Клиницисты и психологи в психиатрической психотерапии 1 страница

Что противопоставил Запад в психотерапии кречмеровско-консторумовскому психотерапевтическому клиницизму, консторумовской «твердой клинической базе»? Психологическую психотерапевтическую теорию в самом широком смысле — психоаналитическую, гуманистическую, когнитивную, поведенческую. Отечественный психолог-психотерапевт профессор Алла Борисовна Холмогорова (2001б) отмечает, что и в «когнитивной модели» «содержится элемент», теоретически сближающий когнитивный и бихевиористический подходы с психоанализом. Это — «признание существования сложившихся в прошлом опыте глубинных и плохо осознаваемых базисных установок, направляющих процесс мышления в определенное русло. Так, у больного социофобией базисное представление о враждебности мира организует когнитивный процесс, направленный на отбор информации, подтверждающей равнодушие и недоброжелательность людей» (с. 10). Таким образом А.Б. Холмогорова утверждает «научную фундированность» даже когнитивного подхода: «наличие собственной психологической теории нормального развития и факторов возникновения психической патологии» (с. 16). Когнитивная психотерапия «имеет много общего с теорией объектных отношений в плане представлений о структуре и динамике психического» (с. 11). В другой работе А.Б. Холмогорова (2001а) уточняет-поясняет: «Наиболее молодые и сильные "побеги" на столетних деревьях психоанализа и бихевиоризма — я имею в виду теорию "объектных отношений" и когнитивную психотерапию Бэка — настолько близки друг к другу, насколько противоположны классический психоанализ и бихевиоризм» (с. 187). Таким образом, по А.Б. Холмогоровой, когнитивная. психотерапия и поведенческая психотерапия — есть подлинные направления психотерапии, как и психоанализ, гуманистическая психотерапия. Подлинные, «научно-фундированные», — поскольку каждая из них имеет «собственную психологическую теорию»: когнитивная психология, бихевиоризм, психоанализ, гуманистическая психология. Стремятся стать «научно-фундированными», по Холмогоровой, как я понял, такие «дополнительные методы и техники», как семейная системная психотерапия, гештальт-терапия, психодрама, гипнотерапия, телесно-ориентированная психотерапия, арт-терапия и еще некоторые другие (с. 186)[32]. Однако клиническая врачебная психотерапия, убежден, не согласна с тем, что лишь «психология — важнейшая теоретическая база психотерапии». Не согласна с тем, что все остальные психотерапевтические подходы, не являющиеся «научно (предполагается психологически-теоретически. — М. Б.) фундированными» или не «стремящиеся таковыми стать» — есть лишь «психотерапевтическая практика», которая «стара, как само человечество, и уходит корнями в стародавнее искусство шаманов, колдунов, ведьм, а также различные виды древних духовных практик» (с. 183). У классической клинической психотерапии своя основа — клиницизм как научное искусство. Клиническая психотерапия — не часть психологии, а часть клинической медицины. Но, по А.Б. Холмогоровой, клиническая психотерапия, неразрывно связанная с клинической психиатрией, есть просто область древней «психотерапевтической практики». Или клинической психотерапии просто нет. Алла Борисовна не раз говорила мне (в том числе, и прилюдно, на конференциях): «Не знаю я такой вашей клинической психотерапии, ее нет, потому что ее нет нигде в мире». Пишу здесь об этом, поскольку это есть характерное отношение многих наших сегодняшних психологов и даже врачей к отечественной клинической психиатрической психотерапии. Психотерапии, проникнутой клиницизмом, понятно, нет в монографиях о психотерапии, написанных психологами. Не много ее и в книгах врачей. Будто вся истинная психотерапия в мире — это только психологически-теоретически «фундированная» психотерапия. Клиническая психотерапия, — говорят нередко психологи, — это-де та же психологическая психотерапия, но обращенная к больным людям (с клиническими расстройствами). А то, чем занимаются с больными врачи, не изучившие психологическую теорию, это отжившая свое стихийная разговорная психотерапия на завалинке. Конечно, и это-де может житейски помогать, как сочувствие доброй соседки своей подруге. Обычно приходится слышать это от психологов (даже с высокими научными званиями и работающих в психиатрии), не изучавших и не желающих изучать клинико-психотерапевтические работы основоположников клинической психиатрической психотерапии — Эрнста Кречмера, Фридриха Мауца, Юрия Владимировича Каннабиха, Макса Мюллера, Якоба Клези, Семена Исидоровича Консторума, Николая Владимировича Иванова, Сильвано Ариети, Пауля Кильхольца, Манфреда Блейлера, Эугена Броди, Христиана Мюллера. Это, конечно, два глубинно различных мироощущения. Для постижения каждого из них необходима особая характерологическая предрасположенность специалиста — или клинико-психотерапевтическая, или психолого-психотерапевтическая. И если, как уже отмечал выше, реалистически-практический клиницизм един (одни клинические открытия исстари поправляют, углубляют, развивают другие), то психологические подходы парадигмичны.

