Психологическая нейтральность и клиническая сердечность, любовь в психиатрической психотерапии

Психотерапевтический подход, основывающийся на психологической теории (психологически-теоретический психотерапевтический подход), обнаруживает себя в практике психологически нейтральными (при всей, может быть, внешней живости, яркости) техниками. Противоположный ему по мироощущению клинический психотерапевтический подход, будучи научным искусством, напротив, сказывается в практике реалистически-сердечными, непосредственно-искренними (хотя, может быть, при этом внешне скромными) отношениями психотерапевта с пациентами. В работе с эндогенно-процессуальными пациентами (больными шизофренией и шизотипическим расстройством) клинико-психотерапевтический подход сказывается прежде всего в насущном здесь так называемом психотерапевтическом эмоциональном интимном контакте. Без такого контакта практически невозможно основательно психотерапевтически помочь этим глубинно страдающим людям, особенно тем из них, кто несет в себе тягостное сложное переживание своей неполноценности, безысходного горького одиночества среди людей (см. Бурно М.Е., 2000а, с. 381-386; Бурно М.Е. — в «Практическом руководстве по Терапии творческим самовыражением», 2003, с. 261-265; Александрович А.В., 2004)[63].

Этот особенный психотерапевтический контакт, учение о котором в своих основах сложилось благодаря швейцарским, германским, российским психиатрам в первой половине XX века (Якоб Клези, Макс Мюллер, Эрнст Кречмер, Семен Исидорович Консторум), не есть то, что называется в психотерапии роджерсовской эмпатией. Прежде всего потому, что настоящий психотерапевтический контакт не есть техника. Карл Роджерс (1994) полагал, что «личностному росту», «развитию личности»[64] способствуют следующие три «условия» в отношениях между психотерапевтом и «клиентом». Во-первых (первое условие), психотерапевт «представляется тем, кем он в действительности является, <...> его отношения с клиентом искренни, без «маски» или «фасада», <...> он передает чувства и отношения, которые в настоящий момент им переживаются» (роджерсовская «конгруэнтность» — соответствие, совпадение). Во-вторых (второе условие), психотерапевт «испытывает теплое, положительное принимающее отношение к внутреннему миру клиента». То есть он «любит клиента» таким, какой он есть в данный момент (растерянный, сердитый, страдающий и т. д.), «без всяких условий» (роджерсовское «безусловное положительное отношение»). И, в-третьих (третье условие), психотерапевт воспринимает «чувства и личностные смыслы клиента» «как бы изнутри, так, как их ощущает сам клиент», и <...> психотерапевт «способен успешно передать (это. — М. Б.) свое понимание клиенту». Когда психотерапевт, «без желания анализировать или судить», «оставаясь самим собой, может уловить каждомоментную внутреннюю жизнь клиента так, как тот ее видит и чувствует» (роджерсовское «эмпатическое понимание»). Роджерс полагает, что «именно такие отношения, а не знание техники психотерапии (? — М. Б.) и навыки — являются основной причиной психотерапевтических отношений» (с. 105-107).

Психотерапевтический эмоциональный интимный контакт с шизофреническими, шизотипическими пациентами также основывается на полной искренности психотерапевта в отношениях с пациентом, но «положительное отношение» психотерапевта к пациенту здесь не может быть «безусловным». Невозможно, думается, вне техники, быть психотерапевту отстраненно любящим, «без всяких условий», — что бы пациент ни творил. Так же, для меня, невозможно, без техники, в нетехническом психотерапевтическом эмоциональном интимном контакте, «оставаясь самим собой» и «без желания анализировать или судить», улавливать «каждомоментную внутреннюю жизнь» пациента так, как видит-чувствует ее пациент, и передавать-возвращать пациенту это свое понимание-чувствование его. Вообще оставаться самим собою без желания анализировать или судить есть уже само по себе техника, поскольку неспособный анализировать или судить (а это всегда возможно лишь по-своему) не может быть собою. Таким образом, роджерсовская эмпатия как почва для работы техник и навыков есть и сама по себе состояние в серьезной мере техническое. И эта техничность сообщает роджерсовской эмпатии известную нейтральность. Врач же, у которого обычно сам собою начинает формироваться психотерапевтический эмоциональный интимный контакт с пациентом (пациенткой), однажды чувствует-понимает, что вот уже искренне, профессионально, из чувства рабочей врачебной жалости, полюбил своего пациента (пациентку). Полюбил всей засветившейся к страдающему человеку душой, с переживаниями за этого больного человека, с сильным желанием помочь ему. Если это душевный свет, вдохновение — значит, в самом деле, полюбил. Но полюбил профессионально, то есть не как сына, дочь, женщину, не как друга, брата, родителей (хотя оттенки всего этого, конечно же, не могут тут не присутствовать), а как врач — больного. Полюбил за то, что тот болен, страдает, за то, что беспомощен-разлажен и еще больше за то, что, кажется, могу ему (ей) помочь и средствами своей души тоже. Для такой любви необходимо постичь и самые сложные тонкости клиники. То есть это чаще всего вполне реалистическая, земная любовь врача к своим пациентам, стремящаяся им помочь, изучающая клинические расстройства, дабы глубже, основательнее психотерапевтически и лекарственно помочь. Главное эндогенно-процессуальное расстройство, просящее этой особенной клинико-психотерапевтической помощи, — это обычно, как отметил уже, глубокое, трагическое переживание одиночества от беспомощности-разлаженности среди людей, среди порою враждебного пациенту мира. Помогать терпеливо пациенту выживать в этом мире, быть с ним, не спеша, в этом мире вместе возможно лишь тогда, когда искренне (нетехнически и без фальши) любишь его, всей душой переживаешь за него и во внерабочее время. В этом — существо интимности, лечебная необходимость которой была подчеркнута еще в первой половине XX века прежде всего упомянутыми выше психиатрами-психотерапевтами в Швейцарии, в Германии и в России. Трагедия одиночества, неспособности быть понятым и принятым людьми из-за своей расщепленности-полифоничности, трагедия этой отделенности от мира людей и дает ответственное моральное и профессиональное право на эту лечебную интимность. Профессиональная пригодность, способность к этой интимности подобна по своей важности разве лишь профессиональной способности хирурга к ловким и точным хирургическим движениям и клинически-интуитивной находчивости в случае непредсказуемых событий на операции. Способность психотерапевта к такого рода интимности с эндогенно-процессуальным пациентом и означает, таким образом, способность врача, клинического психолога быть искренне, всей душой вместе с этим трагически одиноким человеком. Техники (в том числе психоаналитические), как правило, не по душе шизофреническому или шизотипическому пациенту. И чем виртуознее эти техники, тем неприятнее они этим больным, нуждающимся в душевном врачебном тепле и тонко-ранимо чувствующим его насущную неповторимость в сравнении с нейтральными повторимыми техниками.

В Терапии творческим самовыражением тревожно-депрессивных эндогенно-процессуальных пациентов часто и само стремление к творческому самовыражению (и в том числе к исполнительскому творчеству) возникает из психотерапевтической влюбленности в своего врача (см. клинико-психотерапевтический случай Ю., 60 лет, — Бурно М.Е., 2006а, с. 319-340).

