С патологией опорно-двигательного аппарата

3.1. При осмотре выявляются нарушение походки (на рисунке представлены анталгическая походка, при которой боль или деформация заставляет пауиента быстро переносить вес тела с больной нои на здоровую или походка Тренделенбурга – при неэффективном отведении в тазобедренном суставе в положении на пораженной конечности таз на противоположной стороне опускается), трудности самообслуживания. Обследование проводится стоя, лежа, сидя, при выполнении активных и пассивных движений. При подозрении на острое воспаление и при выраженном болевом синдроме обращается внимание на вынужденное положение тела:

· перекос туловища в больную сторону при сакроилиите и/или поражении тазобедренного сустава, отечность тазобедренного сустава характеризует «выполненность» ягодичной ямки;

· фиксация конечности в согнутом положении и ограничение движений с целью облегчения боли;

· сравнение больного сустава с симметричным здоровым – определение изменений формы, окраски кожи – гиперемии, регионарной атрофии мышц, по возможности – размеров.

 

Рисунок 2. Изменение походки при поражении тазоберенного сустава (анталгическая, походка Тренделенбурга).

3.2. Пальпация суставов проводится осторожно, в покое и при движении, начиная со здорового сустава (ладонь левой руки располагается над суставом, правой рукой проводится сгибание и разгибание в суставе); одновременно оценивается температура кожи над суставом, крепитация, экссудация (флотация надколенника), наличие уплотнений и подкожных узелков над костными выступами, на разгибательных поверхностях конечностей или в области суставов, в мягких тканях, выявление увеличенных бурс, локальная болезненность по ходу сухожилий (энтезит).

3.3. Возможные изменения конфигурации суставов включают:

· припухлость – равномерное увеличение объема сустава, сглаженность контуров вследствие воспалительного периартикулярного отека и выпота в суставную полость;

· дефигурация – неравномерное изменение формы сустава вследствие затяжного воспалительного процесса экссудативно-пролиферативного характера в мягких тканях (выпот в отдельных заворотах суставной сумки, тендиниты, утолщение капсулы сустава и т.д.);

· деформация – стойкое грубое изменение формы сустава вследствие вовлечения в процесс костно-хрящевых структур.

3.4. Оценка болевого синдрома является важным фактором дифференциальной диагностики поражения суставов. В большинстве случаев локализация суставных болей соответствует месту поражения (исключением являются «отраженные боли» при поражении тазобедренного сустава, когда боль может определяться в паховой области, по передней поверхности бедра, в ягодичной или поясничной области; при воспалении височно-нижнечелюстного сустава боль воспринимается как боль в ухе, а грудино-ключичных и реберно-грудных сочленений – как боль в грудной клетке).

Необходима дифференциация суставных и внесуставных болей, возникающих при травматическом или воспалительном поражении сухожилий и их влагалищ, связок, околосуставной клетчатки. При наличии тендинита (энтезита) боль выявляется по ходу сухожилий и нарастает при натяжении и движении; при эпикондилите – строго локальна в месте прикрепления сухожилия (рис. 3). Непрерывный ритм болей характерен для болезни Рейтера. При ЮРА постоянные боли, усиливающиеся ночью или в предутренние часы, связаны с костной деструкцией.

Рисунок 3. Область медиальной лодыжки и стопы. А – ахиллово сухожилие, В – ахиллова сумка, D – удерживающая связка сгибателей, E – задний берцовый нерв, F – сухожилие задней берцовой мышцы.

 

3.5. Симптом утренней скованности (тугоподвижности) возникает у большинства больных в утренние часы, исчисляется в часах; до 15 минут – не рассматривается как симптом обострения.

3.6. У больных ювенильным ревматоидным артритом принято оценивать 75 суставов. Оценка функции суставов проводится при проведении активных и пассивных движений, которые осуществляет врач, фиксируя проксимальный отдел конечности.

Следует отметить, что не всегда степень нарушения функции сустава соответствует выраженности анатомического поражения.

Учитывается:

· ограничение подвижности (невозможность проводить движения в полном объеме из-за скопления жидкости, при формировании фиброзного анкилоза, болевых ощущений, неуправляемости мышц при разрыве сухожильных связок);

· увеличение подвижности (гипермобильность);

· контрактуры – суставные, миогенные (сгибательные, разгибательные, отводящие и приводящие), неврогенные ограничения возможности производить движения вследствие фиксации сустава в определенном положении;

· анкилоз – полная утрата возможности производить движения в суставе; выделяют фиброзный и костный варианты анкилоза.