Виктор Давыдович Вид (2001) в психологически-содержательной (не клинической — в моем понимании) монографии «Психотерапия шизофрении», анализируя обширную литературу по психотерапии (800 источников), вообще полагает, что «вследствие недостаточной изученности психотерапия (то есть вся психотерапия? — М. Б.) все еще во многом остается скорее интуитивной практикой, чем научно обоснованным вмешательством». Психотерапию, — продолжает Вид, — часто называют «искусством», поскольку «значительные зоны поведения врача остаются недоступными операционализации и объективной оценке». Поэтому психотерапия «во многом остается скорее интуитивной практикой, чем научно обоснованным вмешательством» (с. 236). Напомню следующее. «Операционализм, направление в методологии и философии науки 1920-40-х гг., сводящее теоретические знания к эмпирическим процедурам измерения. Основатель — П.У. Бриджмен (США), который выдвинул принцип определения научных понятий в терминах операций опыта (т. н. операциональное определение понятий)» («Новый иллюстрированный энциклопедический словарь» /Ред. кол.: В.И. Бородулин, А.П. Горкин, А.А. Гусев, Н.М. Ланда и др. М.: Большая Российская энцикл., 2000, с. 518). Об операциях в психологии см. «Словарь практического психолога» / Сост. С.Ю. Головин. Минск: Харвест, 1998, с. 364-365. В монографии врача Вида о клинической (не психологической) психотерапии ничего нет.

По-видимому, в самом деле клиническую психиатрическую психотерапию в кречмеровско-консторумском понимании сегодня трудно отыскать в Западном мире. И, еще раз, верно, что эта психотерапия не имеет под собой психологической теоретической базы (то есть идеалистического мироощущения-мировоззрения). Истинная теория — это в основном идеалистическая (аутистическая) структура мысли (см.: Бурно М.Е., 1999б, с. 30-39). Клиническая психиатрическая психотерапия зиждется на клиницизме, естественно-научном, одухотворенно-материалистическом мироощущении-мировоззрении. Поэтому клиническая психотерапия и могла, хотя и с затруднениями, развиваться у нас в советское время. Клиническая психиатрическая психотерапия, да, не основывается на теории, она есть научное искусство, как и вся клиническая медицина, и всегда таковой будет. Клиницизм проникнут закономерностями саморазвивающейся природы человека. А природа человека постигается в том числе анатомией, физиологией, эмбриологией, этологией, эволюционным учением. Все это чувствует-мыслит клиницист, естественно-научно рассматривая душевные переживания и поведение своего пациента. Так, Эрнст Кречмер в истерическом припадке видит двигательную бурю влетевшей через фортку в комнату птицы как прообраз этого припадка и считает «естественно-научное мышление палладиумом[33] психологического исследования и основой успехов, имеющих решающее значение в познавательном отношении в нашей области» (Кречмер Э., 1927, с. 10-11). Современные московские исследователи отмечают, что дефекацией приматы метят свою территорию. «Горные гориллы помечают «конскими яблоками» с резким запахом трóпы, по которым перемещается группа». «Можно предположить, — пишут исследователи, — что произвольная дефекация и размазывание кала отражает инстинктивное стремление ребенка обозначить и утвердить границы своей территории в квартире или ином помещении в тех случаях, когда у него нет собственной комнаты, либо она является общей для него и сибса, либо другого ребенка или взрослого, с которым у него конкурирующие отношения». На данном толковании клинической картины и строится психотерапия функционального энкопреза (Шевченко Ю.С., Дерягина М.А., Астахова О.А., 2004, с. 39).

