Нарушения семейной экологии. В табл. 5.5 указана частота случаев, касающаяся изменений уровня переменнойотношения в семье

В табл. 5.5 указана частота случаев, касающаяся изменений уровня переменной отношения в семье. Как видно из этой таблицы, чуть более 1/3 подростков в группе психиатрических пациентов согласились считать отношения в семье хорошими. Но столько же подростков подвергались насилию в семье (причем главным образом в собственной).

Таблица 5.5

Число подростков в группах по переменной отношения в семье

Уровень отношений Число подростков

Хорошие со всеми

Плохие со всеми

Плохие с отцом

Плохие с матерью

Удовлетворительные

116

Окончание табл. 5.5

Уровень отношений Число подростков

Неровные

Плохие с отчимом

Безнадзорность

Жестокость (насилие) в семье в группе психиатрических пациентов — 29 случаев, вне семьи — 4. Именно по этой переменной рассматриваемая группа отличалась от двух других, что во многом и обусловило значимые изменения 10 диагностируемых переменных в зависимости от фактора жестокое обращение (табл. 4.1).

Если учесть, что уровень «хороших отношений в семье» отличал в основном психиатрических пациентов, не совершавших ООД, то следует признать очень глубокими нарушения семейного окружения именно в группе подростков, совершивших ООД.

Фактор количество детей в семье влиял на различие в высоте показателей поведенческих расстройств (XVI) и делинквентности (по Ахенбаху), а также проявлений нарушений внимания (СДВГ по Ахенбаху). Он приближался к критическому уровню значимости в эффекте влияний на общий показатель проблем у ребенка (p =0,057, что удовлетворительно при имевшемся численном составе подгрупп испытуемых разной нозологической принадлежности). Обратим внимание, что психопатологически обусловленные расстройства поведения здесь выступили значимо изменяющейся зависимой переменной, чего не наблюдалось при общем сравнении групп нормы, риска и психиатрической выборки. Таким образом, можно говорить о взаимодействии проявлений поведенческих девиаций как уровня психопатологической симптоматики с влиянием фактора увеличение.

Интегрирующую роль индикатора психологического неблагополучия выполнил в группе психиатрически больных подростков общий показатель проблем (по Ахенбаху). Таким образом, и эта методика имела важную различительную силу для внутригрупповых сравнений в выборках психиатрических пациентов.

Образование матери сказывалось на большом спектре переменных поведенческих расстройств, тревожности, злоупотреблений курением, а также на различиях в выраженности депрессии. Из непсихопатологических показателей отметим симптомы нарушений мышления, значимо увеличившиеся с падением образовательного уровня матери,

117

а также дифференцирующую роль производных шкал методики Ахенбаха (интернализации, экстернализации и общего показателя проблем).

Образование отца влияло на те же шкалы психопатологической симптоматики (добавился показатель злоупотребления алкоголем), а также на непсихопатологические проявления тревожности, делинквентности, агрессии и производные показатели (по Ахенбаху).

Итак, можно сделать выводы о проявлении в пределах выборки подростков — психиатрических пациентов — большей части тех же закономерностей, которые были выявлены при межгрупповых сравнениях по указанным качественным факторам социальных условий развития подростка. Но следует также подчеркнуть, что при внутригрупповых сравнениях фактор диагноз в совокупности с указанными переменными социальной экологии оказывался значимо влияющим на разные переменные психопатологического и непсихопатологического генеза, что подчеркивает взаимодополняемость использованных методик, ориентированных на установление симптомов по-разному обусловленных поведенческих отклонений и их коррелятов.

118

Глава 6

Влияние внутренних
(психопатологических) факторов
в общей выборке обследованных подростков

Постановка проблемы

Проведенное обследование российских подростков позволило осветить некоторые проблемы влияния социальных условий жизни ребенка на изменения внутренних условий его развития, приводящие к генезу психологических особенностей, проявляющихся, в свою очередь, в тех или иных формах поведенческих расстройств. Этому была посвящена глава 4 нашей книги.

Включение в схему обследования пациентов психиатрической клиники и использование клинически ориентированного полуструктурированного интервью для всех трех обследованных групп подростков и юношей позволило нам поставить еще одну исследовательскую задачу: конкретизировать психологические переменные, сопутствующие или каузально связанные с развитием отклоняющегося поведения, как внутренние условия развития психического дизонтогенеза.

В качестве специфических внутренних условий нами были приняты переменные, отражающие те факторы эмоциональных и поведенческих проблем, которые определяются согласно клинически ориентированной методике K-SADS и, возможно, связаны с психопатологической симптоматикой. При этом, напомним, сами по себе переменные K-SADS (за исключением шкал психозов II—IV) в определенном диапазоне их количественных индексов не рассматриваются как психопатологически обусловленные, и методика может использоваться применительно к лицам от 6 до 18 лет, входящим в группу нормы (т. е. без психопатологической симптоматики).

