборки).
Усиление тревожности связано с усилением ощущаемого подростками неблагополучия. Именно в случае нормы сверхтревожность возрастала. Повторим, что здесь в качестве испытуемых были выбраны дети, попавшие в поле зрения психолога именно с намечающимися у них симптомами школьной дезадаптации. То есть можно говорить об этой психологической переменной как отражающей реакцию подростков на возникновение проблем с социальным окружением и на внутренне ощущаемое неблагополучие. Это подтверждается данными об усилении проблем социализации, что диагностируется показателем методики Т. Ахенбаха (F =5,466, p =0,020), и ожидаемым снижением с повзрослением в этой группе показателя СДВГ — синдрома дефицита внимания и гиперактивности (F =7,601, p =0,006).
Динамика изменения тревожности в группах нормы для российских подростков рассматривается в специальной монографии А. М. Прихожан [2000]. В частности, ею было выявлено усиление тревожности у подростков именно в периоды окончания неполной средней школы и выпуска из средней школы. Это как раз соответствует нашим данным о более высоких показателях по шкале VIII (сверхтревожности) у 14- и 17-летних подростков. Более того, для нас такая закономерность в определенной степени объясняет, почему в ту крайнюю группу нормы, с которой мы работали, не попали 15-летние подростки. Видимо, этот симптом отражает картину более кардинального неблагополучия, которая характерна для указанных возрастных границ (14 и 16—17 лет). В то же время не имеющие этого симптома 15-летние подростки (которые уже перешли в старшие классы, но им еще остается два класса — 2 года — до окончания школы) не испытывают подобного
61
уровня эмоциональных и поведенческих проблем, что, собственно, и обусловило выпадение соответствующей возрастной подгруппы из нормативной выборки.
Последние три из названных показателей по K-SADS (злоупотребление курением, алкоголем и наркотическими веществами) явно сопутствуют углублению социальной дезадаптации подростков не только с возрастом (как показывает распределение показателей для нормативной выборки). В группе нормы они не просто увеличиваются с возрастом, но имеют максимальные баллы для 16-летних подростков. То есть здесь картина иная, чем в случае возрастной динамики симптомов тревожности. Можно сказать, что возрастная динамика симптомов злоупотребления курением, алкоголем и наркотическими веществами отражает отнюдь не переломные моменты взросления в связи с этапом окончания школы. Скорее можно предполагать иную «этапность» — связь злоупотребления курением и наркотическими веществами с первичным приобщением к этим показателям «взрослого» образа жизни.
«Принадлежность к группе» как основной
фактор различий в психологическом
профиле подростков
Для общей выборки обследованных с помощью полуструктурированного интервью подростков нами, согласно схеме исследования, были выделены три уровня фактора «принадлежность к группе». С помощью схемы однофакторного дисперсионного анализа мы смогли проверить гипотезы о различиях вариабельности количественных индексов шкал по K-SADS в зависимости от принадлежности подростков к той или иной группе. Полученные данные подтвердили различительную силу большинства шкал этой методики (табл. 3.3).