3.7. Измерение и регистрация подвижности суставов проводятся в соответствии с системой Cave and Roberts, основанной на методе нейтрального нуля, то есть анатомическое положение выпрямленной конечности фиксируется как 0º, движение от нулевой позиции движение в сагиттальной плоскости регистрируется как угол сгибания (разгибания).

Оценивается также движение во фронтальной плоскости – отведение/приведение и вокруг продольной оси – наружная и внутренняя ротация.

· Височно-нижнечелюстной сустав – расположен кпереди от козелка; важно пропальпировать головку нижней челюсти, соскальзывающую кпереди при открывании рта. При поражении сустава – замедление роста и недоразвитие нижней челюсти (микрогнатия). В суставе 3 вида движений: в вертикальной плоскости – открывание (на 3-6 см) и закрывание рта, во фронтальной – боковые движения из стороны в сторону (проверяют при полуоткрытом рте и выдвинутой нижней челюсти). Боковые движения нарушаются раньше, чем вертикальные.

· Ключично-акромиальный и грудино-ключичный суставы – обеспечивают движение лопатки в вертикальном направлении при поднимании (опускании) плеч. Доступны для осмотра.

Рисунок 4. Оценка функции акромио-плечевого сустава.

 

· Плечевой суставпокрыт дельтовидной мышцей, поэтому сложно определить отечность. Обращают внимание на атрофию мышц, асимметрию надплечий, смещение лопаток в сторону позвоночника. Для оценки объема движений необходимо фиксировать лопатку для исключения компенсаторных движений.

· Оцениваются два сложных активных движения – просят пациента заложить руки за голову и за спину (оценивается наружная и внутренняя ротация, функции надостной, подостной и подлопаточной мышц).

· Ограничение сгибания регистрируют при невозможности поднять руку вперед до горизонтального уровня (N=90º), общее сгибание в плечевом суставе с участием ключицы, лопатки, позвоночника составляет 180º.

· Разгибание (задняя флексия) – рука отводится кзади (N=65º). Отведение измеряется при отведении руки от туловища до горизонтального уровня (N=90º), большее отведение возможно при наружной ротации плеча с участием ключицы и лопатки. Приведение (N=50º) оценивается по приведению плеча перед грудью при частичном сгибании сустава. Наружная ротация (N=60º) осуществляется только за счет плечевого сустава, внутреннюю (N=90º) – по высоте, на которую может больной поднять кисть, заложив руку за спину.

· При подъеме руки через сторону вверх и опускании вниз (рис. 5) первые 90 градусов выполняются за счет отведения в плечевом суставе, еще 70 градусов – ротация лопатки, последние 20 – за счет опять плечевого сустава. Болезненная средняя дуга (а) определяет бурсит надостной/субакромиальной мышц, верхняя дуга поражение – акромио-ключичного сустава.

 

Рисунок 5. Виды болезненной дуги. Положение рук при оценке активного отведения в плечевом суставе.

· Локтевой сустав амплитуда сгибания-разгибания - 150º, возможны пронация-супинация предплечья - 90º.

· Лучезапястный и межзапястные суставы – возможны движения в сагиттальной плоскости (сгибание полное ладонное и разгибание – тыльное сгибание, N=70º) и во фронтальной – лучевое отведение - 20º, локтевое приведение - 30º.

· Для диагностики теносиновита де’Курвена информативен нагрузочный тест – пациент зажимает большой палец в кулаке, при этом его кисть пассивно сгибается в локетвую сторону, у здорового человека этот прием вызывает неприятные ощущения, при теносиновите вызывает резкую болезненность – симптом Финкельштейна.

· Синдром карпального канала. Срединный нерв дает чувствительную веточку над лучезапястным суставом прежде, чем проходит в карпальном канале. Поэтому его сдавление в канале вызывает онемение/дизестезию – нарушение чувствительности в большом, указательном и среднем пальцах. Воспроизводится перкуссией по передней поверхности запястья дистальней проксимальной кожной складки (симптом Тинеля) или при сильном сгибании кисти до 1 минуты (симптом Фалена).