Раскрытие взаимодействий внешних и внутренних условий развития ребенка в подростковый период и в период ранней юности, эффектов

119

влияний социальных факторов и внутренних психологических факторов на проявление и рост показателей поведенческих расстройств выступило для нас основным аспектом изложения полученных данных в новой схеме их обработки, представляемой в данной главе.

Мы предположили, что получаемые с помощью клинически ориентированной методики показатели могут быть рассмотрены как критерии подбора подгрупп (по уровням каждой шкалы) в пределах каждой из трех выборок подростков (принадлежность к группе выступает при этом в качестве ковариаты). Путем квазиэкспериментального сравнения внутригрупповых различий мы продолжили изучение вопроса о роли факторов, связанных, возможно, с психопатологически обусловленной симптоматикой, в обнаруживаемых различиях между группами обследованных подростков.

Новым аспектом постановки проблемы стало рассмотрение самих показателей клинической методики в качестве «внутренних» условий и в то же время переменных, обусловливающих величину других внутренних переменных, которые измерены индексами эмоциональных и поведенческих проблем подростка в использованных нами «листах наблюдения».

Понятно, что это разделение «воздействующих» и «зависимых» переменных психологического неблагополучия совершенно условно. «Воздействующими» показатели K-SADS оказываются только в смысле выделения их как специального фактора каузальных влияний на психологические параметры эмоциональных и поведенческих проблем у подростков. Далее мы будем называть проявления по шкалам K-SADS внутренними условиями, имея в виду, что возможно психопатологически обусловленное неблагополучие, скрытое за индексами шкал в этой методике, влияет на психологическое неблагополучие подростка, развитие у него «загоняемых внутрь» проблем и внешне выражаемых проблем (в частности, агрессии и делинквентного поведения).

Сам фактор болезни уже выступил таким источником различий в общей схеме сравнения групп по всем трем использованным методикам. В данной же главе мы покажем, что возможно прояснить вклад психопатологически обусловленной симптоматики в величину индексов переменных психологического неблагополучия в обследованных группах подростков. То есть принадлежность к одной из трех групп — нормы, риска и психиатрической — будет рассмотрена в новой схеме обработки данных уже в качестве фактора внутригрупповых различий.

Итак, основной задачей излагаемой части нашего исследования стало сопоставление разноуровневой — психопатологической и непсихопатологической — симптоматики, свидетельствующей о нарушениях развития подростков в группах риска и подростков — пациентов психиатрической

120

клиники, также проявивших синдромы поведенческих расстройств. Группа нормы задавала здесь необходимый контрольный уровень. Напомним, выявляемые в интервью с подростком синдромы поведенческих и иных расстройств не трактуются применительно к группе нормы как имеющие психопатологический генез. К тому же можно предполагать одинаковую выраженность различным образом обусловленных симптомов психологического неблагополучия.

Начнем с представления межгрупповых различий по рассматриваемым в качестве зависимых переменных показателям «листов наблюдений». После этого представим основные результаты значимых эффектов шкал K-SADS (в качестве воздействующих факторов внутренних условий).

Результаты

1. Таблица 6.1 содержит результаты двух процедур дисперсионного анализа, согласно которым устанавливались межгрупповые различия по переменным психологического неблагополучия.

Таблица 6.1

Влияние фактора принадлежности к группе на показатели методик
П. Фрика и Т. Ахенбаха (результаты дисперсионного анализа)

Данные дисперсионного анализа по процедуре	ANOVA	MANOVA
Зависимая переменная	F	p	F	p
Психопатия (по Фрику)	6,512	0,002	3,734	0,025
Закрытость (замкнутость, проблемы общения)	3,379	0,036	2,375	0,095
Соматические проблемы	1,756	0,175	1,409	0,246
Тревожность	7,147	0,001	0,294	0,746
Социализация (социальная дезадаптация)	9,152	0,001	3,886	0,022
Проблемы с мышлением	9,518	0,001	5,130	0,007
СДВГ	14,275	0,001	6,555	0,002
Делинквентность	53,948	0,001	17,891	0,001
Агрессия	7,430	0,001	3,254	0,040
Интернализация (внутренние симптомы)	1,477	0,230	0,596	0,552
Экстернализация (внешние симптомы)	18,841	0,001	5,693	0,004
Общий показатель проблем	16,793	0,001	7,129	0,001

121

Только для переменной тревожность переход к многомерному критерию существенно изменил результаты: эффект стал незначимым. В остальном данные унивариативных статистик (ANOVA) и многомерного F -критерия (MANOVA) взаимно подтверждают друг друга. Значимые различия между группами получены для переменных психопатия, закрытость в общении, трудности социализации, проблемы с мышлением, проблемы с вниманием (СДВГ), делинквентность, агрессия, а также производные показатели экстернализации (внешнего выражения проблем) и общий показатель проблем по методике Т. Ахенбаха.

