Клиницисты и психологи в психиатрической психотерапии 3 страница

Да, в психотерапевтической работе Гурвича присутствует мощный мотив целительства: психотерапевт ощущает себя проводником Целительного Божественного Духа («Высшего Таинственного Источника»), как это было и с Иисусом Христом. Психотерапевт-целитель вселяет в девочку через себя Любовь. Но в то же время и клиницизм ясно видится мне в том, что психотерапевт в общении с пациентами улавливает их одухотворенно-аутистическое неравнодушие, чувствительность к Божественной Любви, понимая-полагая, что эта чувствительность-восприимчивость усиливается катарсическим «очищением тела и души» при лечебном голодании, как и во время поста. Религиозно-клиническое врачевание, целительство здесь как бы включено в клиницизм, сообразуясь с соответствующей ему одухотворенно-аутистической личностной почвой пациента. Иначе как клинической (в широком смысле) психотерапией это не назовешь. Также невозможно не назвать клиницистом покойного православного психиатра Дмитрия Евгеньевича Мелехова, превосходно-клинически описавшего различные «формы проявления компенсации шизофренических дефектов» (Мелехов Д.Е., 1963, 1981) и полагавшего, что душевнобольной может быть духовно здоровым. Это духовное здоровье есть «борьба за сохранение критического отношения к болезни, духовного ядра личности и глубины покаяния». Это духовное здоровье способно помогать больному в болезни, сохранить его, например, от бреда (Мелехов Д.Е., 1997, с. 60).

Я привел специально эти два примера клинической психотерапии, в которых сравнительно немного конкретной клинико-психотерапевтической опоры на личностную картину, дабы и без этого пояснить клиницизм клинико-психотерапевтического отношения к душе больного человека, которая рассматривается здесь, проще или сложнее, но по-врачебному, в неразрывности с телом (с «внутренней мудростью процесса самоисцеления», с «естественным развертыванием этого процесса»), с врачебным теплом (особенно во втором примере). Разные были и есть клиницисты. Бесконечные мироощущенческие, личностные, сложности, тонкости присутствуют в клиническом мироощущении. И реалистоподобные[48] аутисты, даже самые верующие из них, могут быть в то же время по-своему глубокими клиницистами. Как хирург архиепископ Лука (Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий) и упомянутый выше психиатр Мелехов. Христианские клиницисты, в отличие от типичных психологов, чувствуют (пусть, может быть, неотчетливо, но все же чувствуют), как тело, не будучи источником духа, как-то в то же время неотделимо от духа, тело не просто сосуд — приемник Духа. Отсюда и светлая земная доброта христианского клинициста к духовной телесности, к живому больному человеку, к примеру, как бы отменяющая в соматологических случаях брезгливость врача к запаху гноя, мочи. Как бы поясняя это, Мелехов приводит слова Митрополита Антония: «Тело, даже мертвое, лежащее в гробу, — это не только кусок поношенной одежды, которая должна быть отброшена, чтобы душа могла быть свободной. Для христианства тело — нечто гораздо большее: нет ничего из того, что происходит с душой, в чем тело не принимало бы участия» (Мелехов Д.Е., 1997, с. 59). Эта прозрачная реалистоподобность христианской аутистичности, думается, светится и в православных иконах Рублева.

Понимаю, что мне до конца не все тут ясно, но вот моя опора, ориентир, помогающий мне сегодня осматриваться в запутанных ветках и сучьях психотерапевтического леса[49].

Сегодняшняя клиническая психотерапия в случаях сложных, тонких, личностных болезненных переживаний отправляется от личностных подробностей, подробностей клиники. Вот примеры.

