Клиницисты и психологи в психиатрической психотерапии 4 страница

Согласен с Тхостовым в том, что организм человека — «не только организм» и «не просто организм» (см. выше). Вспоминаю, как в свое время писал подобное по этому же поводу американский психиатр Джозеф Фурст (1957): «От человекообезьяны или шимпанзе цивилизованный человек отличается не только своей личностью, но и всем, вплоть до пищеварения и каждого своего кровяного шарика» (с. 77). Конечно, человеческий эритроцит отличается от собачьего, обезьяньего, но не бездонной же пропастью, какой бы она ни была социальной... Общего, эритроцитового, здесь так много, что всякий человек, в том числе человек теоретически психологического склада души, думается, должен быть бес конечно благодарен и собаке, и физиологу за хирургические, физиологические, лекарственные опыты над животными во имя человеческого здоровья, здоровья своего «не просто организма». Разве это не говорит о нашем родстве с животным царством, нашими «братьями меньшими»?

Есть ли у Александра Шамилевича собака?

Мироощущенческое, философское противостояние ясно видится и в детской психиатрической психотерапии. Клиницизм задушевно-теплой психотерапии Бориса Зиновьевича Драпкина (2004) и онтогенетически-ориентированной психотерапии Юрия Степановича Шевченко (2000), с одной стороны, и психотерапевтический психологизм Марбургской (Германия) школы детской психотерапии Хельмута Ремшмидта (2000) — с другой. Если для клинициста в психотерапии вопрос о том, надо ли работать одним психотерапевтическим методом или несколькими, странен (клиницист живет утверждением Консторума — «именно клиника должна руководить психотерапевтом, объясняя, где и что можно и следует делать» (с. 23)), то для Ремшмидта «основная мысль» (в его фундаментальном руководстве) «состоит в том, что психотерапевту не всегда удается достичь желаемой цели с помощью лишь одного метода; часто необходима их комбинация, а иногда и сочетание психотерапии с иными формами воздействия» (с. 7). Вот такое понятное откровение психотерапевта с психологическим складом ума.

Пациентов, нуждающихся в клинической психиатрической психотерапии, по-видимому, сегодня не так уж мало и на Западе. Сколько могу судить, западная психотерапия нашего времени, особенно американская, по-своему, схематически-психологически, теоретически-прагматически, но все же приближается к клиницизму (эклектическая психотерапия, интегративная психотерапия). Один из характерных здесь примеров — Краткосрочная мультимодальная психотерапия американского психолога Арнольда Лазаруса (2001). Лазарус, как он сам поясняет, «заимствовал некоторые техники из различных областей, встраивал их» в «собственную теоретическую структуру», но, «делая так, превращал их во что-то совершенно отличное от того, что они представляли и как применялись в рамках их исходной парадигмы» (с. 237). Что касается «собственной теоретической структуры», то Лазарус «остался в рамках сферы социальной и когнитивной теории научения». «Методологический эклектизм» позволяет Лазарусу «использовать техники из любой дисциплины, при этом не обязательно одобряя породившие их теории» (с. 236). Арсенал этих техник широк (психоаналитические, гештальт-техники, поведенческие, психодрама и т. д.) и некоторые «техники» — совсем не техники. Например, душевное «единение» с кошкой и через нее с людьми, любителями кошек, как психотерапия одиночества (с. 128-130). Это уже приближается к творческому общению с природой в Терапии творческим самовыражением. Нет техник и теории и в клинически прекрасных размышлениях Лазаруса о «нарушениях границ» между психотерапевтом и тем, кому он помогает (если последний «имеет любезность приготовить для вас горячий напиток в холодный зимний день, любезно примите его — если только вы не подозреваете, что в нем есть яд») (с. 55).