Врачебная, клинико-психотерапевтическая, любовь[65] как основа психотерапевтического эмоционального интимного контакта отличается от вообще любви (не-врачебной, нетерапевтической любви), как врачебное, психотерапевтическое, искусство, искусство вообще, отличается от самой жизни. То есть отличается известной необходимой профессиональной (но не технической!) преломленностью-ограниченностью (естественной врачебной дистанцией). Подобно тому как невозможно из произведения искусства (например, живописной картины) вынуть чудесные маки, подержать их в руках, так невозможны для психиатра-психотерапевта какие-то отношения с пациентом, пациенткой, выходящие из поля врачебного искусства. Иначе психотерапия смешается с жизнью, расстроится лечебный процесс, и все это может плохо закончиться, даже трагедией.

Дистанция-ограниченность, «профессиональная любовь» — не означают, однако, ни в коей мере холодноватость-формальность врачебного переживания-поведения. Тут порою случаются и сложные, щемящие переживания у психотерапевта, но в основном, конечно, врачебные. Врачебное искусство не есть искусственность. Подобно тому как пейзажист художнически естественно любит природу, так и психотерапевт врачебно естественно любит своего пациента. Интимный контакт не может быть односторонним. Он требует и от врача в известных пределах открыть пациенту свою личность, поделиться с пациентом в известных пределах своими трудностями, горестями[66]. Естественно, что особенно часто у молодой пациентки по отношению к молодому психотерапевту может при таких отношениях забурлить в душе любовь к врачу как к любимому мужчине, яркая и мучительная от стыда и предполагаемой без этого человека рядом безысходности-безнадежности. Любовь к тому, кто лучше всех других людей понимает твои душевные, духовные переживания, к человеку, с которым чувствуешь глубинное созвучие, с которым тебе так хорошо-легко в психотерапевтической амбулатории, что кажется, болезни и нет никакой вовсе. Ведь с ним, таким врачом, чувствуешь себя на редкость самою собой, человеком, поскольку он проникает в твою душу своей живой индивидуальностью, поджигая-оживляя твою «смятую-разобранную» индивидуальность-душу. Любовь и есть творческое состояние, в котором вдохновенно, содержательно-светло чувствуешь себя собою (оттого что ты вместе с тем, кого любишь) для него. И, кажется, будешь вот так здорова с ним рядом всю жизнь. Конечно же, я не в состоянии назвать все это техникой, психоаналитическим переносом и контрпереносом.

Порою бывают в таких случаях тяжелые взаимные переживания в глубинном психотерапевтическом процессе. Но практически всегда (для пригодного для такой работы психиатра-психотерапевта) возможно здесь более или менее мягко расставить все на свои места именно потому, что все это происходит в лечебном процессе, в процессе помощи эндогенно-процессуально страдающему человеку. Эндогенно-процессуальные страдальцы обычно, хотя бы со временем, способны почувствовать-понять, какими именно должны быть эти порою самые важные для них в жизни отношения, отношения с врачом. Особенно тяжелым эндогенно-процессуальным пациентам часто и не до любви в обычном смысле. Они любят врача за то, что с ним хотя бы немного легче в их страданиях. Измученные болезнью, они в конце концов более всего заботятся о том, чтобы продолжалось лечение, чтобы было не по-лекарственному глуше, а самособойно-светло, спокойнее, мягче на душе, чтобы не потерять врача, способного вот так светло помогать. Это для них важнейшее. А возможно это лишь при тех отношениях, которые предлагает, строит врач. И даже в обычном смысле влюбленная во врача пациентка (пациент) смиряется ради своего здоровья, как ни грустно об этом говорить. Клинико-психотерапевтическая любовь врача, как уже отмечал, конечно же, может нести-растворять в себе еле уловимые, потаенные искорки материнского, отцовского, а то и целомудренно-платонические искорки любви между мужчиной и женщиной. От этого так трудно бывает убежать, но это и укрепляет любовь лечебную. Истинно лечебная любовь нередко оживляет любовь к мужу, если он уже есть. К другу, если он появляется, например в терапевтическом сообществе пациентов.

Об этих указанных выше трудностях и мощной целительной силе клинико-психотерапевтической любви — моя психотерапевтическая повесть «Психиатр Гречихин», опубликованная в одноименной книге прозы (Бурно М.Е., 1994б, с. 3-52). Наш Клинический театр-сообщество играет постановку по этой повести, что, кроме всего прочего, думается, помогает и психотерапевтам и пациентам, изучая по этой повести-постановке психиатрию, психотерапию, продумать сложное существо такой любви в ее различных проявлениях, дабы врачам и пациентам глубже понимать друг друга, понимать то, что происходит между ними, в их чувствах, переживаниях, — для пользы дела.

Светлое сложное чувство пациента (пациентки) к психотерапевту становится в больной душе тем самым «эмоциональным островком» Макса Мюллера, из которого распространяется душевное тепло, заинтересованность, участливость — и на близких, и на знакомых. Распространяется неравнодушие к жизни вообще (см. Бурно М.Е. — в «Практическом руководстве по Терапии творческим самовыражением», 2003, с. 261-262, 265). Здесь немало психотерапевтических радостей, но и — печальных трудностей.

Вот отрывки из разговора между молодым психиатром и его пациенткой (из упомянутой выше психотерапевтической повести «Психиатр Гречихин»).

« — Ты не представляешь [67], — сказала Наташа, — какая я живая теперь. Я даже всех жалею и плачу, если кто заболеет, у кого, например, муж ушел. Я раньше не сочувствовала никому, потому что считала себя самой несчастной, а теперь... Я почти не принимаю таблеток, мои суицидальные мысли стали, как игрушечные, как будто даже где-то они далеко. Даже наукой вроде охота заниматься. Я романы стала читать. И, знаешь, как приехала из экспедиции, все стали говорить: какая ты стала красивая, загорела, поправилась. <...>

— Погоди, погоди, — сказал он, — ну, а зоолог-то, он что, расстанется с семьей? Ты его любишь?

Гречихин спросил опять из мелкого честолюбия, потому что знал ответ. А Наташа снова знала, что он знает, но все же сказала:

— Что ты говоришь! Я люблю совсем другого, ты знаешь кого. Но, видишь, я все делаю, что от меня зависит. И кое-что получилось. У меня теперь достаточно ума, чтобы понять невозможность того, что хочется, и достаточно воли, чтобы примириться с этим. Ты и так сколько сделал! Я бы погибла без тебя. Как это тебе удалось, не представляю. И еще, знаешь, я беременна, я буду с ребенком уже совсем настоящая женщина, уж он не позволит мне залеживаться, понимаешь?» (с. 51-52).