Надежда Леонидовна Зуйкова в работе «Клинико-психотерапевтический случай» (см.: «Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением», 2003, с. 173-175) рассказывает о молодых шизоидных супругах Г. и В., декомпенсировавшихся в характерном шизоидном (аутистическом) семейном конфликте-дисгармонии. Был близок развод. Аутистичность Г. (мужа) выяснилась клинически как синтоноподобная (сангвино-подобная), а жена (В.) — «тревожно-сомневающаяся аутистка с постоянным анализом происходящего вокруг и в себе самой, более инертна и вместе с тем личностно тоньше» («психастеноподобный вариант шизоида»). «Также выявлены аутистические интересы и склонности со стремлением к самосовершенствованию и самопознанию, к жизни с высоким смыслом» В процессе трехмесячного курса Терапии творческим самовыражением «супруги открыли себя как людей аутистического (шизоидного) склада, понимая и принимая аутистичность как известную независимость своих душевных, духовных движений от сомы. <...> Увлеченно и тонко в творческой атмосфере группы, объединенной эмоционально-аутистическим созвучием, разбирали они, как тот или иной характер (синтонный, демонстративный, аутистический, тревожно-сомневающийся, напряженно-авторитарный, неустойчивый) проявляется в творчестве, в жизни, в семье, каковы его достоинства и недостатки. Супруги, как и остальные члены группы, учились понимать и ценить друг в друге то, что не присуще самому, те особенности других характеров, которые даются природой, как цвет глаз или волос. После занятий они уходили в приподнято-просветленном настроении, их творческое общение продолжалось и за пределами нашей психотерапевтической гостиной. Супруги ощущали, что совместная жизнь постепенно приобретала так необходимую им Гармонию и Красоту. Оживилась чувственная сторона их взаимоотношений, и это шло по "психологическим дорогам", по мере того как они словно заново открывали друг друга на наших занятиях, словно влюблялись друг в друга вновь. Они уже не сомневались в прочности своего брака, планировали второго ребенка». В результате — разрешение семейного конфликта, стойкая компенсация шизоидной психопатии, трехлетний катамнез, родился второй ребенок, «семья живет одухотворенной, полноценно-творческой жизнью» (с. 174-175).

Татьяна Евгеньевна Гоголевич в работе «К краткосрочной Терапии творческим самовыражением шизоидов и психастеников: Случаи из практики» (см.: «Практическое руководство по терапии творческим самовыражением», 2003, с. 156-159) описывает декомпенсацию Г. (54-летней психастенички, воспитавшей сына и дочь без мужа (ушел из семьи)), декомпенсацию, развернувшуюся после того как дочь («интеллигентная девушка») заболела злокачественной шизофренией и, слабоумная, перестала быть подругой матери. Сын же рано женился и жил отдельно. Г. в процессе ТТС «с предельной серьезностью помогала врачу проанализировать свою душевную жизнь», «серьезно, вдумчиво стала изучать предложенную психотерапевтом медицинско-просветительную литературу по типологии характеров, делала выписки, делилась своими мыслями и наблюдениями; впоследствии с интересом и ощущением созвучия читала "психастеническую" прозу. <...> В группе внимательно относилась к другим пациентам, вдумывалась и вчувствовалась в их несчастья и проблемы; во время разбора творчества других старалась подбодрить ранимых, найти хорошее и неповторимое в их работах». Г. полагала, что ТТС «помогла ей вырваться из замкнутого круга безысходности и мыслей о больной дочери, дала почувствовать, что "в любой жизни и всегда есть смысл"» (с. 158-159).

«Как показывает практика, — пишет Светлана Владимировна Некрасова в работе «Ориентиры вместо неопределенности» (см.: «Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением», 2003, с. 289-291), — изучение характерологии шизотипическими пациентами (в ТТС. — М. Б.) делает их представления об окружающих более целостными, реалистичными, смягчая многие конфликты. Изучение характерологии в процессе собственного творчества позволяет пациентам интегрировать представление о себе в более целостную систему, помогая выбраться из переживания растерянности, запутанности в своих разнообразных характерологических радикалах. Вместо неопределенности и размытости появляются ориентиры, на которые можно опереться в самопознании и творчестве. Успехом краткосрочной ТТС считаю осознание пациентом помогающей силы творчества. Это можно назвать инсайтом, когда полученное облегчение в процессе творческих занятий сопровождается положительным эмоциональным всплеском и стремлением использовать этот опыт в жизни с целью самопомощи» (с. 291). Так, молодая шизотипическая пациентка Ф. (Некрасова С.В., 1999) в процессе своих занятий в ТТС сообщала, что благодаря этим занятиям «появилась ясность, к чему нужно возвращаться в чувствах», что она «научилась по-своему получать удовольствие, а "раньше только видела, но прочувствовать не могла". <...> Появилось умение отделять — "что — мое, что — не мое", как будто "вычленила" себя из окружающего, "научилась отстаивать свое мироощущение", не давая "запутать себя или переубедить". О лечебном творческом механизме рассказывала: "созвучное переходит в нее, гармонизирует, уравновешивает". Не стало растерянности, беспомощности — "сама с собой могу сладить" и в душе воцаряется ясность как "новый осознанный приятный Смысл"» (с. 165).