 

Рисунок 6. Симптом Финкельштейна. Симптом Фалена.

· Суставы кисти – пястно-фаланговые, проксимальные и дистальные межфаланговые. Характерна веретенообразная дефигурация при воспалительных заболеваниях. Подвывихи в пястно-фаланговых суставах формируют симптомы «пуговичной петли» и «лебединой шеи», при поражении проксимальных межфаланговых суставов появляется стойкая ульнарная девиация 2-5 пальцев кистей и/или деформация по типу «табакерки».

· В норме угол ладонного сгибания составляет 80-90º, тыльного - 70º, отклонение в лучевую сторону – 25-30º, в локтевую – 50-60º. Невозможность полностью сжать кисть в кулак характеризует поражение пястнофаланговых суставов.

· Тазобедренный сустав – оценивают в покое, при движениях, по измерению длины нижних конечностей. При болях в тазобедренном суставе больной стремится укоротить длину шага с наклоном в больную сторону, шаг здоровой ногой длиннее.

· Определяется разница длины ног, которая выявляется при взгляде на положение пяток, при несоответствии - определяется истинная длина ноги – между передней верхней остью подвздошной кости и внутренней лодыжкой в положении стоя. Укорочение до 1 см встречается часто, но не является специфичным для поражения тазобедренного сустава.

Рисунок 7. Оценка движения и пальпация межфалангового сустава, пальпация 1-го пястно-фалангового сустава.

· Опрежеляется также кажущаяся длина ноги – от медиальной лодыжки до фиксированной точки на туловище (мечевидный отросток более фиксирован, чем пупок), разница величин - из-за крена таза.

· В положении лежа сгибание в норме составляет 115º, при полном сгибании бедро при согнутом колене касается живота; при полном разгибании (на животе или на боку) бедро можно отвести назад на 15-20 см – угол 30º. Отведение - 50º, приведение - 45º, наружная и внутренняя ротация - 45º.

Рисунок 8. Приведение, отведение тазобедренного сустава.

· Иногда длина больной ноги превышает длину здоровой, что связано с увеличением кровотока в очаге воспаления, это требует ортопедической коррекции обуви до достижения одинаковой длины конечностей.

· Коленный сустав – припухлость определяется в положении лежа (стоя), при утолщении капсулы или синовите исчезают углубления по обеим сторонам от надколенника.

· В вертикальном положении пациента выявляюся фиксированные деформации, варусная (О-образная) и вальгусная (Х-образная), симптом выпячивания – определяющий небольшие количества жидкости с противоположной стороны при передвижении в стороны надколенника. При большом скоплении жидкости определяется баллотация надколенника.

 

Рисунок 9. Наружная и внутренняя ротация согнутого сустава.

· Измеряют сустав по трем окружностям: 1 – верхний край надколенника – верхняя граница подколенной ямки, 2 – средняя часть надколенника и подколенной ямки, 3 – нижний край надколенника и подколенной ямки. При большом скоплении жидкости определяется баллотация надколенника. Сгибание - 135º, ротация - 45º, отведение и приведение - 30º.

 

Рисунок 10. Оценка сгибания и разгибания коленного сустава.

· Следует попросить ребенка при сгибании ног в коленях достать пятками ягодицы, сесть на корточки, разогнуть сидя ноги (угол 180º). Симптомы локального выпячивания над или под надколенником характеризуют бурситы (соответственно верхний, нижний). Важным симптомом является баллотация (или флюктуация) надколенника. Пальпация выявляет не только экссудацию в полость коленного сустава, но и крепитацию, позволяет определить локальную болезненность.

· При оценке активного и пассивного сгибания оцениваются болезненность в точках максимального сгибания и разгибания, сравнивается активное разгибание из согнутого состояния с пассивным разгибанием, которое коррегирует любое отставание квадрицепса.

· Голеностопный сустав – измеряют сустав через вершину пяточного бугра по нижней границе лодыжек и в месте сгиба сустава; подошвенное сгибание - 50º, тыльное - 20º. Необходимо проверить ходьбу на пятках и на носках.

· Суставы стопы – обычно поражаются плюснефаланговые и проксимальные межфаланговые суставы стопы. При пальпации суставов стоп выявляются болезненность суставов, припухлость, связанную с выпотом, ограничение пассивных движений, боль при движении.