Эти результаты дисперсионного анализа позволяют сделать выводы о значимых влияниях эффекта принадлежности к группе по большинству психологических шкал, отражающих эмоциональное и поведенческое неблагополучие подростков. Незначимыми были различия групп по первичному показателю соматические проблемы и вторичному — интернализация, свидетельствующему о внутренней симптоматике психологических проблем. Последнее понятно, если учитывать, что испытуемыми группы нормы стали школьники, которые предположительно нуждались в психологической помощи именно в силу выраженности у них психологических проблем.

В целом «листы наблюдений» с точки зрения внешнего критерия подтвердили свою роль диагностических средств нарастания психологического неблагополучия при переходе от группы нормы к группе риска и далее — к группе пациентов психиатрической клиники, совершивших правонарушение. Напомним, что пункты шкал были ориентированы Т. Ахенбахом в расчете на признаки неблагополучия, наблюдаемые и в норме, т. е. психопатологического генеза.

2. В табл. 6.2 представлены сводные данные о влиянии на показатели опросников П. Фрика и Т. Ахенбаха переменных внутренних условий развития, в качестве которых были рассмотрены диагносцированные с помощью полуструктурированного интервью. Здесь были представлены все 21 шкалы по K-SADS; однако в таблице опущены те шкалы, для которых не было установлено значимых эффектов. Взаимодействие переменных принадлежность к группе и шкал полуструктурированного интервью было значимым только для двух зависимых переменных — психопатия по Фрику (F =12,091; p =0,001) и проблемы мышления по Ахенбаху (F =3,975; p =0,047). Эффекты же воздействий оказались значимыми для 13 из 21 шкалы интервью K-SADS.

122

Таблица 6.2

Сводные данные о значимых влияниях факторов внутренних условий (шкал
K-SADS) на показатели опросников П. Фрика и Т. Ахенбаха

№	Зависимая переменная	Уровень значимости влияния факторов (шкалы интервью)
VI	VII	VIII	IX	XI	XIII	XIV	XV	XVI	XVII	XVIII	XIX	XX
	Психопатия (по Фрику)		0,001	0,003			0,039		0,002
	Замкнутость	0,024	0,013	0,005		0,038			0,054			0,035
	Соматические проблемы			0,001	0,0001
	Тревожность		0,003	0,0001		0,029				0,02
	Проблемы социализации			0,008
	Проблемы мышления			0,046	0,0001	0,0001								0,001
	Проблемы внимания (СДВГ)		0,036					0,0001						0,045
	Делинквентное поведение	0,017	0,003						0,0001	0,0001	0,029	0,0001	0,043
	Агрессия		0,001						0,0001	0,0001		0,038	0,003
	Интернализация		0,001	0,0001	0,4					0,043
	Экстернализация		0,0001						0,0001	0,0001		0,003		0,006
	Общий показатель проблем	0,0001	0,003	0,46	0,013		0,044	0,011		0,010

123

Итак, в качестве внутренних условий развития подростков, которые могут рассматриваться как значимо воздействующие на показатели делинквентности, выступили факторы:

• социофобия, специфические страхи (VI и VII), тики (XVII), но не сверхтревожность (VIII);

• синдромы оппозиционного поведения (XV) и расстройства поведения (XVI);

• злоупотребление курением (XVIII) и алкоголем (XIX).

Относительно влияния последних двух переменных отметим следующее. Необходимо различать их вклад как сопутствующих общему радикалу поведенческих отклонений и как принципиально обусловивших попадание подростков в группы риска. Специально мы остановимся на связи делинквентности с указанными формами страхов и фобий. В остальном результат сопоставления межгрупповых различий по всем методикам и анализ влияний переменных, диагностируемых в соответствии со шкалами клинического полуструктурированного интервью, на психологическое неблагополучие подростков, таков: методики K-SADS и Ахенбаха взаимно подтверждают друг друга, т. е. обладают конвергентной валидностью при диагностике поведенческих расстройств.

3. Показатель психопатии значимо изменяется в зависимости от влияния уровней факторов специфичные страхи (VII) и сверхтревожность (VIII), шкалы булимия (XIII) и шкалы оппозиционное поведение (XV). То есть синдром неуступчивого и оппозиционного поведения подростка более тесно связан с другими показателями внутренних проблем, чем делинквентное поведение, как признак поведенческих девиаций по Ахенбаху. Это скорее показатели загоняемого внутрь, но не разрешаемого в деструктивных действиях конфликта. Показатель влияния дистресса (шкала XXI) здесь не проявляется.

4. Синдром оппозиционного поведения и поведенческих расстройств в качестве диагностируемых факторов клинического (патопсихологического) уровня значимо определяют показатель агрессии. Кроме того, на ее выраженность (по «листам наблюдений») влияют факторы специфических страхов/агорафобий (VII), злоупотребления курением (XVIII) и запрещенными веществами (XX). Эта группа связанных с агрессией синдромов так же, как и делинквентность, хорошо интерпретируется с точки зрения общего радикала риска внешних и деструктивных проявлений психологических проблем у подростка.