Таблица 3.3
Результаты дисперсионного анализа влияния фактора «принадлежность
к группе» на показатели полуструктурированного интервью
| Переменная | F | p | |
| I. | Депрессивные расстройства | 3,844 | 0,023 |
| II. | Мания | 22,734 | 0,0001 |
| III. | Психотические расстройства | 5,586 | 0,004 |
62
Окончание табл. 3.3
| Переменная | F | p | |
| IV. | Панические расстройства | 5,036 | 0,007 |
| V. | Тревожность в связи с боязнью разлуки | 2,281 | 0,104 |
| VI. | Расстройство на почве избегания/Социофобия | 4,067 | 0,018 |
| VII. | Агорафобия и специфические страхи | 3,043 | 0,049 |
| VIII. | Повышенная тревожность/Генерализованное тревожное расстройство | 9,348 | 0,0001 |
| IX. | Синдром навязчивых идей и поступков | 2,892 | 0,057 |
| X. | Энурез | 3,078 | 0,048 |
| XI. | Энкопрез | 0,415 | 0,661 |
| XII. | Неврогенная анорексия | 0,068 | 0,934 |
| XIII. | Неврогенная булимия | 3,589 | 0,029 |
| XIV. | Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) | 12,925 | 0,0001 |
| XV. | Оппозиционное поведение | 8,917 | 0,0001 |
| XVI. | Расстройства поведения | 22,871 | 0,0001 |
| XVII. | Тики | 6,253 | 0,002 |
| XVIII. | Злоупотребление курением | 8,391 | 0,0001 |
| XIX. | Злоупотребление алкоголем | 10,456 | 0,0001 |
| XX. | Злоупотребление наркотическими веществами | 144,110 | 0,0001 |
| XXI. | Посттравматическое стрессовое расстройство | 14,352 | 0,0001 |
Примененный метод general lineal model для совокупной выборки всех 258 подростков показал значимые эффекты фактора «принадлежность к группе» (1, 2 или 3: нормы, риска отклоняющегося поведения и психиатрической выборки): F =13,208; λ (лямбда Уилкса)=0,199; p =0,0001. За исключением шкалы 5 (тревожность, связанная с боязнью разлуки), шкал 11 и 12 (энкопрез и анорексия — истощение на нервной почве), по всем остальным получены значимые различия между группами. Дело в том, что по названной шкале тревожности
63
подростки в группах находятся примерно на одном и том же уровне (симптом не связан с принадлежностью к группе). По двум другим шкалам различия отсутствуют по другой причине: слишком незначительно число случаев с этими симптомами.
Для других шкал важно также указание на то, в какую сторону направлены различия. В табл. 3.4 эти шкалы приводятся с указанием уровня значимости эффекта и результатов парных сравнений по критерию Шеффе, которые конкретизируют, какие именно группы значимо различаются между собой. Порядок возрастания количественных индексов приводится нами в последнем столбце этой таблицы, а их обсуждение продолжается в разных главах книги.
Таблица 3.4
Значимые различия между группами по шкалам
полуструктурированного интервью K-SADS
| № | Название переменной по K-SADS | Номер шкалы | Уровень значимости | Различия по Шеффе | Порядок возрастания средних |
| Депрессивные болезни | I | 0,023 | 1—3 | 1→2→3 | |
| Тревожность на почве избегания | VI | 0,018 | 2—3 | 3→1→2 | |
| Агорафобия и специфичные страхи | VII | 0,049 | 1—3 | 2→1→3 | |
| Сверхтревожность | VIII | 0,0001 | 1—2, 1—3 | 3→2→1 | |
| Синдром навязчивых идей и поступков | IX | 0,057 | 2—3 | 3→1→2 | |
| Энурез (недержание мочи) | X | 0,048 | 1—3 | 1→2→3 | |
| СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности) | XIV | 0,0001 | 1—3, 2—3 | 1→2→3 | |
| Синдром оппозиционного поведения | XV | 0,0001 | 1—3 | 1→2→3 | |
| Синдром расстройства поведения | XVI | 0,0001 | 1—2, 1—3 | 1→2→3 | |
| Злоупотребление курением | XVIII | 0,0001 | 1—2, 2—3 | 1→3→2 |
64
Окончание табл. 3.4
| № | Название переменной по K-SADS | Номер шкалы | Уровень значимости | Различия по Шеффе | Порядок возрастания средних |
| Злоупотребление алкоголем | XIX | 0,0001 | 1—2, 1—3 | 1→2→3 | |
| Злоупотребление наркотиками | XX | 0,0001 | 1—3, 2—3 | 2→1→3 | |
| Травматические события | XXIа | 0,0001 | 1—3, 2—3 | 3→1→2 | |
| Посттравматические стрессовые заболевания | XXIб | 0,0001 | 1—2, 3—2 | 1→3→2 |
Примечание. В табл. 3.4 нет данных по шкалам, относимым к группам психозов (II—IV: мания, психотические расстройства, панические расстройства, тики) и психосоматических расстройств (анорексия, булимия). Результаты проведенного нами факторного анализа данных подтвердили объединение этих шкал вокруг 2 самостоятельных осей.