Рисунок 11. Пальпация передней суставной линии голеностопного сустава, плюснефалангового сустава.

Рисунок 12. Тыльное и подошвенное сгибание голеностопного сустава.

· Исследование позвоночника проводится в вертикальном положении, оценивают симметрию мышц обеих половин спины, начиная от затылочных бугров и остистого отростка С₇ до Т₁, «ямочек Венеры» и линии, соединяюшей их на уровне S₂; физиологические изгибы – в сагиттальной плоскости вперед – шейный и поясничный лордоз, назад – грудной и крестцовый кифоз; определяют симметричность линий затылка, высоты стояния плеч, лопаток, таза.

· При движении исследуется каждый отдел позвоночника, шейный позвоночник оценивается при поворотах головы в стороны, вперед и назад (рис. 13), с этой целью больной отклоняется назад и наклоняется в стороны и вперед при участии и под контролем врача.

 

Рисунок 13. Сгибание, разгибание и боковое сгибание в шейном отделе.

· Тест на приведение затылка к стене оценивает подвижность в шейном отделе позвоночника. Дыхательная экскурсия грудной клетки – при измерении в четвертом межреберье увеличение диаметра грудной клетки на вдохе должно составлять не менее 5 см у детей старшего возраста.

· В норме при максимальном наклоне вперед позвоночник имеет вид дуги, концы пальцев касаются пола (проба Томайера – измерение расстояния от пола до кончиков средних пальцев); проба Шобера – от L1 вверх отмеривают 10 см и делают отметку, при максимальном наклоне вперед у здоровых людей показатель увеличивается на 4-5 см; проба Отта – от СVII вниз отмеряют 30 см, делают отметку, при наклоне вперед увеличивается на 4-5 см, у больных – не меняется.

· Оценка воспаления сакроилеального сочленения проводится с помощью симптома Генслена – лежа на спине одна нога свисает с кровати, другую больной приводит к грудной клетке и появляется боль в области крестцово-подвздошного сустава на стороне свисающей ноги; симптома Патрика - пятка находится на колене другой ноги, давление вниз на согнутое колено с приведением бедра в положение сгибания и наружной ротации вызывает боль в области крестцово-подвздошного сустава (рис. 14).

· В положении лежа проводится пальпация остистых и поперечных отростков шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника, триггерных зон, мышечных «валиков», выявляемых при пальпации (рис.15).

Рисунок 14. Симптомы Генслена (А) и Патрика (В).

 

Рисунок 15. Пальпация остистых отростков позвоночника, положение пациента для оценки отделов позвоночника.

Оцениваются и другие симптомы.

Крепитация – это пальпаторно ощущаемый скрежет, который присутствует на всем протяжении при движении пораженной структуры. Она может сопровождать воспаление сухожильного влагалища, сумки или синовиальной оболочки. Грубая крепитация выслушивается на расстоянии, проводится через кость и отражает поражение хряща или самой кости. Другие шумы включают сухожильные щелчки (одиночные, безболезненные, обычно вокруг верхнего отдела бедра). Щелчки при растяжении суставов (часто в мелких суставах пальцев) вызываются образованием внутрисуставного газового пузырька – щелчок не может быть повторен, пока пузырек не рассосется, и воспроизводимые шумы на нервных поверхностях.

Стабильность – локальная сухожильная или капсулярная нестабильность могут быть травматического или воспалительного генеза. Артропатия (особенно воспалительная) приводит к нестабильности при разрушении хряща или воспаления капсулы, а также разрыва сухожилий. Определяется по избыточной подвижности сустава при нагрузке на него (полезно сравнивать с противоположной стороной).

Функцию определяют при наблюдении за активными движениями, оценивая повседневную активность и способность к самообслуживанию. Инвалидность определяется опросом, касающимся выполнения профессиональных и социальных обязанностей (табл. 35).