Психотерапевтическое естественно-научное врачевание может по обстоятельствам жизни в разных странах ослабевать и подниматься, но оно всегда, в целом, более или менее развивается, усложняется-одухотворяется и не может уйти из культуры, как и, например, реалистическое искусство (Левитан, Толстой, Чехов), потому что всегда будут пациенты и психотерапевты с природной предрасположенностью к реалистическому (материалистическому) мироощущению, к клинической психотерапии. Клиническая медицина (вместе с живущей в ней клинической психотерапией) познает закономерности больной и здоровой жизни, нередко существенно помогая тяжелым пациентам, в том числе, и больным психологам. Психологи в самом деле, серьезно заболев душевно, сколько знаю и по опыту собственной помощи психологам, не лечатся (в том числе средствами души психотерапевта), например, от депрессии, у коллеги-психолога. Они тянутся тогда к психиатру-психотерапевту. Психологическая, технически-теоретическая, психотерапия (исключая когнитивную психотерапию американского психиатра Аарона Бэка, которая в руках клинициста часто становится вполне клинической) успешно помогает все же гораздо чаще «клиентам», в легких невротических случаях (с доверчивостью к почти всякому психотерапевтическому воздействию), помогает и в случаях глубинного созвучия больной души с какой-либо психологической ориентацией. У обращающихся к психотерапевту более или менее здоровых душевно людей в самом деле нет достаточно глубокой (и, значит, поистине самобытной) патологии душевного страдания, им легче верить в разнообразные психотерапевтически-психологические ориентации, даже если они как будто бы и не созвучны собственной душе. Природная глубоко страдающая самобытность души с досадой отталкивает от себя все не созвучное ей (например, предпочитая естественно-научное толкование своей болезни психодинамическому (психоаналитическому) или предпочитая одно психоаналитическое толкование другому, менее созвучному). А сравнительно благополучная, «нервная», конформность многим, по очереди, целебно-технически увлекается, не имея подлинно своего, глубоко личностного расположения к жизни и, значит, к особенной, только своей, самобытной психотерапевтической помощи (Бурно М.Е., 2000а; 2001б; 2003в). Техника не может быть поистине самобытной, она все же вне характера, вне клинических, национальных особенностей[34]. Когда же человек тяжело, поистине патологически страдает, в нем часто открывается насущное, жизненно важное целительное стремление к своему, самобытно-природному, здравому смыслу. Он хочет знать свой клинический диагноз (в том числе свой клинический, патологический, характер), потому что в реальном диагнозе — реальный прогноз и реальное лечение.

Клиницизм нередко, во всяком случае поначалу, совершенно непонятен идеалистически-теоретической мысли. И психологам, и врачам (с природно-психологическим складом души).

Санкт-петербургский психолог Марина Анатольевна Гулина в своей богатой тонкими размышлениями книге «Терапевтическая и консультативная психология» (2001) справедливо отмечает, что «в основе терапевтического психологического знания в отличие от психотерапевтического медицинского знания лежит не понятие психического здоровья, а понятие терапевтической модели изменений личности, которая (модель) свободна от идеи "нормальности — ненормальности": она заменена различными вариациями концепции индивидуального развития личности». И далее автор полагает, что я не осознаю своей «клинической позиции» по отношению к пациенту, поскольку в моей Терапии творческим самовыражением «"формирование целебного светлого мироощущения" происходит на основе "разъяснительно-воспитательного нравственно-творческого познания себя и других" "сообразно клиническим особенностям" пациентов <...>». Таким образом, как я это понимаю, для Марины Анатольевны понятия «духовное», «нравственно-творческое», «светлое мироощущение» и т. п. не имеют отношения к «медицинскому знанию» и, значит, ТТС — чисто психологическая помощь пациенту. А раз так, то при чем же тут «клинические особенности». И, значит, я не осознаю своей «клинической позиции в отношении к пациенту», работая с ним не клиническими, а психологическими способами. Может быть, экзистенциальными? Для меня же «творческое вдохновение», «светлое мироощущение» неотделимы от моих насущных клинико-терапевтических приемов терапии творчеством: терапия творческим общением с природой, живописью, литературой, особый психотерапевтический эмоциональный контакт в работе с эндогенно-процессуальными пациентами и т. д. Эти приемы (не техники!), применяемые клинически по-разному, сообразно клиническим, характерологическим особенностям пациента, и приводят больного человека в состояние целительного творческого вдохновения, светлого мироощущения, к этой содержательной встрече с самим собою для другого, встрече, наполненной Любовью и Смыслом с пониманием, кто я природой своей, в чем сила моей слабости, куда иду, откуда, зачем, что мне дорого в жизни, а что не так важно, во имя чего живу. Это для меня не просто Свет в Душе, а «медицинский», клинико-психотерапевтический, свет: целебное вдохновение, лечебная радость, несущие в себе осознанное понимание своих особенностей (трудностей и богатств), своего, сообразного твоей природе смысла в жизни, своих разнообразных дел, общественной своей пользы.