124

5. Отличные от названных эффекты влияний проявляются в показателях СДВГ и проблем мышления. Генерализованная тревога, или сверхтревожность (VIII), и синдром навязчивых идей и поступков (IX), а также злоупотребление запрещенными веществами — наркотиками (XX) — значимо обусловливали выраженность проблем с мышлением, т. е. трудности понимания ситуаций подростком и дискурсивных размышлений. Можно предположить, что значимые изменения по названным показателям методики Ахенбаха следует рассматривать в качестве неспецифических и вторичных эффектов. Но нарушения мышления в свою очередь могут рассматриваться как нарушенные внутренние условия развития, в большей степени проявляющиеся именно при наличии у подростков указанных переменных психопатологического генеза.

Фактор энкопреза (XI), значимо сопутствующий также нарушениям общения и тревожности, видимо фиксирует проявления аутизации, отражаемой психологической переменной замкнутость (по Ахенбаху). Выраженность синдрома гиперактивности и дефицита внимания в показателях методики Ахенбаха подвержена влияниям со стороны индексов шкал фобий и страхов (VII), соответствующего показателя СДВГ в клиническом интервью (XIV) и злоупотребления запрещенными веществами (XX). Очевидно, что в указанной зависимости переменных нарушений внимания проявляется конвергентная валидность методик. Гипотезы же о процессах, опосредствующих влияние на СДВГ эмоциональных нарушений (фобий) и наркотической зависимости, еще только должны быть сформулированы (и проверены в других исследованиях).

6. Замкнутость как трудность в общении (по листу наблюдений Ахенбаха), закрытость подростка, избегание контактов — этот симптомокомплекс испытывает воздействия со стороны таких нарушений внутренних условий, как страхи в связи с боязнью разлуки, социофобия, неспецифические страхи и сверхтревожность (VI—VIII), энкопреза (XI), синдром оппозиционного поведения (XV) и злоупотребление курением (XVIII). Если одна часть этих условий совпадает с ковариатами агрессии, то другой (фобии, страхи, энкопрез) демонстрирует иную направленность личностных реакций подростка — перевод их на уровень внутриличностных конфликтов (а не поведенчески выражаемой делинквентности).

В отечественной подростковой психиатрии в оппозиционном, или протестном, поведении подразделяют два варианта — активные и пассивные

125

реакции протеста. Энурез и энкопрез относят к пассивным проявлениям протестных реакций ребенка. Сочетание этого симптома (шкалы X или XI) с повышенными показателями по собственно опозиционному поведению (шкала XV) выглядит вполне закономерным, поскольку имеет общий радикал проявления психогенных поведенческих девиаций.

Влияние генерализованной тревожности, или сверхтревожности (VIII), и синдрома навязчивых идей и поступков (IX) на показатель соматических проблем (по методике Ахенбаха) отражает более тесную связь этих внутренних условий развития с соматическим здоровьем подростка, чем остальных шкал K-SADS.

Обсуждение результатов

Итак, в нашем исследовании был зафиксирован рост — от группы нормы к группам риска и психиатрических пациентов (где 3/4 подростков были правонарушителями) — пассивно-агрессивных форм девиаций, фиксируемых шкалой оппозиционного поведения (XV). И этот рост наблюдался в связи с иными сопутствующими симптомами психического дизонтогенеза, чем расстройства поведения (XVI).

Как не раз отмечалось в специальной литературе, при увеличении показателя поведенческих расстройств повышается и уровень тревожности ребенка [1999]. Это рассматривалось применительно к клиническим выборкам, т. е. к психиатрическим пациентам. В нашем исследовании шкалы неспецифических страхов, социофобий и сверхтревожности значимо влияли в качестве факторов внутригрупповой вариабельности на показатель делинквентного поведения (по Ахенбаху) или психопатического поведения (по Фрику). Но, как мы показали ранее в главе 3, ряд индексов тревожности (VI, VIII) в целом понижался при переходе к группе подростков — психиатрических пациентов. По шкалам агорафобии и специфических страхов (VII), а также генерализованной тревожности (VIII) показатели подростков из группы «риска» не отличались значимо от показателей в психиатрической выборке. Таким образом, коморбидные изменения тревожности направлены не столь однозначно и, как следует из наших результатов, в свою очередь, могут рассматриваться как детерминанты поведенческих расстройств. Мы уже отмечали выше, что именно снижение показателей генерализованной тревоги, или сверхтревожности, связано с нарастанием индексов делинквентности.

126

Таким образом, проведенное нами исследование предполагает переосмысление видов искажений во внутренних условиях развития ребенка, сопутствующих или приводящих к поведенческим девиациям. Подростки группы риска не характеризуются сегодня повышенной тревожностью. Этот факт следует обсуждать и в практическом плане — с точки зрения учета его в социальной работе и в разработке методов воспитания.

Фактор имевшего место жестокого обращения с подростком определил рост соответствующих показателей поведенческих расстройств по обеим шкалам (на уровне синдромов, диагностируемых с помощью клинического интервью и с помощью непсихопатологически ориентированной методики). Но другие искажения внешних условий развития, т. е. факторов социального и семейного неблагополучия, по-разному влияли на показатели оппозиционного и делинквентного поведения, как различались и эффекты влияний со стороны внутренних условий психического здоровья или психологического неблагополучия со стороны коморбидных симптомов. Это позволяет считать наши результаты свидетельствующими в пользу того, что разные каузальные связи психологических особенностей подростков определяют развитие этих двух форм поведенческих отклонений.