Реалистическая, человеческая, клинико-психотерапевтическая любовь отличается для меня от особой божественно-платонической любви (между мужчиной-врачом и пациенткой), описанной Валерием Борисовичем Гурвичем (1994) в психотерапевтической новелле «Желание прекрасной вещи...» (1994). Гурвич отличает «божественную» любовь от «животной» и «человеческой» (с. 42). Герой новеллы, психиатр, рассказывает: «Моя удивительная влюбленность (в пациентку, по волшебной случайности тоже молодую депрессивную пациентку, считавшую себя уродливой, и тоже Наташу, как и в «Психиатре Гречихине». — М. Б.) и платоновская философия о любви как желании прекрасной вещи неожиданно открыли неизвестное мне знание: состояние влюбленности в прекрасное (разрядка моя. — М. Б.) позволяет целительно легко и естественно войти в психологический контакт со страдающим душевным недугом и осуществить то единственно-неповторимое воздействие, которое соответствует только индивидуальности этого человека. Подобное врачевание сродни творческому состоянию скульптора, освобождающего видимый только им образ от мертвого камня. "Воспарение духом" позволяет увидеть свойственный больному совершенный и гармоничный образ, сообразующийся, наверное, с правилом "золотого сечения", словно прочитать о путях выздоровления, зарядиться мощной энергией и освободить от пут той или иной патологической зависимости, охваченности болезненными расстройствами, то есть перестроить личность в соответствии с ее истинной природой. Я постоянно убеждаюсь в подобном влиянии, работая с пациентами»(с. 41). Это «состояние влюбленности в прекрасное» сказывается поистине светлыми, сложными переживаниями психиатра в новелле. Вот они. «Состояние девушки определенно улучшилось, но не в результате правильного подбора лекарств или врачебного искусства, а благодаря вниманию и... моей влюбленности в нее....Я был тогда уже не мальчиком... Но, пожалуй, впервые все яснее осознавал, что не хочу эту женщину сделать своей, нарушить возникшие отношения. Боялся — исчезнет очарование, чувствовал — должен отдавать, а не брать»(с. 19). Примечательно здесь, что психиатр Гурвича не считает эту целительную взаимную влюбленность «врачебным искусством». Не врачебное это, а божественное. Вот так проходит сеанс гипноза. «Решительно приступив к суггестии, я спокойно и твердо посмотрел в ее глаза... "Это произойдет сегодня, сейчас", — возникло и нарастало, как сметающий все на пути горный поток, неотвратимое убеждение... — "Да, Да!" — тут же ответила она доверчивым взглядом и легким кивком головы. Мой взгляд стал пристальным, проникающим, но мягким: "Люблю тебя!" — беззвучно выдохнул. Ее лицо тянулось к моим глазам так самозабвенно, непосредственно, с таким предощущением чудесного исцеления! Дыхание стало глубоким и полным, взор затуманился... Удалось быстро ввести ее в необходимое состояние, которое было глубже, чем всегда. Вскоре, после внушения общих формул, я перестал контролировать себя, — словно тело пришло в невесомость, — и мое "Я" свободно проникло в нее. Теперь я "увидел" ее всю, себя же ощущал "проводником" (разрядка моя. — М. Б.) [68]. Мысли выливались наружу... Слова и фразы лились как из переполненного источника, спонтанно, без какой-либо оценки произносимого...»(с. 28-29). Далее идет одухотворенное целительное внушение, являющее и само по себе Красоту, в которой пациентка «обретает себя настоящую», не уродливую. «Наташа пробудилась умиротворенной и улыбающейся. Радостно поделилась, что такое хорошее состояние у нее впервые за время болезни — "Я стала собой", смотрела с благодарностью, некоторой растерянностью и боязливостью, что ее новое самоощущение — временно...» Психиатр Гурвича не согласен в душе с Фрейдом: «"Нет, уважаемый основоположник психоанализа — блестящий знаток человеческой души, чистое чувство влюбленности, не замутненное физическим влечением, не мешает, а помогает лечению!"» (с. 30). «Она выздоровела....Поднялась порывисто из кресла, перенесенная легким воздушным потоком, оказалась рядом, наклонилась ко мне, — волшебная неземная улыбка озарила и преобразила чудесное лицо, — коснулась моих губ своими горячими, дрожащими — запечатлела, наверное, нашу связь навечно... И ушла...»(с. 32). Наташа так же по-неземному говорит позднее друзьям о своем психиатре: «Да, это мой самый надежный и вечный, самый близкий друг и брат. Самый любимый. Мы вместе идем...» И психиатр в это время любуется ею идеалистически-платонически, без признаков земного влечения. «Она чуть откинула назад голову и, впервые увидев ее лицо снизу, я обомлел от детской прелести точеного подбородка, дивного движения губ, открывающих белые зубы, милого носика. Целый мир совершенства!»(с. 40). «Сегодня эта, третья любовь — не животная и человеческая, а божественная, наполняет меня восторгом перед прекрасным, ради которого стоит жить и спасать неповторимые души!..» (с. 42). Такими словами психиатра-психотерапевта заканчивается эта необыкновенная, бесценная для психотерапии новелла о «спасенной любовью» (с. 28).

Понятно, не все психотерапевты и не все шизотипические пациенты способны природой своей к подобной аутистической, идеалистически-платонической, неземной, божественной психотерапевтической любви, «не замутненной физическим влечением», с «волшебной неземной улыбкой», платоническими поцелуями в губы, — в сущности, к любви, подобной любви Христа, который тоже был на Земле «проводником» Отца. Однако и эта любовь представляется мне в широком смысле клинико-психотерапевтической, если и поскольку она отвечает личностным особенностям пациента, его природной предрасположенности к религиозному переживанию, светлому целительному переживанию изначальной Красоты в отношениях с психотерапевтом. Впрочем, конечно, и здесь порою возможны влеченческие всплески. И здесь необходима профессиональная осторожность. В иных же случаях, где и врач и пациент предрасположены к реалистическому, земному мироощущению неразрывности духовного и телесного при первичности телесного, остается врачу постоянно щепетильно-совестливо наблюдать за собою во избежание возможного превращения клинико-психотерапевтической любви в трагические осложнения лечения. Впрочем, любой психотерапевт, работающий смело личностно, конечно же, должен постоянно советоваться со своей совестью. Пожалуй, достаточно высокая нравственность и есть основа профессиональной пригодности, во всяком случае к клинической психиатрической психотерапии.

Главные грани созвучия реалистической клинико-психотерапевтической любви и божественной любви, описанной В.Б. Гурвичем, видятся мне в следующем. Первая грань созвучия состоит в том, что чувство психотерапевта не должно быть (во всяком случае отчетливо) мужским или женским (в случае если психотерапевт — женщина, а пациент — мужчина). Вторая грань созвучия: клинико-психотерапевтическая любовь так же основывается на достаточно богатой вдохновенно-творческой индивидуальности психотерапевта, способной разогреть, собрать-вдохновить разлаженную индивидуальность-душу дефензивно-шизотипического или шизофренического пациента. Основывается на врачебной индивидуальности, способной целительно оживить своей собственной неповторимостью духовную неповторимость страдающего. Пусть клинико-психотерапевтическая любовь не есть божественная влюбленность в изначально-прекрасное, в Красоту, но она тоже по-своему вершит то творческое, «единственно-неповторимое воздействие, которое соответствует только индивидуальности этого человека» (Гурвич, см. выше). Эндогенно-процессуальные пациенты обычно не внемлют суховато-разумным переубеждениям врача, не «слышат» логику, но слышат сердечное врачебное тепло. Кроме того, рассказывая с теплой искренностью пациенту о себе, мы нередко человечески помогаем ему глубже понять себя самого в сравнении с врачом.