Московский врач-психоаналитик Александр Борисович Хавин, казалось бы, так хорошо знающий меня и мои книги, тоже, кажется, не понимает существа клиницизма или понимает очень по-своему. В своей вступительной статье к переведенной им фундаментальной книге Отто Фенихеля «Психоаналитическая теория неврозов» (2004) Хавин толкует мое убеждение в том, что к психоаналитическому мироощущению располагает психоаналитиков прежде всего их особая аутистическая природа души, — как то, что «Бурно, походя, выставляет им всем (психоаналитикам. — М. Б.) диагноз — аутизм» (с. 9). Совершенно согласен с автором в том, что это сущий кошмар, если все это так. Но это не так.

Аутизм, как определил его классически Эуген Блейлер (1927), есть в самом деле «один из важнейших симптомов шизофрении» — «преобладание внутренней жизни, сопровождающееся активным уходом из внешнего мира» (с. 8). В то же время Блейлер отнюдь не считал, что аутизм обнаруживается только у больных шизофренией и вообще у больных. Смотря какой аутизм! По Блейлеру, аутизм, аутистическое мышление в здоровом виде присущи и «нормальному человеку», например в виде сновидений (с. 36). Или же в детских играх (с. 76), в искусстве и научных построениях. Да, «аутистическое мышление во многих отношениях противоположно реалистическому» (с. 38), «прирожденный характер аутистических форм мышления обнаруживается особенно четко в символике» (с. 68), но «польза аутизма заключается в том, что он представляет благодарную почву для упражнения мыслительной способности» (с. 76). «Таким образом, — считает Блейлер, — аутистическое мышление и в будущем будет развиваться параллельно с реалистическим и будет в такой же мере содействовать созданию культурных ценностей, как и порождать суеверие, бредовые идеи и психоневротические симптомы» (с. 77). То есть уже Блейлер смотрит на аутизм, аутистическое мышление диалектически-широко — как на способ мышления-чувствования, противоположный реалистическому, но такой же необходимый для развития культуры. Думается, эта живость, объемность мышления великого клинициста помогла ему принять в клиницизм и клинически преломленный им психоанализ.

Здоровым шизотимам Эрнста Кречмера («шизотимические средние люди») так же, как и больным шизофренией и шизоидам, присуще аутистическое мышление и чувствование в здоровой своей выраженности (Кречмер Э., 1930, 1999). Конечно, может смутить то, что Э. Кречмер полагал границы между шизотимически больным и шизотимически здоровым подвижно-туманными, но Петр Борисович Ганнушкин в «Клинике психопатий <...>» (Ганнушкин П.Б., 1964; 1-е издание — 1933) уже диагностически-твердо отличал больного шизофренией от шизоидного психопата (шизоида) с его тоже «аутистической оторванностью от внешнего, реального мира» (с. 143). Психопат же, по Ганнушкину, отличается от здорового человека (в том числе с аутистическими, шизотимическими, характерологическими свойствами) четырьмя известными ганнушкинскими критериями психопатии. Наконец, в нашей сегодняшней психологии, психиатрии и жизни существует акцентуированная здоровая личность (акцентуация характера), которая несет в себе здоровую аутистичность («шизоидная акцентуация» (Личко А.Е., 1977, с. 129)).