В исследованиях на разных выборках подростков прослеживалось влияние ряда из учтенных нами факторов социального неблагополучия.

Существенным преимуществом нашего исследования стал его эпидемиологический статус, предполагающий сплошное обследование определенных выборок и достаточно большой состав групп при использовании внешнего критерия их различения В зарубежных исследованиях одними методиками охватывались большие нормативные выборки (например, исследования Т. Ахенбаха и процитированная в главе 2 работа Е. Григоренко с соавторами по сопоставлению результатов подростков американской и российской выборок), другими — несравнимо меньшие по объему группы, характеризующие отдельные выборки (Баркет и Майерс провели полустандартизованное интервью K-SADS с 25 пациентами психиатрической клиники [Burket, Myers, 1995]). Мы смогли впервые сопоставить на достаточно представительных выборках результаты диагностики отклоняющегося поведения по двум принципиально различным образом ориентированным методикам.

Интересен такой полученный нами результат: переменные внутренних условий, связываемые с развитием синдромов патологического генеза (в качестве которых выступили диагностируемые с помощью

127

клинически ориентированного интервью шкалы), значимо влияли только на три показателя методики Ахенбаха, ориентированной на норму: проблемы социализации, мышления и делинквентного поведения. Это позволяет рассматривать названные симптомы психологического неблагополучия как наиболее явные направления возможных влияний со стороны психопатологически обусловленных девиаций развития подростков.

Отметим, что показатель нарушений социализации тесно связан с особенностями социального познания, обнаруживающим у подростков с расстройствами поведения то, что клиницистами называется «дефицитарностью». Это невозможность пошаговой, последовательной интерпретации подростками получаемой в социальных контактах информации, трудности раскодирования социальных намеков, продумывания возможных вариантов ответов при принятии решений, склонность к агрессивному реагированию и принятию в качестве агрессивных на самом деле нейтральных или неопределенных схем поведения партнеров [Frick, 1999; Matthis et al., 1995].

Ряд авторов связывают такую дефицитарность с семейным неблагополучием, когда угрожающая и оскорбительная семейная обстановка способствует формированию образа мира как в целом угрожающего (социального) окружения. И эта позиция переносится подростком из семьи на другие межличностные взаимодействия. Дети с психопатическими — бездушно-неэмоциональными чертами — склонны к другому механизму: инструментальной агрессии, когда нет дефицита понимания межличностной или иной социальной ситуации, а агрессия служит средством достижения определенной цели — материальной (деньги) или социальной (доминирование).

Итак, кроме содействия механизмам агрессии переменные, стоящие за нарушениями социализации, связаны и с особенностями познавательной сферы — понимания подростками окружающих их реалий, что закономерно выводит в качестве сопутствующих делинквентности проблемы мышления. Низкий интеллект рассматривается в качестве диспозиционального фактора и в зарубежной, и в отечественной литературе, который связывается с риском антисоциального поведения субъекта, а тем более подростка. Но в эмпирических исследованиях это подтверждается только для некоторых групп риска. Так, при подростковом начале поведенческих расстройств интеллект более высок, чем при детском начале [Frick, 1999]; и нарушения развития принимают формы оппозиционного поведения.

128

В зарубежных исследованиях было показано, что подростки до 13 лет с делинквентным поведением, когда асоциальность уже приняла форму правонарушений, но без эмоциональной уплощенности и присутствия психопатических черт, могут демонстрировать даже более низкие показатели интеллекта, чем подростки из психиатрической выборки [Christian, Frick et al., 1997]. Сходная группа трудных подростков с эмоциональными расстройствами и выраженностью психопатических черт, напротив, могла не отличаться по уровню интеллекта от контрольной группы нормы. Это согласуется с теми описаниями психопатических личностей, которые предполагают, что с интеллектом у них все в порядке, а разграничение психопатических и непсихопатических вариантов антисоциального поведения связано с оценкой личностных установок, но не трудностей осмысления подростком последствий тех или иных действий.

Специальных методик на измерение уровня интеллекта мы не использовали. При обследовании подростков психиатрической выборки — причем для иных возрастных периодов — нами применялись классические патопсихологические методики изучения мышления. Однако состав обследованных групп позволяет сделать косвенные выводы. То, что подростки нашей группы риска в основном имели трудности в обучении и не смогли учиться в обычной школе, а состав психиатрической выборки был смешанным, но достаточно большое число случаев связано с диагнозом умственной отсталости, означает в целом несомненно более низкий уровень интеллекта среди обследованных нами подростков групп риска и психиатрических пациентов. Учтем также направленность различий групп по показателю психопатии: он более высок именно у группы риска. Таким образом, на выраженность поведенческих расстройств в ней в большей степени влияли именно низкий интеллект и психопатические черты, а в психиатрической выборке — психопатологические факторы.