Характерно, что работы Лазаруса и по своему языку удаляются от типичных суховатых теоретико-психологических и технических описаний западных психологических психотерапевтов — в сторону живой клинико-психотерапевтической прозы, как, впрочем, и работы Милтона Эриксона. И все-таки это не клиницизм. Психиатрического, психотерапевтического гиппократовского клиницизма, по-видимому, никогда не было в США. Сооружать в основах своих здание американской психиатрии и психотерапии XX века приехали в США из Европы не Эуген Блейлер и Эрнст Кречмер. В 1892 г. переселился в США из Германии Адольф Майер (1866-1950) и разработал там свою ставшую основой американской психиатрии, по-видимому созвучную душевным особенностям многих американцев прагматическую «психобиологию»[57]. В начале XX века американские психиатры познакомились с психоанализом навестившего их Зигмунда Фрейда, познакомились прежде всего из его живых чарующих лекций. Психоанализ, привезенный на пароходе из Австрии, необыкновенно расцвел с переселением в США во время Второй мировой войны блистательных европейских психоаналитиков и сам собою, приветствуемый Майером, органически-искусно вплелся в психобиологию, противопоставившую себя нозологической, клинической психиатрии. См. работу Мелвина Сабшина из Вашингтона (1993) об американской психиатрии XX века.

Итак, клиницизм начинается с гиппократовского изучения целительной работы природы, организма, дабы человечески-осознанно, врачебно-профессионально следовать природе, направляя ее при надобности и возможности. Природная самозащита (приспособление) являет себя в клинической картине, которую клиницист воспринимает-изучает клинико-нозологически, дифференциально-диагностически (всегда помним, что клиника включает в себя и личностную почву). Лазарус же отправляется своей разнообразной психотерапией не от клиники в этом понимании, а от шести, в сущности, «психобиологических» в смысле Майера «отдельных, но взаимосвязанных измерений, или модальностей»: поведение (Behavior), эмоции (Affect), ощущения (Sensation), представления (Imagery), когниции (Cognition), межличностные отношения (Interpersonal) и «лекарственная и другая зависимости (Drugs/Biology)». Здесь «из начальных букв получается подходящий акроним[58] BASIC I.D.» То есть по-русски — ОСНОВНОЙ (или САМЫЙ СУЩЕСТВЕННЫЙ) I.D.[59] «Мультимодальный подход, — поясняет далее Лазарус, — предоставляет врачам комплексный шаблон, который дает им возможность акцентировать внимание на основных проблемах, требующих решения. Отделяя ощущения от эмоций, различая представления и когниции, исследуя и индивидуальное, и межличностное поведение и отмечая биологический субстрат, мультимодальная ориентация является наиболее перспективной. Оценивая BASIC I.D. клиента, она пытается "испробовать все средства"» (с. 19-20). В этой же книге Лазарус дает различные опросники для заполнения их «клиентами» и, прежде всего, «Мультимодальный опросник жизненной истории» с указанным выше «комплексным шаблоном» — разделами: «Поведение», «Чувства», «Физические ощущения», «Представления», «Мысли», «Межличностные отношения», «Биологические факторы» (с. 206-231).

Психологический психотерапевт, таким образом, выявляет (порою кнопкой компьютера при тестировании) «модальности» («измерения») и тоже модальностями (но уже психотерапевтическими) работает с ними. Эти психотерапевтические модальности — релаксация, ролевые игры, завести кошку и т. д. Клинический психотерапевт (в моем понимании) клинически исследует клиническую картину (включающую личностную почву), картину, неповторимо по-своему, но и с общими свойствами, «оформляющую» общечеловеческие расстройства-переживания, читает в этой картине защитно-приспособительную работу природы[60] и, по возможности, неповторимо по-своему, но и с общими свойствами, помогает человеку, природе его души, защищаться-приспосабливаться к внутренним и внешним вредоносным воздействиям совершеннее. В лазарусовской технической психологичности всего этого нет, потому что, кроме всего прочего, метод Лазаруса — прежде всего для нервно пошатнувшихся, но здоровых душой.

Мультимодальная психотерапия Арнольда Лазаруса, в сравнении с клинической психотерапией, по-моему, подчеркнуто элегантна, изящна, реалистоподобно-архитектурна — в американско-прагматическом духе, сообразно национально-психологической американской особенности. Как и известный прагматически-характерологический подход американского врача Уильяма Шелдона — в сравнении с тепло-земными клинико-характерологическими подходами Эрнста Кречмера и Петра Борисовича Ганнушкина.