Людмила Васильевна Махновская, автор одного из вариантов ТТС (2003а, б), знакомит пациентов с деперсонализационно-шизотипическими расстройствами, в том числе и в группе творческого самовыражения, «с жизнью и творчеством известных писателей, художников, философов, ученых, которым в какой-либо степени присущи деперсонализационные переживания. Рассматривались возможности творческой "переплавки" деперсонализации. Предметом дискуссии на таких занятиях могли быть некоторые аспекты художественно-философского творчества Гессе, Кьеркегора, Сартра, Камю, дневниковые записи французского мыслителя Анри Амиеля, творчество художника-импрессиониста Клода Моне, поэта Е. Баратынского, переживания литературных героев произведений Л.Толстого (напр., Пьера Безухова), А. Чехова ("Враги", "Верочка", "Шуточка", "Три сестры", "Дядя Ваня"), В. Набокова ("Ужас"), Г. Белля. На занятия приглашались пациенты с деперсонализацией, у которых в результате ТТС значительно улучшилось состояние и сформировался целебный творческий стиль жизни. Эти "бывшие" пациенты рассказывали о приобретенных ими навыках самостоятельно справляться с болезненными трудностями, показывали свои художественные слайды и фотографии, читали отрывки из дневников, свои очерки, рассказы» (с. 14). И т. д. Вот в процессе ТТС, помогая себе творческой фотографией, молодая пациентка Ч., психолог, записывает в дневнике (Махновская Л.В., 2003): «Глядя в видоискатель, видишь, что мир никуда не девался, что восприятие вроде бы на месте, только все стоит невероятных усилий и нужно все снова и снова доказывать себе, что можешь двигаться и воспринимать, пусть пока и без всякого желания и эмоционально-безжизненно». «Когда же, — пишет Махновская, — "совершая привычные действия", Ч. удавалось найти созвучное в природе (разрядка моя. — М. Б.) и сделать первый "удачный кадр", увлечься поиском новых композиций, происходило душевное оживление, становилось "неожиданно радостно", уходило сковывающее "туманное смятение". Состояние вдохновения испытывала также и впоследствии, когда рассматривала готовые фотографии. Вспоминались те "яркие впечатления", когда делала эти снимки» (с. 114).

Достаточно выразительная, думается, отмеченная в выше описанных примерах обусловленность форм терапевтического воздействия клиническими особенностями-переживаниями (клиницизм) обнаруживается и в диссертационной работе не врача, а психолога Натальи Викторовны Грушко «Социально-психологическое исследование творческого самовыражения в условиях дополнительного образования» (2003а, б). Автор работала в духе ТТС со здоровыми ребятами (с переживанием своей неполноценности в здоровых размерах). Так, дефензивная Аня Т., 15 лет, узнав на занятии о дефензивных душевных свойствах, поначалу испугалась того, что ее характер так известен, так ясно видится людям. Но после цикла занятий «Сила слабости» в группе творческого самовыражения наступило облегчение и даже радостно стало, что «отрицательные черты могут быть полезными» (с. 106). В серии своих рисунков «Цветы» «Аня отразила свое видение особенностей дефензивных характеров», отразила творчески, по-своему, уже с хорошим, светлым чувством к дефензивности (в том числе и к собственной) (с. 108)[50]. Думается, настоящая работа Грушко обнаруживает клиницизм психолога (психологический клиницизм).