Резюме

На основе анализа выявленных нами влияний, оказываемых уровнями факторов внутренних условий (эмоциональных и поведенческих нарушений развития, определяемых с помощью клинического интервью) на показатели психологической симптоматики, отражающей непсихопатологические изменения в поведении трудных подростков, мы смогли найти эмпирические подтверждения ряду гипотез, которые

129

конкретизируют, в связи с чем от этих подростков можно ожидать последующих проявлений делинквентности.

Новыми для характеристики российских выборок подростков выступили данные, свидетельствующие о связях эмоциональных и внутриличностных проблем, а также коморбидных изменений ряда факторов поведенческих нарушений с индексами психологических свойств, свидетельствующих о внутренних девиациях развития у подростков групп риска. Однако ряд полученных для российских выборок результатов не вполне соответствуют описанным зарубежными авторами схемам и не вполне отвечают сложившимся объяснительным моделям генеза делинквентности.

По фактору оппозиционного поведения подростки групп риска и подростки с психиатрическим диагнозом (3/4 которых совершили ООД), как это следует из приведенных нами ранее данных, значимо не отличались. Видимо, этот показатель в большей степени связан с возрастными девиациями, чем с прогнозом риска делинквентного поведения в будущем. Показатели же делинквентного поведения или поведенческих расстройств (по обеим примененным с этой шкалой методикам — K-SADS и «лист наблюдений» Ахенбаха) прямо отражали эффекты нарушений социальных условий развития или психического статуса подростка (наличие психиатрического диагноза).

В совокупности это вновь подтверждает необходимость различать внутренние каузальные факторы развития протестного (оппозиционного) поведения, не направленного на деструктивные действия и вред другим, и делинквентное поведение, для которого обе направленности вполне характерны.

Неоднозначно выглядят наши данные о влиянии факторов внешних и внутренних условий на индекс агрессии. Что оказалось неожиданным, так это отсутствие эффектов влияния переменных внешних условий на показатели агрессии и тревожности, измеренные по методике Ахенбаха. Опосредствующими для проявления соответствующих поведенческих отклонений выступили факторы внутренних условий, диагностируемые с помощью клинически ориентированного интервью K-SADS. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования для уточнения объяснительных схем взаимосвязей агрессии с другими девиациями психопатологического и непсихопатологического уровней.

Обратим также внимание на тот факт, что показатель социальной дезадаптации подростка (в таблицах — проблемы социализации) испытывал

130

большее влияние со стороны факторов внешних условий, чем переменных, свидетельствующих о психопатологически определяемых внутренних условиях развития, из которых только сверхтревожность (шкала VIII) значимо влияла на нарушения социализации у подростков.

Тот факт, что на показатель психопатии (по методике Фрика) влияли индексы тревожности и оппозиционного поведения (диагносцируемые с помощью полустандартизованного интервью), но не факторы нарушения внешних условий, также свидетельствует об опосредующем статусе личностных особенностей как внутренних условий развития подростка.

Итак, сопоставление трех групп подростков позволило нам различать вклад в поведенческие расстройства разных психологических условий — непсихопатологического и психопатологического генеза — и показать их разную податливость факторам, отражающим неблагополучие внешнего окружения, т. е. социальной дезадаптации подростков.

131

Глава 7

Синдром гиперактивности
и дефицита внимания¹

Постановка проблемы

Как свидетельствуют приводимые в специальной литературе данные и результаты осуществленного нами исследования, для адекватного понимания психологических причин поведенческих отклонений у подростков необходимо учитывать множество различных процессов, связанных с влиянием искажений внешних и внутренних условий развития, которые могут быть вовлечены в актуалгенез этих расстройств.

Наблюдаемая симптоматика расстройств поведения — это всегда результат взаимодействия многих и различных типов взаимодействия факторов нарушенной социальной экологии, факторов болезни (соматического неблагополучия и наличия психиатрической симптоматики), факторов внутренних условий развития, под которыми мы понимаем здесь также непсихопатологические психологические особенности подростков (часто выступающих в литературе под названием сопутствующих личностных свойств).

Сложность исследования проблемы генеза поведенческих расстройств также заключается в том, что последние редко возникают как изолированные синдромы. Им часто сопутствует синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), тревожность, агрессия, посттравматические стрессовые заболевания. Эти составляющие сложных расстройств внутрииндивидно относятся к коморбидности, или «двойственному диагнозу».

Определение коморбидности при исследовании расстройств поведения у подростков, разделение между «специализированными» и «многосторонними» паттернами поведенческих проблем важны в плане решения диагностических задач, поскольку при неочерченности

132

клинической картины нарушения поведения часто оказываются признаками начальных или скрытых психических расстройств, будучи как бы «поведенческими масками». Исследование этой проблемы имеет и прикладной характер, так как повышает прогностическую ценность определения типов течения и исхода расстройства, подбора адекватного лечения комплекса расстройств, а не изолированных симптомов, большей специализированности психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий. К примеру, если один ребенок с расстройствами поведения демонстрирует только симптомы агрессии — ввязывается в драки, задирает сверстников и манипулирует ими, другой может показывать только симптомы вранья и быть прогульщиком в школе, а третий будет иметь более вариативную картину симптомов (и вранье и вандализм). Большинство исследований доказывают, что именно третий ребенок подвержен наибольшему риску продолжения девиантного и развития антисоциального поведения в подростковом возрасте и далее во взрослом состоянии [Frick, 1999].