Видимо, естественно, понятно то, что учение об особом душевном целительном контакте с больными шизофренией зародилось в эмоционально-строгой Швейцарии, а не, например, в Армении, где душевный контакт — повседневность.

Итак, врач может в этой своей клинико-психо-терапевтической любви сердиться на пациента, ворчать и восхищаться им — в зависимости от высказываний, поведения пациента. Все-таки только врач (или, может быть, психолог с клиническим складом души) в самом деле может несомненно глубже других людей понять и принять переживания эндогенно-процессуального пациента, почувствовать к нему содержательную, клиническую жалость и, значит, профессионально его полюбить. Будучи клиницистом, психотерапевт не требует от пациента того, что принято требовать от здоровых людей, на которых эти пациенты часто внешне похожи. Врач намеренно обнаруживает перед пациентом в возможных клинических тонкостях подробное понимание болезненных ощущений пациента, страданий, обретая таким образом благодарное доверие пациента. Эндогенно-процессуальные пациенты постоянно говорят о том, что самые близкие, самые родные люди не могут понять их переживаний, потому что не врачи. Однако понимать шизотипические, шизофренические переживания — это понимать не только симптомы, синдромы. Это значит понимать, чувствовать всю больную душу, в которой эти симптомы, синдромы, характерологические радикалы как бы растворены, и стремиться к этой душе своею открытой неравнодушной к переживаниям пациента, искренне сопереживающей душой.

Широко интересуясь душевным, духовным миром пациента (а не только жалобами, симптомами), врач в известной мере, как отметил уже выше, открывает пациенту свою душу. Эта «мера»-дистанция здесь, впрочем, складывается-высвечивается сама собою как естественное и необходимое для лечения. Другие, непсихотерапевтические, отношения в серьезных дозах могут затруднять лечение, ухудшать состояние. Пациенты сами тонко это чувствуют и со временем нередко осторожны в этом отношении. Впрочем, здесь особенно нужно быть профессионально-осторожными. В трудных случаях сразу же следует все тут ставить для влюбленной в обычном смысле в психотерапевта, запутавшейся пациентки на свои места. То же самое, конечно, в случаях, когда пациент — мужчина, а психотерапевт — женщина. И все же без этой профессиональной, «терапевтической любви», без того, что пациент чувствует, что мы с ним вместе, эндогенно-процессуальным больным, действительно, серьезно не поможешь.

Гаэтано Бенедетти — Gaetano Benedetti (1979), швейцарский психиатр-психотерапевт, помогающий и больным шизофренией с остропсихотическими расстройствами, даже полагает, что «"терапевтическая любовь" означает нашу готовность быть вместе с пациентом в его мире смерти», желание «быть вместе с ним в его грезах, фантазиях и кошмарах». Бенедетти поясняет это примерами. Врач говорит пациенту, которому кажется, что он «окружен вопящими чертями», что он «тоже находится там, вместе с ним, и, прорвавшись таким образом в демонический круг, вынуждает пациента ощутить свое присутствие в самом центре его психотического мира». Или мир представляется пациентке мчащимся на нее поездом. У нее возникает «терапевтическая галлюцинация»: слышит, как врач предлагает ей лечь между рельсами. В страхе она спрашивает, как сделать ей это, — и «галлюцинаторный терапевт отвечает, что ляжет между рельсами вместе с нею» (р. 33-34).

И Джон Розен, и Гаэтано Бенедетти, не будучи клиницистами в истинном смысле (клинические мотивы в их подходах переплетаются с разнообразными психоаналитическими), думается, просто вынуждены самой жизнью работать с больными шизофренией не нейтрально-психологически, не «стерильно», «трансферно», а с живым, непосредственным «клиническим» переживанием. Джон Розен (Rosen J.N., 1953, 1962) даже тяжелый шизофренический психоз полагал психогенным (из детства) расстройством (по причине «ужасной матери») с регрессом до «позднего орального уровня» развития libido. В особой психотерапевтической обстановке, напоминающей семейную жизнь (домик, квартира), психиатр как «любящий приемный родитель» («хорошая мать») лицом к лицу с пациентом проводит «прямой анализ» (название метода Розена). В этом анализе «психиатр-родитель» прямо разъясняет больному происхождение его шизофренических расстройств (бреда, возбуждения, различных тяжелых переживаний) негодными, жуткими отношениями с матерью в детстве. Психиатр помогает теперь пациенту собственной сгущенно-концентрированной непосредственной «материнской» заботой-любовью пережить недополученную в детстве любовь-заботу. Сибирский психиатр Геннадий Тимофеевич Красильников подарил мне видеокассету, на которой ученик Розена, пожилой уже американский психиатр-психотерапевт Джек Розберг психотерапевтически помогает душевнобольным во время своих семинаров в 1994 г. в Новосибирске. Впечатление настоящего психотерапевтического сердечного контакта Джека Розберга с пациентами среди врачей-слушателей семинара. Розберг взволнованно-естественно ворчит на одну пациентку и с грустным сочувствием целует в щеку другую.

Красильников (2000), кстати, пишет в работе «Диагностический и терапевтический подходы в клинической психиатрии»: «Нельзя одновременно воспринимать больного с позиций диагностического оценивания и эмпатического вчувствования в его переживания. Целесообразно последовательное использование врачом различных возможностей данных позиций для сбора информации о пациенте и взаимодействия с ним. Сознательная рефлексия различий этих позиций расширяет репертуар профессиональной активности психиатра и способствует повышению эффективности его работы» (с. 46). Знаю, однако, немало одухотворенных психотерапевтов среди психиатров-клиницистов (видимо, другого природного склада, нежели коллеги, о которых пишет Красильников), у которых тонкая диагностика и личностная терапевтическая сердечность сливаются воедино в их врачебной душе, в их работе, что и попытался показать выше. Да я и сам такой. Операционализация в психотерапии (в том числе шизофрении), о которой пишет В.Д. Вид (2001), понятно, исключает профессиональную любовь, рекомендуя лишь «эмоциональную поддержку» (с. 236, 166-167).

Психотерапевтический эмоциональный интимный контакт можно считать сложившимся тогда, когда пациент постоянно чувствует в своей душе своего врача, подолгу про себя психотерапевтически беседует с ним, вдалеке от него переживает встречи с ним как психотерапевтический праздник-просветление, и более всего, может быть, боится теперь потерять этого человека, который (в чем пациент убежден) только и может глубоко и подробно понять его и помочь ему. Теперь все пожелания психотерапевта, все его способы лечения воспринимаются с благодарной готовностью. Психолог, психоаналитик строго скажут нам тут о необходимой «нейтральности» в отношениях с пациентом, спасающей от зависимости от врача. Но, во-первых, «нейтральность» мало лечит поистине страдающего, а во-вторых, хуже ли такая зависимость (особенно при сравнительно редких встречах) зависимости лекарственной. Известно, конечно, что смерть такого психотерапевта — травма для его пациентов. Что ж, остается пожелать вовремя позаботиться о преемнике. В-третьих, такой контакт отвечает обычно теплой реалистической душе типичного клинициста.