Обычно же психолог работает иначе. Вот характерный пример.

Психологи Алла Борисовна Холмогорова и Наталья Георгиевна Гаранян (2000) разработали «интегративную когнитивно-динамическую модель работы с соматоформными расстройствами» с целью «тренировки способности распознавания, дифференциации и понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов», «проработки жизненного и семейного контекста проблем», «проработки межличностных затруднений» (с. 35). Авторы так описывают самое начало работы с пациентами. «На первом — информационно-мотивирующем — этапе мы знакомим больных с моделью психологических механизмов их заболеваний, что соответствует используемой в когнитивной терапии процедуре "презентации модели". Мы рассказываем о принципе реципрокных отношений между психологическим и физиологическим компонентами эмоций (чем меньше эмоция осознана и переработана на психологическом уровне, тем сильнее выражен ее физиологический компонент в виде различных неприятных телесных ощущений и вегетативных дисфункций), а также о принципе "порочного круга" (действующего по схеме: неприятные эмоции слабой интенсивности — телесный дискомфорт — фокусировка внимания на нем — мысли тревожного содержания — усиление отрицательных эмоций — усиление телесного дискомфорта и т. д.). Мы также информируем больных об общих законах эмоциональной жизни (непрерывность, тенденции к потенциальному осознанию, выражению и управлению эмоциями) и рассказываем о тех последствиях в плане физического и психического здоровья, к которым приводит нарушение правил эмоциональной психогигиены» (с. 38). Далее пациенты, тоже популярно, но научно-популярно-психологически, знакомятся с групповой психотерапией («презентация модели помощи»). Происходит в групповой работе «расшатывание мифа о чисто соматической природе заболевания», пациенты побуждаются к психологической работе с собою. Второй этап — «тренинг осознания и выражения чувств». Третий — «тренинг управления эмоциональными состояниями», четвертый — «рефлексивно-позиционный анализ», пятый — «анализ и проработка семейного контекста», шестой — «анализ и проработка личных проблем и выявление ресурсов». К примеру, на пятом этапе «оплакивается» и осмысливается прошлое для «глубокой внутренней перестройки» (с. 43), выявляются «источники возникновения дисфункциональных базисных убеждений». На шестом этапе «фокусом работы становятся индивидуальные "копилки" проблем, переформулированных в терминах внутренней жизни». «Вместо первоначального "У меня дрожь и сердцебиение" — "Мне трудно доверять людям", вместо "Муж ко мне невнимателен" — "Я много требую от других и часто обижаюсь", вместо "Ячувствую физическое истощение" — "Меня губят чрезмерно высокие требования к себе, парализующие мою активность"». «Наконец терапия завершается фактически бихевиоральным тренингом новых способов поведения: ставится задача расширения поведенческого репертуара, моделирования и отработки новых, более эффективных способов поведения и их апробации в жизни» (с. 44).