Многолетний опыт работы в психиатрии, психиатрической психотерапии, многолетний опыт преподавания клинической психотерапии врачам и психологам, смею думать, разрешает сегодня мне утвердиться в следующем. Поистине глубоко, клинико-психотерапевтически, способен помочь большинству российских тяжело страдающих психиатрических пациентов (то есть не просто «легким невротикам») — все же не психолог (в обычном его понимании, со своими психологическими техниками, душевной нейтральностью к пациенту), а именно психиатр-психотерапевт (клиницист). Или же — психолог, достаточно глубоко усвоивший клиницизм, прежде всего по причине своей врожденной предрасположенности к нему. Психологическая (не клиническая) психотерапия в психиатрии, кстати, не так уж редко провоцирует своими техниками острую психотику. Так, извлечение психологическими техниками из бессознательного мира пациента «всякого вредного мусора» с последующим уничтожением, технические сеансы символ-драмы без клиницизма способны вызывать у душевнобольного психотические вспышки. Часто пациент не может понятно выразить психологу свою «проблему», потому что его «проблема» — душевный невыразимый, кашеобразный неуют, который может почувствовать, понять лишь клиницист. Одна из наших «театральных» пациенток Вика (46^ж 2а)[61] недавно рассказала, как женщина-психолог работала с ней «по-своему». «Психолог сказала мне, что руки мои не случайно сложены так, а не иначе. Сейчас с закрытыми глазами почувствуете, как правая рука почувствует в себе посыл и немного приподнимется. А, может быть, это произойдет с левой рукой. Или посылов какое-то время не будет вовсе. Потом психолог сказала, чтобы я сама посылала посылы из левой руки в правую. И тут я почувствовала, что в голове у меня нехорошо, что запахло психотикой, как когда-то на телевизионных сеансах Кашпировского».

Медицинский психолог способен работать успешно в психиатрии как психотерапевт все-таки лишь в тех случаях, когда душа его лежит к клинической психиатрии и психотерапии и он с охотой основательно постигает клинико-психотерапевтические методы, т. е. психотерапевтические методы в их клиническом преломлении, проникается клинико-психиатрическим, клинико-психотерапевтическим мироощущением. Сколько это возможно без медицинского факультета, с помощью клинициста, с которым вместе работает в профессиональном сотрудничестве-дружбе. Клиницист и психолог, работая с одним и тем же пациентом в медицинском учреждении, могут счастливо дополнять друг друга. Пусть психолог не чувствует так глубоко и подробно, как врач, полнокровно-саморазвивающуюся защитно-приспособительную работу природы в больном человеке и не может этой работе так естественно, с клиническим чутьем-опытом, помогать-содействовать. Пусть психолог не может квалифицированно по-врачебному отвечать на насущные для пациента, мучающегося депрессивными и ипохондрическими расстройствами, вопросы о природе и особенностях этих его расстройств (в том числе об их стихийно-природном защитно-приспособительном существе, значении). Речь идет об эндогенно-депрессивных сенестопатических и других тягостных ощущениях, мучительных вегетативных дисфункциях (например, небывало страшное гулкое «колоче-ние сердца»), о сложных болезненно-характерологических, деперсонализационных, навязчивых, бредовых и других клинических проявлениях, о душераздирающей тоске, о витально-физическом, альгическом переживании горя и т. д. Но зато у врача часто нет той психологически-аутистической тонкости, неземной одухотворенности, религиозности, гуманитарной (в том числе, философской) образованности, того, что нередко оказывается едва ли не главнейшим в работе с пациентами, несущими в своей душе мощный и сложный аутистический радикал. Постепенно работающие в профессиональном сотрудничестве-дружбе психолог и врач утверждаются-осваиваются каждый в своем поле работы, но в общей клинико-психотерапевтической атмосфере, и пациенты могут все яснее чувствовать-понимать различные значения, ценности для них того и другого специалиста. Подобно тому как дети чувствуют-понимают, что дает им мать и что — отец. Сегодняшним примером такого психотерапевтического сотрудничества считаю сложное и разнообразное сотрудничество медицинских психологов и психотерапевтов-клиницистов Московского психоневрологического диспансера № 20 (см. работу Надежды Васильевны Рязановой (2004)). Недавно клинический психолог Надежда Васильевна Рязанова, одухотворенная, скромная, верующая, преданная больным, потянувшаяся в Терапию творческим самовыражением, была убита бандитом-наркоманом, отобравшим у нее сумку с зарплатой недалеко от Сбербанка.