Дефензивным эндогенно-процессуальным пациентам этот контакт остро необходим, поскольку лечебно освещает запутавшуюся душу, смягчает неизбывное страдание, оказывается единственным, что пока помогает выживать. «Я должна вас все время чувствовать, — сказала мне моя молодая пациентка, тоже врач. — Можно я на прощанье буду пожимать вашу руку, чтобы жить, чтобы сильнее вас чувствовать?»

Аутистический теоретик Фрейд, в отличие от старшего своего коллеги, синтонно-задушевного Брейера, был, как уже вспоминал выше Гурвич, категорически против заботливо-теплого отношения к пациентам[69]. При этом есть серьезные основания предполагать, что среди пациентов психоаналитиков и в ту пору было немало эндогенно-процессуальных дефензивов. А они во все времена тянулись к врачебному теплу.

Фромм (2002, с. 72-74) рассказывает следующее. Когда ближайший и преданный Фрейду его ученик Ференчи к концу своей жизни, по опыту своих отношений с пациентами, предположил, что они нуждаются в недополученной материнской или отцовской любви и аналитик может дать им честно и искренне эту нежную, поддерживающую заботу, Фрейд был так возмущен, что отказался попрощаться с коллегой за руку. Он указал Ференчи, что тот расходится «с традиционными обычаями и техникой психоанализа», что «такое потакание желаниям и стремлениям пациента <...> увеличит зависимость пациента от аналитика», что «подобную зависимость способна разрушить лишь эмоциональная дистанцированность аналитика» (с. 74). Примерно в то же время (1930) немецкий психиатр-клиницист Фридрих Мауц, сотрудник Э. Кречмера, отмечает в своей известной книге «Прогностика эндогенных психозов», что больному шизофренией с его застывшими стремлениями, разорванными аффектами важно не тонкое, сложное отношение врача, а простое, теплое, элементарное дружеское, собирающее и направляющее диффузный аффект пациента (см. подробный реферат книги Мауца, составленный Э. Меллерштейном (1934)).

Впоследствии, однако, нередко психоаналитики (и вообще психологические психотерапевты) не соблюдали строгую фрейдовскую нейтральность. Еще тридцать два года назад об этом убедительно рассказывал «Американский психотерапевтический журнал»: «Полностью нейтральная атмосфера в психотерапии абсурдна и неэффективна», «человеческим существам поможешь развиваться лишь посредством истинно человеческих, теплых отношений», «на деле психотерапевты более эмоционально открыты и заботливы, нежели сами себе это представляют» (Greber S.E., Lesser S.R., 1976, p. 630). Сегодня в мировой психологической психотерапии даже существует тема-проблема сексуальных радостей психотерапевта в его работе с пациентом — «проблема нарушений сексуальных границ в психотерапии» (Куликов А.И., 2006).

Психологическая (в том числе психоаналитическая) нейтральность и клиническая земная сердечность в отношениях между психотерапевтом и пациентом (во многом обусловленные различными природными душевными особенностями психологов и клиницистов) в наши дни благополучно развиваются, углубляются, уточняются в своих подробностях, каждая на своей дороге, не смешиваясь друг с другом. Так и должно быть. На международном конгрессе «Психотерапия и консультирование личности, семьи, социума» в Москве 20 мая 2004 г. психолог-психотерапевт Анна Яковлевна Варга (Москва) в докладе «Типичные предрассудки российских семейных психотерапевтов» сообщила о том, что в семейной психотерапии (уточню — в семейной психологической (системной) психотерапии. — М. Б.) без нейтральности («важнейшая вещь!»), когда «психотерапевт испытывает ненужные для психотерапии чувства», не может быть эффективной работы. «В таком случае в психотерапевтическом кабинете происходит то же самое, что в семье». Нейтральность «спотыкается» на таких «подводных камнях», как «пристрастное отношение к ребенку» (например, «не советую разводиться — многие супруги живут вместе только ради детей», «какой ужас — ваша девочка потеряла девственность!» и т. д.), гомофобия (например, психотерапевт вместе с родителями в ужасе, что дочь их лесбиянка), психофобии (например, стремление объяснить конфликт в семье душевной болезнью одного из членов семьи, а не «через систему»), половые, национальные различия (например, стремление объяснить конфликт особенностями «женского ума» или какими-то национально-психологическими особенностями мужа-иностранца). Будучи клиницистом, я, как мне думается, все же хорошо понимаю объективное существование этой так называемой «системы» в семейной жизни. Согласен, что она сказывается, например, в том, что мальчик своими школьными двойками или неврозом часто стремится бессознательно сплотить между собой вокруг себя враждующих, близких к разводу родителей. Но эта типовая система (направляющая нейтральную системную семейную психотерапию) обычно работает тогда, когда в характере членов семьи (в том числе ребенка) мало характера, когда есть достаточная конформность и нет самобытной глубины-сложности, нет душевной болезни. В последних случаях «система» не работает, а работает природный характер, клиническая картина. Здесь скорее поможет не системная, а клиническая семейная психотерапия (в частности, целебно обучающая членов семьи основам психиатрии, элементам учения о характерах)[70]. И уж эта психотерапия лишена нейтральности («важнейшей вещи» в системном семейном психотерапевтическом подходе). Здесь психотерапевт среди членов семьи подобен, например, мудрой бабушке, которая обнимает своей душой и внуков, и детей, и невесток с зятьями. Одних любит (каждого по-своему), к другим, может быть, хмуро-недоброжелательна, но терпелива и с ответственным переживанием-раздумьем делает все, что может, чтобы нравственно разрешить или успокоить-смягчить конфликт. Отличается этот психотерапевт от действительной мудрой бабушки тем, что сердечность его обусловлена его клиническим неравнодушием к людям с пониманием их психопатологических, характерологических душевных трудностей, с желанием и умением психотерапевта эти трудности квалифицированно, клинико-психотерапевтически разрешить или смягчить.

В клинической психиатрической психотерапии царствуют непосредственные профессиональные сердечность и любовь. Самые красочные, самые эмоциональные техники в психологической психотерапии (например в транзактном анализе) все равно есть техники. В них нет первозданной сердечности, непосредственности-нерукотворности. Чем они живее в своей виртуозности, тем более не по душе сложно и глубоко страдающему человеку. А «клиенту» не по душе клиницизм.

Может быть, аромат особого психотерапевтического эмоционального интимного контакта поможет почувствовать и продумать это место из давнего (18 лет назад) письма ко мне дефензивно-шизотипической пациентки Ванды (41^ж, 1ж). В ту пору ей было 23 года. Думается, мне удалось основательно помочь ей в ТТС, несущей в себе указанный выше особый эмоциональный контакт для работы с эндогенно-процессуальными пациентами. Сейчас Ванда живет в другой стране и, педагог-психотерапевт, руководит психотерапевтическим кукольным театром, ведет группы творческого самовыражения для дефензивных пациентов, пишет самобытные философские работы. А в ту пору в России у нас с Вандой формировался этот особый контакт и, как бывает поначалу, он то ослабевал, уходил, то усиливался, возвращался. Именно тогда, когда контакт пропадает, ослабевает, отчетливее видится пациенту насущная лечебная ценность этого контакта. «Марк Евгеньевич, со мной случилась ужасная вещь, — писала мне Ванда. — Я потеряла Вас. Не знаю, как это объяснить. Я не чувствую Вас, как раньше<...> Раньше, когда мне было особенно плохо, я разговаривала с Вами или писала письмо. И всегда становилось легче, почти так же, как от встречи. Теперь это не получается. Поэтому я долго не писала Вам, поэтому это письмо начала с цветка, которого нет, и с елок, о которых никто уже не вспомнит до следующего декабря. Я, как всегда, пишу чистую правду, как есть, я дала себе слово: Вам говорить все (если не Вам, то кому еще!). Не знаю, почему так случилось, но от этой потери ужасно плохо: ведь кроме Вас и вместо Вас никого нет! Вот даже за письмо не поблагодарила, а ведь раньше каждое Ваше письмо воспринимала, как дар с небес».