Обратим пока внимание только на следующие показатели. Выраженность депрессивных заболеваний, энуреза, СДВГ, злоупотребления алкоголем увеличивается при переходе от группы нормы к группе риска и далее — к психиатрической выборке. Эти изменения соответствуют предварительным гипотезам о сопутствующих расстройствах при выраженных поведенческих отклонениях у подростков, усугубляемых выраженностью факторов социальной дезадаптации и психопатологических предпосылок нарушений его психологической регуляции.
Показатель травматических событий оказывается, напротив, неожиданно низким (по частоте случаев) именно в психиатрической выборке, что статистически значимо. Также значимо и преобладание симптомов посттравматических стрессовых заболеваний у подростков группы риска. Для них это наиболее репрезентативный показатель отклонений в психическом развитии в связи с нарушением нормальных взаимоотношений с социальным окружением (причем часто не по вине подростка). То есть применительно к этой переменной правдоподобной представляется гипотеза о связи психологического неблагополучия, вызываемого эмоциональным дистрессом, с развитием у подростков делинквентности.
Остальные изменения измеренных с помощью полуструктурированного интервью переменных следует обсуждать особо, что и будет сделано по мере представления разных факторов социальной дезадаптации.
65
Таблица 3.5
Результаты профильного сравнения групп (по многомерному критерию)
для эффекта взаимодействия переменных K-SADS и фактора
«принадлежность к группе»
| Название эффекта | λ Уилкса | F | Уровень значимости p | ||
| Взаимодействие с фактором «группа» | 0,862 | 3,250 | 0,0001 | Значимость эффекта | |
| Эффект переменных | |||||
| I | 0,955 | 0,945 | 0,498 | Незначим | |
| V | 0,973 | 0,570 | 0,852 | Незначим | |
| VI | 0,934 | 1,423 | 0,164 | Незначим | |
| VII | 0,870 | 3,039 | 0,001 | Значим | |
| VIII | 0,890 | 2,504 | 0,005 | Значим | |
| IX | 0,839 | 3,880 | 0,0001 | Значим | |
| X | 0,936 | 1,382 | 0,182 | Незначим | |
| XIV | 0,853 | 3,494 | 0,0001 | Значим | |
| XV | 0,807 | 4,835 | 0,0001 | Значим | |
| XVI | 0,790 | 5,398 | 0,0001 | Значим | |
| XVIII | 0,883 | 2,691 | 0,003 | Значим | |
| XIX | 0,958 | 0,878 | 0,563 | Незначим | |
| XX | 0,904 | 2,141 | 0,019 | Значим | |
| XXI | 0,968 | 0,668 | 0,768 | Незначим | |
| Группа | 0,697 | 4,017 | 0,0001 | Значим |
Как показывает сравнение эффектов принадлежности к группе и взаимодействий этого фактора в качестве ковариаты с переменными полустандартизованного интервью K-SADS (табл. 3.3 и 3.5), переход к множественному F -критерию (MANOVA) ограничивает перечень тех шкал, которые в первую очередь следует рассматривать с точки зрения значимых отличий при профильном сравнении групп. Начнем со шкал поведенческих отклонений — оппозиционного поведения (XV)
66
и расстройств поведения (XVI); последнюю мы не называем здесь шкалой делинквентности, чтобы далее различать ее с названной так переменной другой методики — Т. Ахенбаха.
Предположения, что показатели по этим шкалам значимо отличаются у обследованных нами групп подростков и что рост индексов поведенческих проблем ребенка наблюдается с переходом от группы нормы к психиатрической выборке — с промежуточными индексами в группе риска, — полностью подтверждаются данными применения K-SADS, построенной в ориентировке на критерии неблагополучия психического статуса подростка. Отметим, что по индексу оппозиционного поведения подростки группы риска не отличаются значимо (сравнения по Шеффе) от подростков групп нормы и психиатрической выборки, занимая промежуточное положение между ними.