Я уже назвал выше психологическим клиницизмом мироощущение клинического психолога, прочувствовавшего, осознавшего себя, особенность своего клинического дела в таком содружестве с врачом. При этом слово «психологический» в психологическом клиницизме может означать все не изначально клиническое, а привходящее в клиницизм (растворяющееся в нем, окрашивающее его) — не только из психологии, но и из всех гуманитарных областей и в том числе из феноменологии («феноменологический клиницизм» Груле, Ясперса, Минковского).

Печальна, однако, судьба пациента в тех случаях, когда в лечебном учреждении нет психиатра-психотерапевта и психиатр, поставив пациенту диагноз и назначив биологическое лечение, направляет его для психотерапевтической «добавки» к психологу без психологического клиницизма в душе.

Настоящее размышление имеет прямое отношение к Терапии творческим самовыражением, включающей в себя Клинический театр-сообщество. Это отношение в самом общем смысле выразил бы так. Дефензивные пациенты, которым в первую голову показана ТТС как клиническая терапия творчеством, природой своею, чаще неосознанно-подспудно тянутся к целительному для них клиническому познанию себя в творческом самовыражении, а самые тяжелые из них, одинокие в своем страдании, особенно тянутся к исполнительскому творчеству и жизни в сообществе пациентов — возможной своей все-таки живой жизни, отделенной от жизни здоровых, поскольку жизнь здоровых не принимает их в себя и тем нередко неприятна им. С тягостным поначалу переживанием неопределенности-неуверенности в душе эти пациенты в процессе клинико-психотерапевтического творчества, с нашей помощью им, их природе, все отчетливее, а значит, светлее и увереннее чувствуют себя собою. При этом выразительно успешно, творчески способны работать с тяжелыми психиатрическими пациентами в ТТС (включая Театр) не только клиницисты, но и психологи, потянувшиеся к изучению клиницизма, клинической терапии творчеством. Это, например, психологи, ставшие авторами Практического руководства по Терапии творческим самовыражением (под редакцией М.Е. Бурно и Е.А.Добролюбовой (2003)): Екатерина Владимировна Баянова (Тюмень), с. 505-532; Елена Александровна Добролюбова (Москва), с. 308-333, 353-356, 448-449, 597-617; Наталья Алексеевна Раю (Тамбов), с. 652-656; Олег Викторович Спиридонов (Москва), с. 485-488.

Клинический психотерапевт вольно или невольно ищет созвучия, сообразования своих приемов с клиникой. К примеру, по возможности посильно способствует сурово-психотерапевтическим воспитанием нравственному дозреванию истерического пациента (вечного ребенка), помогает рационально-креативно постичь психастенику общественно-полезную ценность своих тревожных сомнений, сплетающихся в творческий самоанализ. Или дарит замученному переживанием острого одиночества эндогенно-процессуальному пациенту сердечный личностный психотерапевтический контакт, а в Терапии творческим самовыражением открывает ему его лечебное созвучие, например, с постимпрессионистическим или сюрреалистическим искусством, побуждающее к собственному самовыражению в подобном духе. И т. д. Клинический психотерапевт, отправляясь от природы души (а не от психологической концепции), знает-чувствует, например, что психотерапевтический призыв быть «здесь и сейчас» может лишь углубить тревожное расстройство многих людей психастенического или психастеноподобного склада, способных по природе своей жить лишь прошлым и будущим и тягостно теряющихся в «здесь и сейчас».

Даю с некоторыми дополнениями справку (список) о конкретных наиболее известных у нас методах клинической психотерапии при различных расстройствах, опубликованную прежде (Бурно М.Е., 2004в)"[62].