Не могу сказать про себя, что вообще люблю людей. Отнюдь не всех люблю. Даже не всех своих психотерапевтических пациентов одинаково люблю. Но более или менее духовно сложных, наполненных нравственными страданиями, дефензивных пациентов люблю всей душой и хочу, стремлюсь даже в сегодняшние мои немолодые годы помогать им, особенно в ТТС. Знаю, что могу существенно им помочь.

Отмечал уже (Бурно М.Е., 2000а, с. 381-386), что самое существо «механизма» особого контакта с больными шизофренией — творческое движение души пациента в ответ на творческое движение души психотерапевта. Только своей живой неповторимой индивидуальностью-самособойностью возможно разогреть, осветить вяловато-тоскливую душу, тускловато-напряженную индивидуальность дефензивно-шизофренического, шизотипического пациента. Любовь и творчество, в сущности, есть одно: влюбленный пишет стихи, а поэт всегда влюблен. Другое дело творческое вдохновение, наполненное всегда любовью и смыслом, может ощущаться-переживаться человеком или как свечение, свет своей природы, источника духовного света, или же как ниспосылаемая в тело-приемник благодать.

В последние годы подробно познакомился с довольно тяжелыми, в основном эндогенно-процессуальными пациентами московского психиатра-психотерапевта Аллы Владимировны Александрович (1999, 2004). Алла Владимировна вышла из Института маскотерапии Гагика Микаэловича Назлояна (2002), но применяет и лечение скульптурным портретом, и бодиарт-терапию по-своему — именно как способы прежде всего сформировать эмоциональный контакт с тяжелыми, малодоступными аутичными больными. Кроме того, в совместной скульптурной работе психотерапевт побуждает пациента творить себя больного (во всяком случае соучаствовать в этом творчестве). Подобно тому как в своем рассказе, стихотворении пациент воплощает и в известной мере оставляет свое тягостное переживание, — подобно этому пациент оставляет часть своего переживания и в тоскливом скульптурном портрете, отделяет от себя творчески оформленное переживание. А бодиарт-терапия производит первобытно-древнее посветление настроения от раскрашивания красками тела. Предполагаю, что если бы пациент при этом хотя бы немного знал о своих природных душевных особенностях, помощь была бы глубже. Вот для примера один из клинико-психотерапевтических случаев, который мы рассмотрели и обсудили на кафедральной конференции 23 января 2004 г.

А., 26 л., лептосомно-диспластического сложения. Со слов матери, заболел в 16 лет (1993 г.), стал застывать в разных позах, температура поднималась без понятных для терапевта причин до 41 °С. Стал нелепо себя вести: много раз с отчужденным взором открывал и закрывал ящик стола, вычурно шевелил пальцами рук, выходил на улицу в одном ботинке и т. п. А прежде был «интересный, душевно сложный мальчик», экспромтом сочинявший сказки, взрослые ими заслушивались. Изучал по книге насекомых, читал много о путешествиях, занимался на турнике, увлекался йогой. Его так любили во дворе ребята и взрослые... А. и сейчас помнит из того времени начала болезни, как зачем-то жег какие-то бумажки, наполнял сгоревшим ведро и ничего не мог поделать с собою, понимая, что родители в тревоге от всего этого. Лечился тогда же без успеха разнообразными психотропными препаратами в психиатрической больнице, в психоневрологическом диспансере. Позднее одновременно лечился в Институте маскотерапии у Г.М. Назлояна. Однако в течение трех лет (до 1996 г.) состояние (с ухудшениями, послаблениями) оставалось кататоно-гебефреническим с бесконечными ритуалами и явлениями метафизической интоксикации. С 1996 г. занятия с доктором Аллой Владимировной Александрович: скульптурный портрет в обстановке теплого психотерапевтического контакта с врачебной заботой, живым человеческим беспокойством о пациенте, с подробным интересом к его духовному миру, естественно-нежно притрагиваясь руками к его голове в процессе лепки. Уже через два-три месяца таких занятий обнаружилось выразительное улучшение состояния — указанная симптоматика волнами стихала, а по временам исчезала совсем. Улучшение было явно связано с этими занятиями: пациент душевно светлел, преображался во время занятия. С 2000 г. явное улучшение сделалось выраженным и стойким. Пациент сам считает, что «осталось 5-10 % от болезни». Впрочем, клинически ясно видится, что он и сейчас, без прежних кататоно-гебефренических расстройств, серьезно нездоров, хотя и учится в медицинском колледже. Сам называет себя «ребенком, остановившимся в своем развитии», поскольку до 2000 г. «целых семь лет мира по-настоящему не замечал». Рассказывает-вспоминает о своем атактическом (кататонически-непослушном) мышлении «во время тяжелой болезни» как о «невозможности думать в данный момент на одну тему», «по точной структуре». «Тут же невольно идут другие мысли в другие разные стороны, другие темы, такой вот бред». В колледже девушки, видимо, подшучивают над ним, расспрашивая о том, есть ли у него девушка, где и как он с ней встречается. Но он не понимает шуток и только твердит им, что «отстал от жизни из-за болезни». Обнаруживает рыхлую, расщепленную-разлаженную веру в Бога, а в целом духовно пустоват при затейливом резонерстве, однотонен, эмоционально-тускл, не понимает смысла многих простых вопросов, по-своему, разнопланово толкует их. Вряд ли, думается, он сможет ответственно выполнять назначения врача, работать в лечебной медицине. При всем этом, однако, нет сомнений в том, что в процессе психотерапевтических занятий с доктором Александрович грубая психотическая симптоматика стойко сошла и А. сейчас более или менее сносно живет в мире, среди людей, душевно привязанный к своему врачу. Живет в основном благодаря психотерапевтическому теплу-заботе врача. Лекарства — лишь время от времени, в малых дозах (феназепам, сонапакс). А. убедительно-выразительно (сквозь свою душевную разлаженность) поясняет, что ему серьезно помогли и помогают «новые», не знакомые ему прежде, не унижающие его отношения с врачом, Аллой Владимировной, которая с ним вот так тепло возится, тревожится, заботится о нем, а главное — понимает его. «Скульптурный портрет? Ведь "лепить" — значит, "любить"!» Он ясно отличает эту любовь от материнской, от любви между мужчиной и женщиной. Кстати, он в трудных отношениях с мало понимающей его, но бурно заботящейся о нем матерью. Таким образом, «Алла Владимировна могла бы и вообще не быть женщиной». При всей сегодняшней смягченной в процессе лечения неспособности достаточно целенаправленно жить-действовать А. все же пребывает в относительно стойкой ремиссии. Ремиссия эта сформировалась, по всей видимости, благодаря психотерапевтическому эмоциональному интимному контакту с врачом, творческому самовыражению в лепке — и контактом этим, и творчеством по временам доныне поддерживается. Следует отметить, что ремиссии нечасты в подобных случаях. Диагноз: кататоническая шизофрения как вариант злокачественной юношеской шизофрении, ремиссия, требующая продолжения сегодняшнего лечения с попытками посильно трудоустроить А. в жизни, исходя из его душевных особенностей-интересов. По МКБ-10: кататоническая шизофрения, непрерывный тип течения [F 20.20].