Таблица 35

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА (CHAQ)

В этой части мы хотим получить информацию о том, как болезнь Вашего ребенка влияет на его/ее приспособленность к жизни. Вы можете дать любые замечания на оборотной стороне этой страницы. Отвечая на вопросы, вы должны отметить один ответ, который наиболее полно отражает физические возможности ребенка (среднее состояние в течение всего дня) ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ. ИМЕЙТЕ В ВИДУ ТОЛЬКО ТЕ ПРОБЛЕМЫ, КОТОРЫЕ ОБУСЛОВЛЕНЫ БОЛЕЗНЬЮ. Если ребенок из-за возраста не может выполнить какую либо из функций, применяя ется термин "Нельзя оценить". Например, если Ваш ребенок из-за возрастас трудом выполняет некоторые функции или не может вовсе их выполнить, ноэто не связано с его болезнью, используйте термин "НЕЛЬЗЯ оценить".

Без затруднений

Умеренные затруднения

Серьезные трудности

НЕ Может выполнить

Нельзя оценить

ОДЕВАНИЕ ТУАЛЕТ

Может ли Ваш ребенок:

Одеться, включая завязывание шнурков и застегивание пуговиц?

Вымыть шампунем свои волосы?

Снять носки?

Подстричь ногти?

ПОДЪЕМ

Может ли Ваш ребенок:

Встать с низкого кресла или пола?

Лечь ивстать с постели либо встать в детской кроватке?

ЕДА

Может ли Ваш ребенок:

Порезать кусок мяса?

Открыть новую коробку с кукурузными хлопьями?

ХОДЬБА

Может ли Ваш ребенок:

Ходить вне дома по ровной земле?

Подняться на 5 ступеней?

*Укажите, какие ПРИСПОСОБЛЕНИЯ использует Ваш ребенок, выполняя указанные функции:

Трость

При одевании (пуговичный крючок, крючок для молнии, обувной рожок с длинной ручкой и т.д.)

Ходилки

Толстый карандаш или специальные приспособления

Костыли

Специальное или возвышенное кресло

Инвалидное кресло

Другие (Уточните): ____________________

* Укажите, при каких ежедневных действиях ребенка ему требуется ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ дополнительная помощь других лиц:

Одевание и Туалет

Еда

Подъем

Ходьба

Без затруднений

Умеренные затруднения

Серьезные трудности

НЕ Может выполнить

Нельзя оценить

ГИГИЕНА

Может ли Ваш ребенок:

Вымыть и вытереть все тело?

Войти и выйти из ванны?

Сесть и встать с унитаза или горшка?

Чистить зубы?

Причесаться?

ДОСТАТЬ ЧТО-ЛИБО

Может ли Ваш ребенок:

Взять на уровне головы и опустить вниз тяжелую вещь (большую игру, книги)?

Нагнуться и поднять с пола одежду или лист бумаги?

Надеть свитер через голову?

Повернув шею, посмотреть назад?

СЖАТИЕ

Может ли Ваш ребенок:

Писать ручкой/карандашом?

Открыть дверь автомобиля?

Открыть ранее вскрытую банку?

Открыть и закрыть водопроводный кран?

Отворить дверь, предварительно повернув дверную ручку?

ФУНКЦИИ

Может ли Ваш ребенок:

Выполнить поручения вне дома, ходить в магазин?

Войти и выйти из машины, детской машины, школьного автобуса?

Ездить на велосипеде?

Выполнять работу по дому (мыть посуду, выносить мусор, пылесосить, работать во дворе, убирать постель и комнату)?

Бегать и играть?

*Укажите ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, необходимые ребенку при выполнении следующих функций:

Приподнятое сидение унитаза

Специальная перекладина в ванной комнате

Специальное сидение в ванной

Предметы с длинной ручкой, чтобы что-либо достать?

Консервный нож (если банка уже вскрыта)

Предметы с длинной ручкой для мытья в ванной?

Укажите повседневные функции, при выполнении которых ребенок ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ нуждается в дополнительной помощи других лиц:

Гигиена

Сжатие и открывание предметов

Для того, чтобы что-нибудь достать

Выполнение поручений и работа по дому

БОЛЬ:кроме того, мы хотели бы уточнить сопровождается ли болезнь Вашею ребенка болью или нет? Если "да", оцените, какую боль испытывал Ваш ребенок ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ? Дайте оценку боли Вашего ребенка, отмечая ее на специальной линии

Без боли 0 I_______________________________I 100 Очень сильная боль 100

ФИНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА:Учитывая все негативные стороны болезни, дайте общую оценку состояния здоровья Вашего ребенка, отмечая это на специальной линии.

Субъективная оценка активности заболевания

Субъективная оценка боли