Это:

1) Клиническая суггестивная и гипносуггестивная психотерапия в разнообразных вариантах, начиная от Приемов гипноза Джеймса Брэда (середина XIX века) и — до отечественных приемов гипносуггестивной терапии второй половины XX века и позднее (Сумбаев И.С, 1946; Иванов Н.В., 1959; Консторум С.И., 1962; Платонов К.И., 1962; Рожнов В.Е., 1974,1985; Каравирт К.А., 1980; Полищук Ю.И., Гурвич В.Б., Зозуля Т.В., 1990; Свядощ A.M., 1997; Салынцев И.В., 1999; Захаров Н.П., 2002; Тукаев Р.Д., 2003, 2006);

2) Клиническая рациональная психотерапия в разнообразных вариантах, начиная от приемов Рациональной психотерапии Поля Дюбуа (начало XX века) и — до отечественных приемов второй половины XX века (Иванов Н.В., 1959; Консторум С.И., 1962; Павлов И.С, 1982; Панков Д.В., 1985);

3) Клиническая тренировочная психотерапия в разнообразных вариантах, начиная от Аутогенной тренировки (AT) Иоганна Шульца и Прогрессирующей релаксации Эдмунда Джекобсона (первая треть XX века) и — до немецких и отечественных модификаций AT второй половины XX века (Мюллер-Хегеманн Д., 1957; Клейнзорге X. и Клюмбиес Г., 1962; Свядощ A.M. и Ромэн А.С, 1963; Мировский К.И. и Шогам А.Н., 1963; Лебединский М.С. и Бортник Т.Л., 1965; Перекрестов И.М., 1966; Беляев Г.С, 1966);

4) Активирующая психотерапия Семена Исидоровича Консторума (1927, 1930, 1962);

5) Клиническая когнитивно-поведенческая психотерапия в разнообразных вариантах, начиная от Сочетательно-рефлекторной терапии Владимира Михайловича Бехтерева (1914-1915, 1917-1918, 1925) и Сочетательно-рефлекторной терапии алкоголизма Николая Витальевича Канторовича (1929, 1967) и — до современных приемов (Свядощ А.М., 1971, 1982, 1997; Слуцкий А.С, 1979; Бурно A.M., 2001);

6) Клиническая групповая психотерапия в разнообразных вариантах, начиная от «Классов» Джозефа Прэтта (начало XX века) и Коллективной психотерапии невротиков (Гиляровский В.А., 1926; Озерецковский Д.С., 1927) и — до отечественных приемов второй половины XX века (Иванов Н.В., 1959, 1974; Либих С.С., 1974, 1979; Деглин В.Я., 1976; Павлов И.С, 1985, 1986);

7) Клиническая аналитическая психотерапия в разнообразных формах, начиная от Приемов Эрнста Кречмера (1927) и — до Приема интровертированного катарсиса Коксала (Месроба) Каравирта (1980) и Каузальной, аналитической психотерапии Абрама Моисеевича Свядоща (1982);

8) Клиническая игровая психотерапия: Имаготерапия (Вольперт И.Е., 1979); Реалистический психотерапевтический театр (Бурно М.Е., 2000а); Игровая психотерапия неврозов у детей (Захаров А.И., 1985);

9) Психотерапия аутизма у детей Виктора Ефимовича Кагана (1985);

10) Интегративная методика онтогенетически ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапии Юрия Степановича Шевченко и Вадима Петровича Добриденя (1998, 2000, 2003);

11) Клиническая психотерапия невротических расстройств в детстве (Рожнов В.Е. и Драпкин Б.З., 1979; Захаров А.И., 1982, 1985);

12) Лечебная программа Ярослава Петровича Гирича (1992, 2003) для хронических соматических больных с сосудистой дистонией;

13) Метод Валерия Борисовича Гурвича — клиническая системная психотерапия в комплексе лечебного голодания и последующего восстановительного питания (разгрузочно-диетической терапии) больных с нервно-психическими и психосоматическими заболеваниями, а также у здоровых лиц в условиях так называемых «голодных походов» (1968, 1976, 2003);

14) Эмоционально-стрессовая психотерапия Владимира Евгеньевича Рожнова (1985);

15) Клиническая терапия творчеством — Терапия творческим самовыражением (Бурно М.Е., 1989; Добролюбова ЕА., 1997; Гоголевич Т. Е., 1998; Зуйкова Н.А., 1998; Некрасова СВ., 1999; Махновская Л.В., 2003; Унанов Т.А., 2003а,б; Терлецкий А.Р., 2003; Богданович М.А., Коновалова Н.А., Приленский Б.Ю., 2006);

16) Клиническая музыкотерапия (Брусиловский Л.С., 1985; Петрушин В.И., 2000);