Этот особый контакт с эндогенно-процессуальными па циентами основывается, как отметил выше, на полной искренности психотерапевта, его задушевной профессиональной любви к пациенту; без этого нет подлинного творчества, помогающего пациенту целительно чувствовать себя собою. Контакт этот противоположен игре, технике, маске, от которых нашим пациентам только хуже. Потому, кстати, и разнообразные технические психотерапевтические воздействия (НЛП, психоаналитические, когнитивно-поведенческие техники и т. д.), чаще всего здесь, сколько знаю, практически не работают. А. Кемпинский (1998) пишет: «Трудно было бы советовать, как стать любимым пациентами, страдающими шизофренией. Как представляется, основную роль играет непосредственность отношения врача к больному. Больной шизофренией не переносит и боится всякой маски, чрезвычайно чувствителен к ней. Социальный мир, который вызывает в нем чувство неуверенности и страха, в случае человека в маске становится еще более отталкивающим» (с. 279).

Довольно трудно бывает строить этот особый контакт с эндогенно-процессуальными пациентами, в дефензивности которых немало слишком колкой психопатоподобной агрессивности. И ТТС (включая Театр) движется в этих случаях трудно из-за серьезного сопротивления пациента. Нередко ТТС напрочь отметается пациентом. Особенно в случаях мощного психопатоподобно-огрубленного враждебностью ко всему несвоему аутистического радикала в полифоническом шизофреническом характере со склонностью к космически-ледяным, «зловеще-энергетическим», «химически-генетическим» построениям-толкованиям. Чувство вины здесь как бы запрятано под стремлением иронически кусать своего психотерапевта. У типично неврозоподобных (мягко-психастеноподобных) эндогенно-процессуальных дефензивов чаще всего — земная беспомощная душа, а в ней романтичность или реалистически-теплая сказочность, тревожное, с самообвинением переживание своей разлаженности, деперсонализационности, неуспехов в жизни. Эти пациенты чуть не плачут от благодарности, почувствовав теплую заботу, сочувствие переживающего за них психотерапевта. С психопатоподобными дефензивами работать много сложнее, больнее для врачебного самолюбия, но возможно и с ними душевно договориться. Об этом — в краткой, но редкой и важной для нас работе Светланы Владимировны Некрасовой «Об особенностях эмоционального контакта с психопатоподобными шизофреническими пациентами» (см, — «Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением», 2003). «Эти больные, — пишет С.В. Некрасова, — часто раздражительны, капризны, подозрительны и недоверчивы, критикуют лечение. Негативизм иногда доходит до степени настоящего издевательства, иногда довольно утонченного. Выглядит так, будто больному неприятно врачебное вмешательство, он как будто мало обращает внимание на то, что ему говорят. При этом весь его облик свидетельствует о том, что он страдает, а врач делает недостаточно, чтобы помочь ему». Это «психопатоподобное поведение часто является способом обрести теплоту близких человеческих отношений, принимающим форму провокации и злобы. <...> По-видимому, за подобным поведением стоит глубокое чувство отчаяния и безнадежности, собственной никчемности, то есть гораздо большая дефензивность, нежели у обычных, выглядящих более нуждающимися в помощи, больных». Некрасова советует психотерапевту и здесь «быть естественным, проявлять теплоту, заботу и интерес», «сделать первый шаг без всякой жертвенности, даже если больной поначалу и не стремится к подобному контакту». «Больной постепенно научается справляться с амбивалентными чувствами к врачу и с агрессивностью. Ему помогает не только человеческая чуткость врача, но и ощущение личностной силы, активной позиции и профессиональной компетентности терапевта. Причем врачу не обязательно казаться понимающим и мудрым и всегда выглядеть в самом лучшем свете; важнее быть искренним и открытым, проявлять симпатию, понимание, поддержку». «Подталкивая пациента к творческому самовыражению, нужно, "играя" на его независимой самооценке, говорить, например о том, что он не имеет права предавать свои творческие способности...» (с. 292-294).

Чем ярче обнаруживается у эндогенно-процессуального пациента психопатоподобность, тем выразительнее-отчетливее должна звучать в нашем эмоциональном контакте с ним дистанция, предохраняющая психотерапевта от возможных агрессий-оскорблений со стороны пациента. Такое (оскорбления) случалось в моей практике, и я после этого, к сожалению, уже не мог жалеть-любить этих пациентов, как прежде, не мог тут уже ничего с собою поделать. Психотерапевтические наши отношения, конечно же, оставались, но уже без моего вдохновения в работе.

Думается, что помочь психотерапевту проникнуться к дефензивным эндогенно-процессуальным пациентам подробно-глубоким теплым уважением, необходимым для формирования особого психотерапевтического контакта, может обретенная убежденность в том, что прежде всего некоторые люди именно подобного склада, с подобными расстройствами, создавали гениальные произведения в истории духовной культуры. Они стихийно великим творчеством смягчали свои глубокие сложные страдания. Конечно, и сами пациенты должны знать об этом. Степан в психотерапевтической пьесе «В день рождения Харитона» (Бурно М.Е., 1998) поясняет: «Вот и Надя сегодня спрашивала, в чем польза нашего пенсионного существования. Вот мы говорили, что гений всегда душевно болен, поскольку подлинно высокое творчество есть лечение от душевного расстройства. Кречмер в книге "Гениальные люди" пишет, что, может быть, это обидно для здорового человека, но истинно, по-большому творческий человек — всегда больше, меньше ненормален. Это я не к тому, что мы тут все гении и таланты, хотя жизнь наша еще не прошла и чем черт не шутит. Конечно, и среди душевнобольных немало бездарностей. Но именно мы, нервные, с переживанием своей неполноценности люди, составляем, во всяком случае, бесценную почву, на которой вырастают таланты и гении. И чем больше ненормальных, тем больше талантов и гениев. Вот в чем штука! Почему в крохотных странах очень редко рождаются гении? Потому что там людей меньше и, значит, ненормальных совсем мало. А ненормальных творцов вообще с гулькин нос. Вот для чего мы нужны! Мы почва для рождения гениев. Поэтому и преступна наука по улучшению человеческого рода стерилизацией душевнобольных. Какие бы мы ни были нахлебники-идиоты с точки зрения здоровых, но именно в нашей генетической среде зарождаются гении. Вот во имя чего мы мучаемся» (с. 46).