В отличие от клинической психиатрически-психо-терапевтической помощи соматоформным пациентам, думается, ясно видим здесь психотерапевтическое преподавание пациентам не клиники, не физиологии, не личностной почвы (с помощью клинических образов, метафор, клинического, естественно-научного размышления о жизни тела и духа), а преподавание психологии как теоретической науки с присущим ей формализованно-теоретическим, однозначным языком. Если в психотерапевтической помощи клиницистов (см. выше) видим-ощущаем теплую, клиническую атмосферу научного искусства, не-технические, не-нейтральные, а целебно-задушевные отношения между врачом и пациентом и клинико-философское преподавание пациентам клиники, характерологии, сообразуясь с их клиническими, личностными особенностями, то здесь пациенты психологически, формально-знаково усреднены, как бы лишены личностной почвы. Психологи работают без клинических образов, клинических метафор, мимо нозологической окраски симптома, дифференциально-диагностической озабоченности и т. д. Им это все лишне. У них свой мир психологической теории, и это так и должно быть. В этом мире нет места целительной силе Природы-матери и способствованию ей, а царствует теоретическая модель, направляющая психотерапевтическую технику[51]. Чувствую этот техницизм даже в таких, казалось бы, клинико-психотерапевтических, обычных словах психологов Холмогоровой и Гаранян: «стараемся создать атмосферу доверия и открытости» (с. 38). Подобный психотерапевтический психологизм-техницизм, конечно же, необходим для работы с некоторыми нашими шизотипически-соматоформными пациентами (отечественные психиатры-клиницисты и сейчас нередко называют их по-старому «мягкими» (вялотекущими, малопрогредиентными) эндогенно-процессуальными (шизофреническими, шизотипическими) неврозоподобными пациентами с ипохондрическими проявлениями, пациентами с безбредово-ипохондрической, скрытой депрессией[52]). Есть и в России какое-то количество таких «по-американски» прагматических пациентов, которым психолого-психотерапевтический, когнитивно-динамический метод Холмогоровой и Гаранян ложится на душу. Однако подавляющему большинству российских соматоформных пациентов (а это — эндогенно-процессуальная соматизированная депрессия) показана иная, врачебная, психотерапия в соединении с небольшими дозами психотропных препаратов. Они нуждаются в подробно-клинической, рациональной психотерапии (им следует неустанно разъяснять и доказывать, что это все не есть органические повреждения и умереть от этого не удастся), в гипнотическом лечении, активировании, творческом оживлении души. И все это — в обстановке земного душевного тепла (особый эмоциональный интимный психотерапевтический контакт, о котором см. далее, в этой же главе) (Бурно М.Е., 2000а, с. 381-392; 2006б, с. 426-432; Салынцев И.В., 1999, 2001). Здесь немало терапевтически-трудных случаев, в которых возможно серьезно помочь лишь разнообразно клинически. В одном из таких случаев лет десять назад мне выразительно помог клиницист Игорь Всеволодович Салынцев, считающий себя моим учеником. Игорь Всеволодович стал индивидуально лечить моего эндогенно-процессуального безбредово-ипохондрического пациента, молодого инженера, который существенно не улучшился за годы моей работы с ним. Он продолжал пребывать в вяловато-апатической сенестопато-ипохондрической субдепрессии (с назойливо-тусклыми навязчивыми мыслями о своей «организмической» болезненной поврежденности), несмотря на разъяснительно-убеждающие врачебные беседы, тоже мои гипнотические сеансы, сеансы музыкотерапии с видами природы, элементами гипноза и аутогенной тренировки, которые проводила Е.Ю. Будницкая, несмотря на ТТС (с Театром). Все это лишь на короткое время оживляло его. Не помог и метод В.Б. Гурвича. Я почему-то не обратил тогда внимания на избирательную заинтересованность этого, как мне думалось, духовно довольно ограниченного инженера-механика элементами физиологии нервной системы (возбуждение, торможение, рефлекс и т. д.) в связи с его расстройствами. Салынцев же объяснил инженеру четко его расстройства с точки зрения физиологической азбуки, составил с ним вместе лечебные внушения из физиологических терминов, направленные на его «физиологические» расстройства, и стал хмуро-авторитарно, но и участливо, с железом в отеческом голосе (я бы так не смог) внушать пациенту, так сказать, «по физиологической науке», все эти более или менее понятные ему как инженеру положения в индивидуальных гипнотических сеансах. Эффект был разительный и довольно стойкий (пациент научился впоследствии сам внушать себе все эти положения, вспоминая голос доктора). Случай этот еще раз убедил меня в бесценности клинической психотерапии: я клинико-психотерапевтически поначалу не усмотрел в природном характере пациента его склонность к элементарно-физиологическому, упрощенно-техническому пониманию своего расстройства и расположенность пациента к авторитарному врачебному воздействию. И не опирался клинико-психотерапевтически на все это в моих лечебных приемах.