Ожидаемое увеличение индексов наблюдалось и по шкале СДВГ. Синдром дефицита внимания и гиперактивности рассматривается как состояние, пограничное между клиникой и нормой, и относится к так называемым малым мозговым дисфункциям. Его установление не означает психиатрической симптоматики. Нарастание индексов СДВГ сопутствовало изменению индексов расстройств поведения при переходе от группы нормы к группе риска и далее — к психиатрической выборке. Отметим, что различие групп нормы и риска между собой по сравнениям Шеффе незначимо, т. е. более резким изменением выступило нарастание соответствующих проблем именно в группе психически больных подростков.
Симптомы психозов (шкалы II—IV) в эффектах взаимодействий уходят на второй план, будучи незначимыми, хотя, согласно данным табл. 3.3, они значимо связаны с принадлежностью испытуемых к группе (психиатрических пациентов). То есть в их основании лежат патопсихологические причины нарушений регуляции поведения.
Отметим различия по некоторым шкалам, которые при однофакторном (ANOVA) и многофакторном дисперсионном анализе данных переходят из разряда незначимых в значимые или наоборот.
Так, согласно табл. 3.4, не достигает должного уровня значимости эффект различия групп по шкале IX — синдром навязчивых идей и поступков. Но при учете «принадлежности группы» как фактора, учитывающего внутригрупповую вариабельность индексов, эффект взаимодействия с этой переменной становится значимым (переменная IX
67
в табл. 3.5). Максимальное среднее здесь характеризует подростков группы риска. Минимальный средний индекс был получен именно у подростков, тестированных в условиях клиники. Этот результат противоречит предположению о роли соответствующей симптоматики в установлении психического здоровья подростка. Но три обстоятельства несколько проясняют полученный факт максимальных индексов по этой шкале у подростков группы риска, а не у подростков с психиатрическим диагнозом.
1. В условиях стационарного пребывания в клинике принудительного лечения заданные шкалой вопросы интервью прямо связываются подростком с фактом пребывания в клинике, и это может вызывать симуляцию (отказ признавать выраженность соответствующих симптомов).
2. В условиях клиники интервьюер в определенной степени фиксировал уже результаты лечения, и ребенок признавал снятие такой симптоматики.
3. Нозологическая принадлежность испытуемых в нашей выборке оказалось такой, что для большей части больных подростков эта шкала была нерепрезентативна.
По характеристике нашего обследования как эпидемиологического мы брали в качестве испытуемых всех подростков (в заданном возрастном интервале), оказавшихся на момент тестирования в стационаре.
Наконец укажем в связи с рассмотренными данными проблему применения клинически апробированного интервью K-SADS к подросткам групп нормы: названная шкала, как и другие (II—IV), в случае нормы фиксирует ряд переживаний (из субъективного опыта ребенка), которые могут не иметь характеристик психопатологических симптомов, но формально могут оцениваться в заданных методикой баллах (от 1 до 3). Тогда эта шкала отражает скорее показатель дифференцированности системы переживаний, закономерно сниженный у подростка с эмоциональным неблагополучием, со снижением интеллекта и с максимально выраженными поведенческими проблемами, что и было характерным именно для подростков психиатрической выборки.
Рассмотрим также индексы по шкалам I — депрессия — и X — энурез, значимо различавшиеся при унивариативном дисперсионном анализе и соответствующие предположению о высоте их по сравнению с нормой.
68
Последняя шкала (X) часто интерпретируется как симптом органического поражения ЦНС. Но более оправданной, особенно когда речь идет о подростках с поведенческими отклонениями, представляется интерпретация этого симптома как пассивной формы оппозиционного (протестного) поведения [Подростковая судебная..., 1998]. Полученные по ней различия ожидаемы: значимо отличается психиатрическая выборка; среднее положение показателей подростков из группы риска подтверждается незначимым их отличием как от 1-й, так и от 3-й группы.