Психотерапевтический эмоциональный интимный контакт в его истинных, реалистических формах особенно необходим российским эндогенно-процессуальным дефензивным пациентам с их сравнительно слабой природной предрасположенностью к психологической психотерапии, к религиозности. Нередко тянутся к подобным эмоциональным естественно-реалистическим отношениям с врачом и северо-западные пациенты.

В 70-80-е гг. прошлого века не раз бывал с лекциями и консультациями в советской в ту пору Латвии. Многие латышские дефензивные эндогенно-процессуальные пациенты, убедился, также тянутся к одухотворенному земному теплу врача. Вот, к примеру, пишет мне об этом уже в наше время средних лет, духовно богатая, высокообразованная женщина из Латвии, латышка по матери, эстонка по отцу. Переписываемся время от времени уже лет десять, хотя и никогда не виделись. Привожу это место из письма с разрешения автора. «Хочу Вам написать о своей религиозности. Она несовершенная, дефектная. Просто церковь — единственное место, где я себя не чувствую чужой, лишней. Это единственная возможность, оставшаяся для меня. Хотя я в это не верю!.. По-прежнему верю в возможность Доброго, Любящего Психотерапевта... Хотя знаю, что таких здесь уже нет. <...> С пастором достичь эмоционального контакта, тепла — почти невозможно. Если бы я могла поверить, действительно почувствовать, что Бог меня, действительно, тепло любит... Это просто аксиома, ну, так же как то, что родители любят детей».

Психотерапевтический эмоциональный интимный контакт, понятно, не уместен в помощи неэндогенно-процессуальным пациентам. Здесь подобные отношения нередко понимаются-чувствуются пациентами как чисто житейское, просто влюбленность врача. Это уводит от врачебного дела, чревато конфликтами между врачом и пациентом, истерическими осложнениями и т. д.

Переживание психотерапевтического эмоционального интимного контакта (клинико-психотерапевтической любви) — как мы уже видели, свое (по-своему) у разных психотерапевтов в соответствии с особенностями их души. Так, нередко в психотерапевтической одухотворенности психотерапевта аутистического склада таятся (хотя бы малозаметные) частицы эмпатической техники, подобной роджерсовской, или глубинные светлые религиозные мотивы. Естественность синтонного психотерапевта, его чувственно-реалистическая романтичность нередко размывает, колеблет необходимую целительную дистанцию в профессиональной любви. Излишняя тревожно-аналитическая осторожность психастенического психотерапевта нередко принимается пациентами за неискренность. И т. д. Однако психотерапевту необходимо прежде всего углубляться (и в процессе сложной психотерапии) в дифференциально-диагностические тонкости, дабы не строить этот особый контакт, например с циклоидом, памятуя, что циклоидный пациент часто не способен понять и принять профессиональную, психотерапевтическую любовь, отличать ее от любви в обычном, земном, смысле. А для многих шизоидов и в обычной земной любви сквозит концептуальная техника или религиозная нота. Но практически любому эндогенно-процессуальному пациенту серьезно помогает именно профессиональная любовь психиатра, психотерапевта. Это все бездонные, запутанные трудности — колодцы и лабиринты — клинической психиатрической психотерапии. Но необходимо с осторожностью продолжать искать целительную для пациентов профессиональную правду жизни.

Психотерапевтическим эмоциональным интимным контактом, клинико-психотерапевтической любовью как его основой проникнута работа врача, клинических психологов и в ТТС, и в Театре-сообществе, частице ТТС. Наш Театр, как и этот особенный контакт, понятно, не есть техника. Пациенты-актеры здесь учатся не играть (как в обычной театральной студии), а учатся чувствовать сообразно своей природе. Необходимо помочь им в этом — притом каждому помочь чувствовать по-своему. Оживить душу сообразно своей природе, почему и изучаем эту природу характера, душевных хронических расстройств — у себя и других.

Вообще в ТТС эндогенно-процессуальных пациентов, по-моему, должно быть как можно больше живого, реалистического, человечески-земного тепла. В том числе в содержании психотерапевтических пьес, рассказов, в психотерапевтически-режиссерской работе. Осторожное врачебное психотерапевтическое земное тепло существенно поможет и другим пациентам, но для эндогенно-процессуальных, особенно дефензивных, оно, подчеркиваю, насущно. Да, по причине их схизисной разлаженности, трагической растерянности-одинокости среди здоровых, более или менее уверенных в себе людей — к ним в душу не проникнешь психотерапевтической дорогой логически-содержательных сообщений-пояснений, гипнотических внушений, тренировочной техники, техник вообще. Войти в души эти возможно лишь дорогою теплой человеческой заботы глубоко и подробно понимающего их психиатра-психотерапевта (который есть в то же время немного психотерапевт-писатель, психотерапевт-драматург, психотерапевт-режиссер). Именно это научно-художественное, душевно-реалистическое в отношениях с врачом помогает многим дефензивным эндогенно-процессуальным пациентам проникнуться сложным психотерапевтическим строением в ТТС (в том числе в Театре), сделаться по возможности более вдохновенно-творческими, общественно-полезными самими собою для своей жизни.

Порою клинико-психотерапевтическая любовь врача в жизни Театра-сообщества есть работа самоотверженная и даже опасная. Поскольку располагает пациентов глубоко проникнуться не только целительной влюбленностью к психотерапевту, но, бывает (особенно в случаях предрасположенности пациента к паранойяльным образованиям), — и ухудшающей состояние больного ревностью-подозрительностью, а то и ненавистью к врачу. Дескать, к другому (другой) относишься теплее, заботливее, ему (ей) веришь больше, чем мне (когда, например, приходится улаживать какой-нибудь конфликт между пациентами). Особенно осторожными следует быть здесь и с напряженными «шубообразными» эндогенно-процессуальными пациентами. Влюбленность таких пациентов во врача бывает очень тяжелой, порою бредовой и с тягостными «физиологическими гинекологическими переживаниями» (как написала мне об этом одна пациентка). Однако мы помним, что наша работа небезопасна, мы сами ее выбрали своей душой, как пилот и водолаз выбирают свое дело. Осложнения эти в психиатрической психотерапии бывают все же редко, и игра стоит свеч.

Иногда спрашивают: как много пациентов возможно клинико-психотерапевтически любить одному врачу? По-видимому, столько же, сколько можно любить родственников и друзей. И тоже — одних любим больше, других меньше, хотя стараемся эту разницу не обнаруживать. Тут уже ничего с собою не поделаешь.

Наконец, трудновато ответить мне на законный вопрос: много ли при такой нашей работе остается у психотерапевта любви, тепла, заботы для близких, родственников, коллег, друзей в обычном смысле. То есть в тех случаях, когда они не помогают ему непосредственно и всей душой в его сосредоточенном пожизненном и творчески-светлом деле.

Клиническая психиатрическая психотерапия с ее сердечностью не есть психотерапия теоретически недоразвитая. Она всегда была и будет как научное искусство рядом с психологически-теоретической (эмоционально-нейтральной или эмоционально-технической) психотерапией. Это две вечные дороги в медицине — дорога Гиппократа и дорога Галена.