Уже позднее познакомился с работами московского психотерапевта-практика Давида Александровича Каменецкого (2001), с его «методами гипноанализа и наркогипноанализа на основе физиологического учения И.П. Павлова». Сразу же следует отметить, что термин «анализ» понимается Каменецким не в классически-психоаналитическом смысле (т. е. не как аутистически-(теоретически, психологически, идеалистически)размышляющий поход в бессознательное), а в смысле лишь сплава разъяснения с внушением. Классический же гипноанализ — это, как известно, соединение гипноза с психоанализом. Каменецкий пишет о том, как лечит неврозы. Однако, судя по клиническим описаниям автора, можно думать здесь и о неврозоподобных эндогенно-процессуальных расстройствах, и о других не-невротических состояниях у многих пациентов. Так, «психастеники» Каменецкого жалуются на «толчки в голову», «чувство пустоты в голове», «вибрацию сердца» (с. 102). Или «психастеничка» способна даже «переменить место жительства, чтобы не встречаться с теми людьми, к которым испытывала чувство брезгливости», но и в новом месте «ко всем, проходящим мимо мусорного ящика, испытывала чувство брезгливости» (с. 108). Впрочем, тонкая психиатрическая дифференциальная диагностика, глубокое проникновение в личностную почву здесь не обязательны, поскольку психотерапевтические приемы автора ограничены, в основном, «физиологией». Каменецкий пишет: «После того как диагноз поставлен, врач в доступной для больного форме рассказывает о заболевании, причинах, вызвавших нервный срыв, патофизиологических особенностях болезненного процесса. Врач может подробно рассказать больному о некоторых анатомических и физиологических особенностях мозга. Далее он разъясняет больному, что в результате переживаний произошло перенапряжение основных нервных процессов, то есть наступил нервный срыв, в результате которого изменилось взаимоотношение между процессами возбуждения и торможения, снизилась их сила, замедлилась подвижность, нарушился контроль со стороны центральной нервной системы над внутренними органами, снизился порог адаптации организма к условиям внешней среды. <...> Врач должен с позиций учения И.П. Павлова разработать каждый симптом отдельно, разъяснить больному, что разрегулированность основных нервных процессов носит функциональный, временный, характер и не чревата тяжелыми последствиями и что задачу свою он видит в том, чтобы посредством медикаментозного и психотерапевтического лечения (то есть лечения внушением в состоянии гипнотического сна) как можно в более короткий срок привести в состояние равновесия основные нервные процессы: тормозной и возбудительный, нормализовать их силу и подвижность, то есть устранить патодинамическую структуру и, таким образом, освободить больного от его болезненного состояния» (с. 216-217). Понятно, от всего этого веет отечественной «физиологической» психотерапией середины XX века (печально известный псевдопавловский период в нашей психиатрии, психотерапии (см.: Бурно М.Е., 1999б, с. 118-125; 2002д). Однако такого рода психотерапия, как видится и из опыта Салынце-ва, способна существенно помочь многим, многим нашим пациентам, склонным, сообразно своей личностной почве, размышлять «технически-физиологически». Поэтому приемы Каменецкого вполне могут рассматриваться как самобытно и подробно разработанные методы клинической психиатрической психотерапии для пациентов с «технической», «физиологической» направленностью души.

Для такого рода психотерапевтической работы с технически образованными пациентами (дабы эта работа была современнее), по-видимому, серьезное значение для врача имеет знакомство с современными научными публикациями в психиатрии, проникнутыми системным подходом (со всеми разноцветными здесь схемами). К примеру, это работы Юрия Анатольевича Александровского и его сотрудников. «Именно системный подход, — отмечает Александровский (2005) — был положен в основу разработанной в нашем коллективе концепции об индивидуальном барьере психической адаптации и его нарушениях при пограничных психических расстройствах, выражающихся в непсихотических расстройствах преимущественно невротической структуры. При этом учитывалось, что важнейшим показателем психической дезадаптации является нехватка «степеней свободы» адекватного и целенаправленного реагирования человека в условиях психотравмирующей ситуации, приобретающей вследствие этого индивидуально-экстремальный характер. Можно допустить, что это происходит вследствие прорыва строго индивидуального для каждого человека функционально-динамического образования — так называемого адаптационного барьера. Этот барьер как бы вбирает в себя все особенности психического склада и возможность реагирования человека. Хотя он базируется на двух (расчленяемых лишь схематически) основах — биологической и социальной, но, по существу, является единым интегрированным функционально-динамическим выражением» (с. 60).