В данной главе мы хотим обсудить проблему СДВГ у подростков как отдельную психологическую реальность, которая, на наш взгляд, в отечественных работах недостаточно исследована. Его роль в подростковом возрасте требует особого обсуждения, поскольку в этот период нарушения внимания и гиперактивность коррелируют с асоциальными проявлениями девиации развития ребенка.

СДВГ нашел свое место при анализе так называемых малых мозговых дисфункций. Н. Заваденко синдром изучен на выборке детей до 10-летнего возраста включительно [1999]; согласно приводимым им данным, у 70% подростков сохраняются установленные в детстве симптомы СДВГ.

За рубежом также до недавнего времени с синдромом гиперактивности и дефицита внимания ассоциировались поведенческие проблемы, импульсивность и гиперактивность и все это рассматривалось как часть большой психологической сферы, охватываемой терминами «разрушающее (деструктивное) поведение» и «поведенческие расстройства». Однако несколько десятилетий назад исследования установили, что поведение, ассоциируемое с СДВГ, и поведение, ассоциируемое с расстройствами поведения, — это две сравнительно автономные сферы нарушений регуляции поведения. И в настоящее время поведенческие расстройства и синдром дефицита внимания и гиперактивности рассматриваются отдельно в большинстве классификационных систем.

133

В рамках данной главы мы будем опираться на уже изложенные в главе 1 особенности классификационных систем отклонений поведения, которые приняты в отечественной и зарубежной психиатрии и психологии, где выделяются его патологические и непатологические формы; асоциальное, или антисоциальное, и делинквентное; девиантное, делинквентное и криминальное поведение [Гурьева, 1998; Пирожков, 1998 и др.].

Ряд отечественных психиатров считают СДВГ важным отклонением психосоциального развития, тесно связанным с патологическими формами поведения. В МКБ-10 этот вариант нарушений выделяется как «неуточненное психическое расстройство детского возраста».

Поведенческие характеристики гипердинамического синдрома в понимании отечественных авторов достаточно просты и означают признаки нарушения способности к концентрации внимания, выраженную двигательную, речевую и поведенческую активность, «прилипчивость» в отношениях и привязанностях. Для таких детей характерна легкая отвлекаемость на внешние стимулы, нетерпеливость во время бесед, неспособность сконцентрироваться на конкретном задании, эмоциональная неустойчивость с легкостью возникновения аффективных реакций отказа, оппозиции. Эмоциональная неустойчивость часто сочетается с общей дезорганизованностью и импульсивностью поведения, склонностью к рискованным поступкам без учета возможных последствий.

Обсуждаются данные в пользу как генетических факторов возникновения симптоматики СДВГ, так и внутрисемейного воспитания [Равич-Щербо, Марютина, Григоренко, 1998]. Однако нам неизвестны отечественные исследования, в которых бы сопоставлялась выраженность СДВГ у психиатрических больных подростков и подростков групп «риска», у которых делинквентное поведение и совершение правонарушений также выражены, но не связаны с установлением психиатрического диагноза.

Следует подчеркнуть, что вышеприведенные поведенческие характеристики совпадают с симптомным листом американского психиатрического руководства DSM-IV:

• с трудом сосредоточивает внимание при выполнении заданий или во время игры;

• не слушает;

• испытывает трудности при выполнении инструкций;

134

• теряет вещи;

• легко отвлекается;

• непоседлив;

• с трудом сидит на месте;

• с трудом спокойно играет;

• отвечает, не дожидаясь, когда спросят;

• с трудом дожидается своей очереди;

• прерывает других, мешая им;

• мечется от одного дела к другому;

• слишком много разговаривает;

• совершает опасные поступки.

Причем свидетельством наличия синдрома гиперактивности и дефицита внимания служит наличие по крайней мере 8 из вышеперечисленных 14 симптомов.

В DSM-IV выделяются уже два типа синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Первый характеризуется преобладанием невнимательности (делает много ошибок по невнимательности; трудно сосредоточивает внимание при выполнении заданий; не слушает; трудности при выполнении инструкций; с трудом организует выполнение заданий; не любит/избегает заданий, требующих сосредоточенности; теряет вещи; легко отвлекается; забывчив в повседневной жизни). Второй тип характеризуется преобладанием сверхактивности и импульсивности (непоседлив; с трудом сидит на одном месте; чрезмерно много бегает; с трудом спокойно играет; постоянно в движении; слишком много говорит; отвечает, не дожидаясь, когда спросят; с трудом дожидается своей очереди; прерывает других, мешая им). Отметим также, что для диагностики СДВГ используются методические средства, ориентированные как на психопатологические, так и на непсихопатологические симптомы.