Учение об аутизме, аутистичности, конечно же, запутанно, противоречиво в своей сложности, но отмеченные выше авторитетные суждения, думается, все же проясняют литературную аутистическую чащобу[35]. Во всяком случае, современная клиническая психиатрия-психотерапия опирается именно на эти суждения-положения. Понятие «аутистичность» представляется, особенно сегодня, сложным и широким, вбирающим в себя и здоровую особенность — в отличие от понятия «аутизм» с его привкусом болезненности (Бурно М.Е., 1989, 1990, 1999б, 2000 а; Волков П.В., 2000). Для меня, аутистичность (отправляясь от работ Э. Блейлера, Э. Кречмера, П.Б. Ганнушкина) — это такая природная душевная особенность, при которой человек (особенно в зрелом возрасте) осознанно или неосознанно чувствует известную самостоятельность своего духа по отношению к телу. Мысли и чувства возникают при этом нередко и без всякого побуждения из реального окружающего человека мира, теоретически, как бы сами из себя, даже мало согласуясь с реальностью. Это мышление-чувствование часто проникнуто более или менее сложной гармонией-логикой (например, в занятиях теоретической физикой, математикой), оно самособойно-теоретично (в противовес практически-земному), а в примитивных случаях — резонерское. Биологическую основу аутистической душевной жизни помогает понять-почувствовать «физиология активности» Николая Александровича Бернштейна (см. об этих важных для нас открытиях и о самом ученом в книге ученика Бернштейна — Иосифа Моисеевича Фейгенберга (2004)). Не раз уже я подчеркивал, что здоровая аутистичность есть, в сущности, здоровая идеалистичность (предрасположенность к идеалистическому мышлению и чувствованию) — в противовес реалистичности (материалистичности). Таким образом, одни люди природой своей с давних пор предрасположены к материалистическому мироощущению, а другие — к идеалистическому. Это утверждение не несет в себе какой-либо опасности в наше демократическое время, когда нет в мировой науке враждебного философско-политического противостояния, когда материалисты и идеалисты (в том числе в медицине) благодарно, дружественно способны дополнять, обогащать друг друга своими общественно полезными делами (на что бывает способен идеалист-аутист, неспособен материалист-реалист, и наоборот). Когда говорю об аутистической (идеалистической) психологической психотерапии в противовес психотерапии клинической (материалистической), эти названия, конечно же, не есть психиатрические диагнозы. Они есть как «мужское» и «женское», как понятная для клинициста склонность ориентироваться в жизни, в своей работе естественно-научным образом, поскольку не посчастливилось родиться теоретиком-аутистом-психоаналитиком. Теоретик часто не чувствует материальные основы непсихотических диагнозов в психиатрии, не чувствует материальные основы характеров. Ему нередко кажется, что этих основ, в достаточной своей устойчивости, надежности, объективности, просто нет. Есть свободное, изначальное движение духа, которое можно уловить психологическими концепциями, сплетающимися из символов (в том числе терапевтическими), но твердых психиатрических непсихотических диагнозов, дифференциальной диагностики пограничных состояний или стойких разнообразных здоровых характеров как будто бы и нет в жизни. «Что касается объективности психиатрической диагностики, — иронически замечает Хавин, — желающим составить собственное мнение достаточно посетить клинический разбор больного с пограничным состоянием» (с. 10). Уточняю-повторяю: достаточно ясный диагноз душевной болезни, психопатии, невроза и определенный здоровый характер — для меня объективное, научно точное, при всех понятных в этом деликатном деле разногласиях, при всем шуме дискуссий на клиническом разборе. Но все это трудно диагностируемое надобно поначалу научиться чувствовать клиническим опытом, всей своей клинической душой — и диагностику, и терапию. Только потом уже работает клиническая аргументация. Не забудем, что все-таки пока во всем мире психиатрический диагноз, решающий судьбу человека, ставит со всей ответственностью именно клиницист, сообразуясь или не сообразуясь с заключением психолога, психоаналитика[36]. Словом, аутистам-идеалистам (теоретикам — математикам, физикам, конструкторам и т. д.) так же невозможно ставить диагноз за их аутистический строй мысли, как и материалистам-практикам — за их материалистическое мышление-чувствование.

Почему бы клиницистам и психоаналитикам, не работать мирно, вместе, помогая друг другу: направляя друг от друга к психоаналитику пациента для психоаналитика и к клиницисту — пациента для клинициста? Ведь кое-где в России это уже происходит — благотворно для пациентов.

Однако по поводу термина «реалистический» (вместо «материалистический») Александр Борисович прав. Я-то понимаю этот термин в том же материалистическом духе, как говорят, например, о «реалистической живописи», но Хавин справедливо напоминает, что многие диктаторы тоже считали себя «реалистами» (с. 9).