Далеко не все психотерапевты мира, помогающие пациентам с депрессивными расстройствами, согласны с основоположником когнитивной психотерапии Аароном Бэком (1996) в том, что «центр тайфуна», то есть сердце депрессии, — неправильные, «депрессивные» мысли. И, стало быть, выходит, главное в психотерапии депрессии в том, чтобы эти мысли когнитивно поправить. Ведь депрессии бывают и у собак. Депрессия — все же, думается, в основе своей аффективное расстройство; именно тоскливый аффект очерняет мысли. Нередко не логическое разубеждение, а, например, лесная обстановка с сорокой на березе и желтыми маслятами в тени среди нежной травы ослабляет черную тоскливость — и мысли светлеют. Но, конечно же, и от поправления мыслей, от воздействия с этой, мыслительной, познавательно-когнитивной, стороны, да еще от поведенческих приемов[53] — также немало зависит.

Когда когнитивно-психотерапевтически разоблачается мыслительная безысходность, становится легче на душе. Да еще если пациент, особенно российский, видит-чувствует, что профессионально хотят ему помочь, возятся с ним... Предполагаю, что в успешных терапевтических случаях и метод Холмогоровой и Гаранян помогает в основном обычным для клинической психотерапии, жизненным выявлением депрессивных мыслей, словесным и поведенческим разоблачением депрессивной безысходности и упорной, детальной заботой о пациенте (хотя и не в клинически-сердечном[54], а в психологически-техническом, доброжелательно-нейтральном духе, без подлинного душевного участия, сопереживания, но зато методически-скрупулезно). Познанием же популярной психологической теории, думается, мало кто из наших российских, не прагматических, пациентов проникается[55]. Сдается мне, что эта психологически-техническая, строго методическая когнитивно-поведенческая разработанность бэковского метода-направления не сообразуется с душой большинства российских пациентов. Многие, многие наши пациенты просят целебного для них душевного, врачебного тепла-сочувствия, психотерапевтических внешне скромных, порою лирических, образов, многозначной недоговоренности в соединении с трезвостью здравого смысла. Психотерапия, существенно помогающая в России, — это прежде всего согревающая душу психотерапия. Сложную когнитивно-поведенческую технику приходится по-российски перестраивать, как это делает уже, например, Антон Маркович Бурно (2001а, б).