Целью главы было представить один из аспектов в результатах эпидемиологического обследования российских подростков, а именно рассмотреть эффекты влияния на СДВГ факторов внешних и внутренних условий развития подростка.

Задачей представляемой части работы послужило выделение связи поведенческих расстройств с СДВГ и с сопутствующими психологическими особенностями подростков, чтобы уточнить взаимодействие в их генезе факторов психического заболевания и нарушенной

135

социальной экологии. Полученные данные по сходным шкалам двух различным образом построенных методик позволяли оценить их конвергентную валидность и репрезентативность установленной симптоматики СДВГ.

Из шкал методики Ахенбаха нас интересовали в первую очередь соответствующие данные по шкале нарушения внимания, а также показатели делинквентного поведения, агрессии и тревожности. Как видим, за исключением агрессии, по остальным шкалам мы могли сопоставить данные двух методик, как для СДВГ, так и для сопутствующих девиаций.

Результаты обследования российских
подростков

Для обработки данных по связи СДВГ с другой симптоматикой нами использовались дескриптивные статистики и те же схемы дисперсионного анализа, включая множественные сравнения по Шеффе, которые уже представлены в предыдущих главах. Итак, мы оценили значимость различий между обследуемыми группами подростков по каждому из психологических показателей, а выделенные в беседе с подростком переменные социальных условий рассматривались в качестве факторов, определяющих различия по выраженности СДВГ:

1. Совокупные профили психологических показателей, где синдром дефицита внимания и гиперактивности — лишь один из более 20 других индексов, значимо различали три обследуемые выборки (F =1,925, p =0,008), о чем мы уже говорили в главе 3.

2. По СДВГ мы сравнивали как средние по K-SADS, так и удельный вес случаев, когда показатель был максимальным в основном интервью и подросток тестировался также по соответствующему дополнительному приложению. Частотное распределение случаев дополнительных интервью свидетельствуют о существенных отличиях выраженности СДВГ в психиатрической группе — у 40 из 86 человек. В группах нормы и риска это соответственно 2 и 7 человек.

По результатам сравнения средних этот показатель психологических проблем закономерно возрастает от группы 1 (норма) к группе 2 (группа риска делинквентного поведения) и имеет максимальное значение в группе 3 (психиатрическая выборка).

Дисперсионный анализ, проведенный по данным для совокупной выборки в 258 человек, показал значимость фактора принадлежность

136

к группе в его влиянии на показатель СДВГ, измеренный по K-SADS. Уровень значимости этого эффекта p =0,0001; по критерию Шеффе значимо различаются 1-я и 3-я, а также 2-я и 3-я группы испытуемых; незначимым предстает различие между 1-й и 2-й группами. Таким образом, не различаясь значимо в группах нормы и риска, показатель СДВГ был значимо связан именно с принадлежностью к группе подростков с психическими заболеваниями и поведенческими расстройствами, включая правонарушения.

3. По методике Ахенбаха изменение показателей СДВГ проявляло схожую тенденцию: увеличение выраженности синдрома к группам «риска» и «психиатрической» (средние соответственно 14.7, 18.1, 20.4 балла). Значимыми по критерию Шеффе были различия между 1-й и 2-й (p =0,006) и 1-й и 3-й (p =0,0001) группами. Различие между группами «риска» и «психиатрической» не достигло по этой методике должного уровня значимости.

4. На показатель СДВГ влияли факторы, рассматриваемые нами в качестве внешних и внутренних условий развития подростка. По совокупным данным всех трех обследованных групп подростков для шкалы СДВГ, измеренной с помощью полуструктурированного интервью K-SADS, установлены следующие значимые эффекты.

Переменные жестокое обращение, отношения со сверстниками и количество детей в семье при рассмотрении фактора принадлежность к группе — 1-й, 2-й или 3-й — в качестве ковариаты значимо влияли на СДВГ (табл. 7.1).

Таблица 7.1

Изменения показателя СДВГ по методике K-SADS в зависимости
от внешних условий

Фактор	F	P	Сопутствующие шкалы (коморбидность)
Жестокое обращение	6,782	0,010	Оппозиционное поведение Расстройства поведения (и ряд других шкал)
Отношения со сверстниками	12,882	0,0001	Депрессия Социофобия Посттравматические стрессовые заболевания Оппозиционное поведение Расстройства поведения

137

Фактор	F	P	Сопутствующие шкалы (коморбидность)
Количество детей в семье	3,963	0,048	Панические расстройства Сверхтревожность Булимия

Отношение к школе как фактор школьной дезадаптации не достиг в его влиянии на СДВГ (по K-SADS) должного уровня значимости (р =0,062). Однако этот же фактор в рамках психиатрической группы значимо влиял на показатель СДВГ, измеренный по методике Ахенбаха (табл. 7.2); по переменной K-SADS эффект вновь незначим.

Таблица 7.2