Итак, клиницизм надобно поначалу чувствовать — и хорошо бы более предрасположенной к нему реалистической (материалистической) душой, всей душой, в процессе врачевания или житейского общения с людьми, а потом уже осмысливать это почувствованное. Для развития, становления клинического мироощущения необходимо чувствовать и саморазвивающуюся природу в себе и вокруг себя, чувствовать в том числе и свой дух как сложное сияние тела и, вместе с тем, чувствовать сильное влияние духа на тело («идеализм как физиологический фактор» терапевта-материалиста А.И. Яроцкого), естественнонаучно чувствовать работу душевных травм, конфликтов, то есть чувствовать их тесную связь с личностной почвой травмированного человека, со всем его телом, чувствовать сложное движение порожденного телом духа без ощущения психодинамики[37].

Если не чувствуешь природой первичности, изначальности материи-природы-тела по отношению к своему духу, то трудно ощутить, принять в душевных расстройствах больного человека, переживаниях здорового — печать, след материального, природного, телесного происхождения душевного, духа. Стало быть, трудно усмотреть, что душевное, духовное подчиняется тем же естественно-биологическим, клиническим закономерностям, как и соматические симптомы, физиологические реакции (но, конечно, на новом, более высоком, душевном, витке спирали развития). И, значит, труднее постичь, что в большинстве случаев клинико-психиатрическая диагностика непсихотических расстройств не менее точна, нежели диагностика психотики и диагностика в соматологии.

Нередко психологи, особенно молодые, утверждают: «Мы знаем психиатрию, мы ее изучали в университете». Но ведь изучали не клиническую практическую психиатрию как часть клинической медицины, психиатрию, проникнутую клиницизмом и других клиник (хирургической, дерматологической и т. д.), общеклиническим мышлением и чувствованием. Изучали психиатрию без погружения во врачебную практику, а значит, психиатрию популярную или же психологически-теоретическую, например, психоаналитическую. Поэтому психолог (особенно с психологическим (не клиническим) складом души, мысли) не видит, не чувствует, например, специфическое несоединимое психопатологическое соединение вялости и напряженности в беседе с эндогенно-процессуальным пациентом (это видится, кстати, и в творчестве Дюрера, Гойи). Или не видит, не чувствует организмически-диэнцефальный корень сенестопатического расстройства, принимая тягостную сенестопатию за чисто психологическое патологическое ощущение, которое возможно при желании пациента и с помощью психологических методик, тренировок удалить из телесно-душевного страдания.

Психологические концепции нередко не опираются на психологические эксперименты, но все равно остаются теорией своим самодостаточным изначально-теоретическим, идеалистическим, движением мысли, чувства (психоаналитическим, когнитивным и другим) — в противовес материалистическому, естественно-научному, клиническому мышлению-чувствованию, вянущему без непосредственного соприкосновения с реальными людьми, например пациентами.

Психолог, философ скажут мне на все это (может быть, как это бывало, и с некоторым злорадством): ага, опять идеализм, материализм! Мы уже все это проходили при советской власти. Я же отвечу, что «проходили» еще в древности (идеалист Платон и материалист Демокрит) и всегда будем «проходить», потому что мы материалисты, идеалисты и еще всякие «мозаики» — по своей особенной природе, которую не вынешь из нас. С этих двух вершин (материалистической и идеалистической) яснее видится бесконечное разнообразие более или менее глубоких, стойких мироощущений людей, предрасположенных к этим своим мироощущениям прежде всего своими природными характерами, душевными болезненными расстройствами. Воспитание здесь лишь способствует природе или приглушает ее. Оно всевластно лишь в случаях легко всасывающей в себя что угодно характерологической безликости, конформности, бесхарактерности.

В чем же состоит истинная правда жизни — в материалистическом (клиническом) или идеалистическом (психологическом) мироощущении-мировоззрении — это, думается, есть (как уже не раз отмечал) вечная Тайна, которую не суждено познать человеку. Убежденный материалист-клиницист, могу ли сказать, что идеалист (психолог, физик-теоретик, математик) живет в сказке? Что его философия, как выразился в 1915 году Ленин, «пустоцвет, растущий на живом дереве живого, плодотворного, истинного, могучего, всесильного, объективного, абсолютного человеческого познания» (Ленин В.И., 1969, с. 322)? Что же — гениальный идеалист как философ неполноценнее гениального материалиста? Нет. Оба они творят свои открытия своими противоположными мироощущениями, дополняя друг друга в Культуре. Материалист и идеалист как люди разной природы души никогда не докажут друг другу свою единственную правоту, и в то же время оба необходимы человечеству, каждый своим складом души. Значит, истинная правда жизни, независимая от человеческого мышления, остается навсегда тайной, и так, видимо, и должно быть.