В своей фундаментальной книге «Психология телесности» (2002) профессор-психолог Александр Шамилевич Тхостов, по существу и по незаурядной ценности своего научного творчества возглавляющий сегодня отечественную клиническую психологию психологов (не врачей), отмечает, что «из исследования процесса становления человека — социализации и опосредования его функций, — выпала одна из фундаментальных сторон — природная жизнедеятельность самого человека, его телесное бытие. <...> Интрацепция осталась неразработанной областью психологии и трактовалась как «низшая», архаичная, физиологическая форма перцепции, на которую не распространялись общепсихологические закономерности человеческого восприятия» (с. 4-5). Тхостов считает, что «свое субъективное существование телесность может получать не иначе как в системе интрацептивной категоризации, языка тела». Если перенестись в клинику, то «в логике развития заболевания и лечения следует различать две стороны: объективную, подчиняющуюся физическим закономерностям, и субъективную, подчиняющуюся закономерностям психического». Для Тхостова как психолога объективное и субъективное здесь «совпадают лишь в предельной абстракции» (с. 266). Для клинициста же субъективное как образ объективного несет в себе печать (только печать!) своего происхождения от телесного (материального) объективного. Вследствие этого, в серьезной мере, в «снятом виде», субъективное, душевное, подчиняется тем же клиническим закономерностям, что и объективное, телесное. Иначе не существовало бы клинической психиатрии (психотерапии) как естественно-научной дисциплины, а была бы только психологическая (например, психоаналитическая) психиатрия (психотерапия). Так и живое тело (больное и здоровое) подчиняется не только биологическим закономерностям, но и, в известной мере, тоже в гегелевском «снятом виде», — спрятанным в биологическое закономерностям физико-химическим. На этом основывается клиническое (естественно-научное) мироощущение клинициста (в том числе, психиатра, психотерапевта). При этом субъективное, конечно же, для клинициста содержательно напоено общественно-человеческой реальностью (жизнь в обществе, воспитание, культура страны, образование и т. д.), но из природы своей и природы вообще не выпрыгнешь. Ограниченный человек остается ограниченным с любым образованием и воспитанием. Видимо, клиницист идеалистической природы души (все-таки и такой клиницист возможен) отличается от типичного, истинного, клинициста-материалиста отчетливым чувством пропасти между изначально духовным в человеке и душевно-земным свечением его тела. Тхостов же, хотя и убежден, что «сенсорные данные» генетически (по происхождению) первичны, полагает, что, однако, «в функциональном же плане они получают свое субъективное существование в контексте систем эталонов, перцептивных сетей, существовавших до этих чувственных данных и не по их "поводу"» (с. 267). Таким образом, субъективное (психическое) существует уже само по себе, а не как свет объективного (физического), без него не существующий. Здесь и лежит различие между классической естественно-научной медицинской психологией (Э. Кречмер) и клинической психологией А.Ш. Тхостова, построенной, как и почти вся классическая клиническая психология психологов и врачей (с идеалистическим складом души), на принципиально иных — психологических, философско-идеалистических «закономерностях психического». По Тхостову, медицина «не учитывает тотальной пронизанности "объективного" мира субъективным сознанием и того, что мир может быть представлен субъективному сознанию не иначе как в категориях последнего» (с. 268). То есть, как понимаю, не в клинических описаниях и размышлениях, не в клинических образах, метафорах, выражающих полнокровие материального (в своей основе) мира природы и людей, здорового и больного в этом мире (образы и метафоры обычно раздражают психологов своей «художественной многозначностью»), а в однозначно-психологических знаках-символах, как это происходит в психологии, математике, вообще в теоретических науках[56]. Необходимо «последовательное преодоление глубоко укоренившихся иллюзий медицины, — отмечает далее А.Ш. Тхостов, — создание новой концепции телесности и новой — гуманитарной — модели медицины». Эту новую медицину, «которую еще только предстоит создать», Тхостов называет «субъективной медициной», которая «не должна, конечно, отменять "объективную медицину", но дополнять ее». Эта боровская дополнительность в данном случае (принцип дополнительности Бора), в книге Тхостова, мне, конечно, созвучна. Александр Шамилевич понимает, что «субъективная» и «объективная» медицины должны сосуществовать. Иначе, в самом деле, как же вообразить и совершить хирургическую операцию с телом больного человека под наркозом в категориях субъективного сознания? Но ниже Тхостов поясняет, что «лечение должно быть не только биологическим», поскольку «человек есть не только организм (и более того, организм человека — не просто организм)» (с. 269). Видимо, это надо понимать так, что «объективная медицина», в отличие от «субъективной медицины», не включает в себя подлинного изучения души больного человека и подлинной психотерапевтической помощи этой душе. Но с незапамятных времен врачи-клиницисты не были равнодушны к душевному состоянию больного человека, а независимо от того, какая у него болезнь, помогали своему пациенту и психотерапевтически. Не по-настоящему помогали? Или же «биологическим лечением» Тхостов считает и клиническую психотерапию — психотерапию, которую я попытался описать выше, опираясь прежде всего на работы классиков (Э. Кречмера и С.И. Консторума), — психотерапию, которой проникнута и моя работа? Выходит, если клиническая психотерапия не построена на категориях субъективного сознания, на основе психологической теории, то такая клиническая психотерапия не существует? Кречмеровско-консторумовской психотерапии нет и не может быть?