Следующий различающий группы показатель — депрессии — специально обсуждается ниже.
Сопутствующие переменные
Депрессия
Депрессия также рассматривается авторами, следующими классификации DSM-IV, как коморбидное свойство, сопутствующее отклоняющемуся поведению. Отечественные авторы считают, что депрессивные переживания могут характеризовать «пубертатный криз», но чаще они имеют скрытый характер, а на первый план выступает симптоматика озлобленности, агрессивности и протестного поведения [Подростковая судебная..., 1998].
Рассмотрим более подробно полученные нами результаты, отражающие распределение испытуемых по показателям депрессии (табл. 3.6).
Таблица 3.6
Распределение испытуемых по шкалам «депрессии»
и «травматических событий»
| 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | ||||||||||
| I. Депрессия m =9 | ≤9 | >9 | ≤9 | >9 | ≤9 | >9 | ||||||
| Частота | ||||||||||||
| XXI. Травматические события m =11 | ≤11 | >11 | ≤11 | >11 | ≤11 | >11 | ≤11 | >11 | ≤11 | >11 | ≤11 | >11 |
| Частота |
В целом по совокупной выборке в 258 человек медиана (m) по показателю депрессии равна 9. Таблица частотной встречаемости количественных
69
индексов депрессии свидетельствует о явно схожих типах распределения признака в группах, но с увеличением удельного веса более высоких, чем медиана, показателей в психиатрической выборке. То есть наши данные свидетельствуют в пользу связи соответствующих этой шкале психогенных реакций с постепенным переходом от скрытой симптоматики вариабельности свойства в норме подросткового развития к более явным проявлениям депрессии при переходе подростков в группы риска и пациентов с психиатрическим диагнозом. Значимыми здесь будут именно различия между группами нормы и пациентами психиатрической клиники, в то время как группа риска — с промежуточными между ними индексами — статистически не отличается от названных двух групп.
Посттравматический стресс
Мы уже рассмотрели тот факт, что наличие травматических событий не различало группы 1 и 2, но отличало группу 3 (по их значимо меньшему числу в психиатрической выборке). Однако средние в баллах здесь на самом деле сходны (11,3—11,8—10,6), т. е. не таковы, чтобы настаивать на существенно разной встречаемости травматических событий.
Особенно яркими выглядят на этом фоне различия по шкале посттравматических стрессовых заболеваний. Средние — в баллах (1-я группа — 2,5 балла; 2-я — 10,5; 3-я — 6) — и частотное распределение согласно медианному расщеплению выборки (табл. 3.6) свидетельствуют о том, что дистресс в группе психиатрической клиники выше, чем в группе нормы; но самый высокий балл характеризует группу риска.
Одно из наиболее правдоподобных объяснений этому состоит в том, что и в группе риска, и в психиатрической эти показатели были бы сходны, если бы не тот факт, что в условиях клиники подростков лечили, т. е. в группе 3 лечение снимает те показатели дистресса, которые остаются достаточно сильно выраженными у подростков из группы риска. Последние не получили той необходимой помощи, без которой они продолжают нести в себе внутриличностные конфликты и переживания, которые не принимают такую форму в нормальных условиях взаимодействия с окружением (как в группе нормы) или при оказании подростку необходимой помощи (как в психиатрической выборке).
Теперь рассмотрим установленные связи повышенных показателей поведенческих расстройств с другими симптомами, рассматриваемыми
70
как сопутствующие личностные изменения, или коморбидные.
Тревожность
К коморбидным расстройствам в шкалах K-SADS можно отнести тревожные расстройства. Это сверхтревожность (или общая тревожность), социофобия и специфические страхи (фобии). Полученные нами для российских выборок подростков результаты выглядят неожиданными именно по факторам тревожности.
Как следует из табл. 3.6, показатели специфических страхов (шкала VII) возрастают от групп 2 и 1, различие между которыми незначимо, к группе 3. Значимым оказывается отличие психиатрической выборки, для которой шкала VII выглядит репрезентативной именно с точки зрения патологической обусловленности тревожности и страхов.