17) Клиническая библиотерапия (Кутании М.П., 1966; Алексейчик А.Е., 1985);

18) Клиническая ландшафтотерапия (Яроцкий А.И., 1908; Филатов А.Т., Мартыненко А.А., Мартыненко В.К., Паламарчук В.М., Кравцов В.Г., 1983);

19) Эмоционально-стрессовая эстетопсихотерапия Владимира Евгеньевича Рожнова и Александра Вячеславовича Свешникова (1985);

20) Клиническая психотерапия депрессивных расстройств (Кильхольц П., 1970, 1990; Колосов В.П., 1985; Крыжановский А.В., 1995);

21) Клиническая психотерапия подростковой и взрослой психопатии (Ковалев В.В., 1981; Личко А.Е., 1985; Бурно М.Е., 1989);

22) Клиническая психотерапия больных шизофренией (Клези Я., 1922; Мюллер М., 1930; Кречмер Э., 1929; Мауц Ф., 1930; Консторум С.И., 1935, 1962, 1992; Броди Э., 1971; Посвянский П.Б., 1974; Блейлер М., 1985; Смирнов В.Е., 1985; Бурно М.Е., 1985, 1989, 2000а, б, 2008; Полищук Ю.И., Гурвич В.Б., Зозуля Т.В., 1990; Волков П.В., 2000);

23) Клиническая психотерапия больных неврологическими расстройствами и эпилепсией (Вольф М.С., 1961; Смирнов В.Е., 1979; Штеренгерц А.Е., 1998; Архангельский А.Е., 1999);

24) Клиническая психотерапия больных алкоголизмом (Бурно М.Е., 1973, 2000а, б; Павлов И.С., 1974; Иванец Н.Н., Игонин А.Л., Иванова Н.В., 1977; Небаракова Т.П., 1977; Новиков Е.М., 1977);

25) Клиническая психотерапия невротических расстройств (Свядощ A.M., 1971, 1982, 1997; Бамдас Б.С., 1974; Деглин В.Я., 1974, 1979; Зачепицкий Р.А., 1974, 1979; Асатиани Н.М., 1974, 1979; Колосов В.П., 1979; Каравирт К.А., 1980; Карвасарский Б.Д., 1985, 2000; Простомолотов В.Ф., 2000);

26) Клиническая психотерапия сексуальных расстройств (Иванов Н.В., 1966, 1974; Посвянский П.Б., 1974; Дворкин Э.М., 1979; Рожановская З.В., 1985);

27) Клиническая психотерапия соматических расстройств (Буль П.И., 1974; Телешевская М.Э. и Виш И.М., 1974; Картамышев А.И., 1974; Рожнов В.Е. и Либих С.С., 1979; Долецкий С.Я. и Шульман С.А., 1979; Рожнов В.Е. и Мацанов А.К., 1979; Рожнов В.Е. и Бараш Я.И., 1979, 1985; Мартыненко А.А., 1985);

28) Клиническая наркопсихотерапия (Телешевская М.Э., 1974, 1979; Островский Б.И., 1978; Свядощ A.M., 1997);

29) Военная психотерапия (Кречмер Э. и Кречмер В., 1959; Свядощ A.M., 1997);

30) Клиническая профилактика болей в родах (Вельвовский И.З., Платонов К.И., Плотичер В.А., Шугом Э.А., 1954; Вельвовский И.З., 1974; Михайлов Б.В., 2002);

31) Клиническая психотерапия патологических реакций горя в позднем возрасте (Баранская И.В., 2003; Полищук Ю.И., Баранская И.В., Гурвич В.Б., Голубцова Л.И., Летникова З.В., Колпаков А.В., 2004);

32) Терапия альтруистическими переживаниями (идеалистическим мироощущением, доблестным служением обществу, нравственным совершенствованием, аретотерапия) Александра Ивановича Яроцкого (1908, 1913, 1917);

33) Клиническая психотерапия при разгрузочно-диетической терапии (Полищук Ю.И., Заиров Г.К., 1979; Заиров Г.К., Гурвич В.Б., Бабенков Г.И., 1985);

34) Клиническая психотерапия онкологических пациентов (Гнездилов А.В., 2002; Орлова Т.В., 2008).