Психолог обычно (в том числе в своих научных текстах теоретически суше, возвышеннее неземной духовностью, а клиницист теплее земным теплом, полнокровнее клиническими образами, уточняющими клиническое существо дела. Клиницист обычно способен по-земному, профессионально-реалистически, без ощущения фигуральных трансферов-переносов, непосредственно жалеть и, значит, по-земному любить своих больных за то, что они страдают, способен испытывать живое сердечное желание им помочь (без душевной «нейтральности» многих психологов). Клиницист обычно высоко ценит целительную силу психотерапии в широком понимании. Характерно, что один из знаменитых клиницистов, живший в XVII в., англичанин Томас Сиденхем (прозванный «английским Гиппократом») «находил, что прибытие паяца в город значит для здоровья его жителей гораздо больше, чем десятки нагруженных лекарствами мулов» (Молль А., 1909, с. 375). Этот афоризм, думается, останется на все времена в истории психотерапии. Однако интересно было бы знать, как написал бы об этих мулах Сиденхем, если б они были нагружены современными лекарствами, например нитроглицерином, антибиотиками.

Клиницизм помогает усмотреть-предположить, в каких случаях более показана психологическая (в широком смысле) психотерапия, а в каких клиническая. Клиницизм может помочь клиницисту и психологу глубже понять себя и друг друга.

Сегодняшняя российская психотерапия в психиатрии становится все больше психологической (психоаналитической, когнитивной и т. д.), повторяя Запад, и, значит, все более нейтрально-технической, не затрагивающей глубоко больную душу профессиональной искренней клинической сердечностью. Это, по-моему, во многом объясняется прежней, социалистической, оторванностью отечественной психологии от западной тем, что, в сущности, была запрещена у нас психологическая психотерапия. Но хорошо ли, наверстывая теперь свое, полагать всю психотерапию в психиатрии теоретически-психологической? Больным, пожалуй, хуже от этого. Стремящиеся в психотерапию некоторые молодые врачи, склонные к естественно-научному мироощущению, уже теряются, считая себя к такой психологически-сложной психотерапии неспособными. Россия — особенная страна. И души пациентов особенные. И если официально, по сегодняшнему закону[38], психотерапевт в России — врач-психиатр, то и помогать пациентам он может (слава Богу, имеет право) способами российской клинической психотерапии, всей клинической душой, а не только психологическими способами, техниками. Когда читаю эклектические психиатрически-психотерапевтические работы (основательно замешенные на психоанализе) современных западных врачей, например швейцарца Гаэтано Бенедетти (1991; см. Бурно М.Е., 1995), американца Отто Кернберга (2000), вижу, что многое из их приемов возможно было бы применить и для помощи нашим тяжелым тревожно-депрессивным пациентам, преломив это в нашем клиническом духе. А многое они просто вносят в свой психоанализ из клинической психотерапии, поскольку иначе душевнобольным и не поможешь. Так, например, Отто Кернберг (2000) среди множества не близких реалистически-земному клиницизму психоаналитических (аутистических) фигур («контрперенос», «трансферентная регрессия», «интенсивное отыгрывание вовне негативного переноса» и т. п.) клинически-трезво рассказывает, что не следует склонных к саморазрушению «пациентов с пограничной личностной организацией» («бодерлиновых пациентов», как мы их нередко называем, чтобы отличать от «пограничных» в нашем, российском, традиционном понимании) вовлекать «в приятные дела, приносящие удовлетворение, игнорируя или отрицая при этом тяжесть их злокачественного, манипулятивного и нечестного поведения». И далее: «Атмосфера <...> поверхностного дружелюбия, за которым стоит отрицание проблем пациента, часто приводит к возобновлению саморазрушительного поведения, к нанесению себе повреждений или к суицидальному поведению после выписки пациента из госпиталя» (с. 326-327).