Но по шкале сверхтревожности (VIII), как уже говорилось, показатели значимо выше именно в группе нормы, а более низкие показатели групп риска и психиатрической выборки значимо не различаются между собой. Можно сказать, что шкала VIII оказалась более репрезентативной для непатологически обусловленной тревожности, связанной с самоконтролем в норме и его разрушением при переходе — по внешнему критерию — к группам подростков с делинквентным и асоциальным поведением.
Наименьшие показатели сверхтревожности как общей, генерализованной тревожности проявили именно подростки с девиантным поведением. Этот факт свидетельствует против привычного предположения о связи поведенческих нарушений с ростом у подростков проблем эмоциональных, проявляющихся, в частности, в повышенной тревожности. Тем самым можно констатировать особого рода психологическое неблагополучие российских подростков, нарушающих социальные нормы поведения: эти подростки оказались не тревожными, что требует переосмысления оснований их тренда в группы «риска».
По шкале VI — заболевания на почве избегания (социофобии, тревожность в связи с боязнью разлуки) — самый низкий показатель также у подростков — пациентов психиатрической клиники, выше — в группе нормы, еще выше — в группе риска; причем значимо различаются группы риска и психиатрическая. Следовательно, тревожность в связи с боязнью потери ближайшего окружения, включая социофобии,
71
наиболее характеризует именно подростков с делинквентным поведением группы риска. То есть соответствующая шкала VI оказалась более репрезентативной, чем шкала генерализованной тревожности, для лиц с социальной дезадаптацией. Фактор болезни в группе подростков с психиатрическим диагнозом определял скорее снижение ориентировки подростков на социальное окружение и определенное безразличие к нему.
Таблица 3.7
Распределение испытуемых по двойному медианному расщеплению
для шкал «оппозиционного поведения» (XV), «тревожности в связи
с боязнью разлуки» (VI) и «специфических страхов» (VII)
| Группа 1(75) | Группа 2(97) | Группа 3(86) | ||||||||||
| XV m =5 | ≤5=59 | >5=16 | ≤5=63 | >5=34 | ≤5=41 | >5=45 | ||||||
| VI m =11 | ≤11 | >11 | ≤11 | >11 | ≤11 | >11 | ≤11 | >11 | ≤11 | >11 | ≤11 | >11 |
| частота | ||||||||||||
| VII m =2 | ≤2 | >2 | ≤2 | >2 | ≤2 | >2 | ≤2 | >2 | ≤2 | >2 | ≤2 | >2 |
| частота | ||||||||||||
| XVI m =7 | ≤7 | >7 | ≤7 | >7 | ≤7 | >7 | ≤7 | >7 | ≤7 | >7 | ≤7 | >7 |
| частота |
Таблица 3.8
Распределение испытуемых по двойному медианному расщеплению
для шкалы «поведенческих расстройств» (XVI)
| Группа 1(75) | Группа 2(97) | Группа 3(86) | ||||||||||
| XVI m =7 | ≤7=68 | >7=7 | ≤7=48 | >7=49 | ≤7=41 | >7=45 | ||||||
| VI m =11 | ≤11 | >11 | ≤11 | >11 | ≤11 | >11 | ≤11 | >11 | ≤11 | >11 | ≤11 | >11 |
| частота | ||||||||||||
| VII m =2 | ≤2 | >2 | ≤2 | >2 | ≤2 | >2 | ≤2 | >2 | ≤2 | >2 | ≤2 | >2 |
| частота |
Таблицы 3.7 и 3.8 демонстрируют результаты более подробного сопоставления нами двух форм отклоняющегося поведения как связанных
72
с показателями тревожных расстройств (отдельно для шкал VI, VII и VIII). Использование медианы, а не среднего, лучше представляет здесь тенденции во взаимосвязях индексов.
Соотношение показателя тревожность в связи с боязнью разлуки в «норме» иное, чем в группах риска и психиатрической: случаи с индексом, большим или равным медиане (по шкале VI), у обычных подростков чаще встречались в подгруппе с меньшим уровнем оппозиционного поведения (XV). В группе риска общая тенденция меняется: большая часть испытуемых — в обеих подгруппах с более и менее низкими индексами оппозиционного поведения — не достигает общей медианы по этому индексу тревожности. Большая частота случаев превышения медианы по шкале оппозиционного поведения в группе риска при сопутствующем увеличении числа случаев с меньшем индексом по рассматриваемой шкале тревожности и приводит к тому, что в целом средние по этой шкале оказываются здесь ниже.
Для выборки психиатрических пациентов в целом характерен больший удельный вес случаев высокого уровня оппозиционного поведения (выше медианы), но одновременно и больший удельный вес случаев сопутствующего превышения показателя по социофобии (в подгруппе с большим показателем оппозиционного поведения). То есть возрастание индекса по шкале VI не нарушает тенденцию «сопутствия», но таблица раскрывает, что более высокий индекс дает другая подгруппа. Таким образом, учет двух шкал (психопатологической симптоматики) одновременно позволяет выявить действительно разные тенденции для подростков группы «нормы» и психиатрической выборки и не ошибиться, ориентируясь только на выборочные средние.
Аналогичный анализ данных в табл. 3.7 позволяет увидеть картину связей с сопутствующими переменными, которая также специфична для подростков с психиатрическим диагнозом. Здесь меньший, чем медиана, индекс специфических страхов (включая боязнь животных) дает самая большая подгруппа подростков с высоким индексом оппозиционного поведения. Характерно также, что в группе риска число превышения медианного индекса по обеим шкалам сразу вообще совпадает; здесь в отличие от психиатрической выборки больший страх сопутствует более выраженному оппозиционному поведению. Итак, дело не столько в различии выборочных средних, сколько в разнице тенденций: отличаются не только психиатрическая выборка (от группы
73
нормы), но и группа риска (от обеих других групп — с иным соотношением частот индексов двух шкал).
Таблица 3.9
Распределение испытуемых по сопряженным шкалам «оппозиционного
поведения», «расстройств поведения» (XV и XVI) и «сверхтревожности»
(VIII)
| Группа 1(75) | Группа 2(97) | Группа 3(86) | ||||||||||||||||
| XV m =5 | ≤5=59 | >5=16 | ≤5=63 | >5=34 | ≤5=41 | >5=45 | ||||||||||||
| VIII m =5 | <5 | 5,6 | >6 | <5 | 5,6 | >6 | <5 | 5,6 | >6 | <5 | 5,6 | >6 | <5 | 5,6 | >6 | <5 | 5,6 | >6 |
| Частота | ||||||||||||||||||
| XVI m =7 | ≤7=68 | >7=7 | ≤7=48 | >7=49 | ≤7=41 | >7=45 | ||||||||||||
| VIII m =5 | <5 | 5,6 | >6 | <5 | 5,6 | >6 | <5 | 5,6 | >6 | <5 | 5,6 | >6 | <5 | 5,6 | >6 | <5 | 5,6 | >6 |
| Частота |
Таблица 3.9 также позволяет прояснить ответ на вопрос, какие подгруппы своим удельным весом влияли на полученное соотношение средних индексов. В целом у лиц с меньшим индексом оппозиционного поведения наблюдаются и меньшие индексы общей тревожности, или сверхтревожности (шкала VIII). Но группы 1, 2 и 3 демонстрируют существенно разную частоту встречаемости такого коморбидного расстройства, как высокий индекс оппозиционного поведения при низкой тревожности (1, 17 и 30 случаев). Поэтому средние показатели уменьшились от группы нормы к группе риска и самыми малыми по величине оказались у подростков с психиатрическим диагнозом.
Результаты по методикам «листы наблюдения»
Аналогично проведенный дисперсионный анализ для показателей методик П. Фрика и Т. Ахенбаха также выявил значимые различия по фактору «принадлежность к группе» по большинству шкал. Незначимыми по ANOVA были только различия пере
