Отдаленные результаты лечения полипов прямой кишки

Многие авторы указывают на трудность в решении вопроса: возник ли полип на новом месте или он является рецидивом?

Повторное возникновение полипов после удаления их большинство авторов рассматривают как рецидив болез­ни. В табл. 9 нами представлены отдаленные результаты в зависимости от методов лечения полипов прямой кишки по наблюдениям различных авторов.

Как видно из табл. 9, рецидивы полипов наблюдаются при всех видах лечения. К сожалению, многие авторы приводят процент рецидивов, не указывая количество опе­рированных больных и метод операции. В основном это были железистые, фиброзные и ювенильные полипы. Из приведенных данных следует, что процент рецидивов был меньше после электроэксцизии полипов; после электрокоагуляции рецидивы наблюда­лись от 4,5 до 12,5%; после трансанального иссечения-от 3,9 до 16,6% (при ворсинчатых опухолях). Больше всего рецидивы отмечены после проктотомии—11,7— 20% (при ворсинчатых опухолях), что может быть объяс­нено более распространенным поражением прямой киш­ки ворсинчатой опухолью.

Swinton (1963) наблюдал 295 больных с удаленными полипами в сроки от 5 до 8 лет, из них у 24,5% больных обнаружен рецидив полипов прямой кишки, а у 3— развился рак (у этих больных был множественный полипоз). И. М. Иноятов (1966) изучил отдаленные результаты (от 1 года до 5 лет) после операции у 531 больного в за­висимости от гистологического строения и характера опе­рации. Рецидивы полипов обнаружены у 25 больных, в том числе после трансанального иссечения полипов у 3,9% больных (7 из 178) преимущественно с ворсинчаты­ми опухолями (4 больных из 28). После электрокоагуляции полипов у 4,5% больных (14 из 308) возник рецидив. У всех больных были желе­зистые или ювенильные полипы. В то же время при элек­трокоагуляции ворсинчатых и других редких опухолей (13 больных) рецидивов отмечено не было. После задней проктотомии рецидивы полипов возникли у 11,7% боль­ных (4 из 34), в том числе у 3 больных с ворсинчатыми опухолями.

Большее число рецидивов получено после удаления ворсинчатых опухолей методом трансанального иссечения (4 рецидива у 28 больных) и после задней проктотомии (3 рецидива у 23 больных). Т. Н. Мищенко (1974) обследовала в отдаленные сро­ки (до 5 лет) после лечения 486 больных, страдавших одиночными и множественными полипами. Рецидивы на месте электрокоагуляции полипов возникли у 26 (5,3%) больных и 2 больных умерли от рака. После трансаналь­ного иссечения полипов (96 больных) рецидивов не бы­ло. Автор отметил, что больше рецидивов возникало пос­ле многократной частичной электрокоагуляции (10 из 26 рецидивов) в основном крупных полипов на широком основании или при ворсинчатом строении полипа. При­чинами явились, вероятно, недостаточно полное удаление основания полипов, в связи с возникшим кровотечением, которое мешало видеть основание полипа, и опасением перфорировать стенку кишки. При гистологическом ис­следовании рецидивные полипы у 25 больных оказались аденоматозными, а у одного больного—ворсинчатый по­лип с резко выраженной атипией, на месте которого спус­тя 2 года развился рак. У одного больного с диффузным полипозом также развился рак. Рецидивные полипы у 23 больных были удалены пу­тем электрокоагуляции, а у 3 — путем трансанального ис­сечения. У одного больного с раковым перерождением полипа была призведена экстирпация прямой кишки с наложе­нием противоестественного ануса. По наблюдениям Л. Н. Иншакова (1966), в сроки от 3 мес до 2 лет из 40 больных с рецидивами (5,9% у 11 по­липы располагались на месте ранее удаленных, а у 29 — были выявлены на новом месте. Из 19 больных с ворсин­чатыми полипами рецидивы возникли у 7 (36,8%). Из 165 больных с гладкими и дольчатыми полипами ре­цидивы были у 4 больных (2,4%). По мнению автора, причиной рецидивов, вероятно, было недостаточное уда­ление основания полипа из опасения перфорировать стенку кишки. После одномоментной электроэксцизии рецидивы полипов наблюдались значительно реже—2,17% (у 3 больных из 138). После выскабливания крупного ворсинчатого полипа, по наблюдениям автора, у одного больного рецидив был 4 раза на протяжении 5 лет! В одном случае после удале­ния ворсинчатого полипа прямой кишки, через некоторое время был обнаружен рак. Еще у 2 больных с множест­венными полипами, которым была произведена электро­коагуляция наиболее крупных полипов, в дальнейшем также был обнаружен рак прямой кишки.

Хуже результаты были получены в отдаленные сроки у 52 больных с малигнизированными полипами прямой кишки: из 7 умерших 5 погибли от метастазов рака, у 2— развились первичные опухоли (легкого и пищевода с метастазами). Рецидивы малигнизированкых полипов выявлены у 6 больных (11,5%) в сроки от 3 мес до 1 года и у 3 боль­ных полипы обнаружены в других отделах прямой кишки. Среди нелеченых больных прослежены 33 в сроки от 3 мес до 20 лет, из них один больной умер от рака прямой кишки, а у 29 — увеличения количества полипов и разме­ров их не было отмечено (2 больных наблюдались в тече­ние 10 лет).

В группе нелеченых больных, которых наблюдала Т. Н. Мищенко (1974), прослежено 30 в сроки от 3 до 12 лет. У 5 больных на протяжении Г/г лет развился рак (у 2 больных имелись одиночные крупные полипы и у 3— был множественный полипоз). Под постоянным наблюде­нием находился 21 больной. Увеличения размеров и коли­чества полипов не отмечено.

По данным В. Д. Федорова, Ю. М. Милитарева и М. В. Хахановой (1977), путем электрокоагуляции через ректоскоп железистые и железисто-ворсинчатые полипы удалены у 796 больных, в том числе у 78 ворсинчатые опу­холи. Рецидивы возникли у 100 больных (12,5%). Наи­больший процент рецидивов отмечен при ворсинчатых опухолях 25,6 (у 20 из 78 больных). Кроме 100 больных с рецидивами полипов, у 41 (5,1%) обнаружена новая ло­кализация доброкачественных опухолей и у 17 (2,1%) — рак толстой кишки.

При иссечении полипов у 52 больных (трансанально, путем ректо- или колотомии) и ворсинчатых опухолей у 108 (всего 160 человек) рецидивы возникли у 33 (20,6%) больных, из них после иссечения ворсинчатых опухолей рецидивы возникли у 27 (25%), а рак у 10 (9',2%). По мнению авторов, опасность рецидива полипов и воз­никновение рака увеличиваются по мере нарастания вор­синчатой трансформации новообразований. По их на­блюдениям, почти у каждого 4-го больного при длитель­ном наблюдении обнаруживается рецидив или рак на месте ранее удаленной опухоли. По наблюдениям В. Л. Ривкина с соавт. (1969), реци­дивы в основном также были отмечены после удаления ворсинчатых опухолей (у 7 больных из 54), что составля­ет 12,9%, из них у 4 из 24 больных после трансанального иссечения и у 3 из 15—после ректотомии. В то же время после электрокоагуляции железистых и ювенильных по­липов из 29 больных рецидивы в сроки от 5 лет и более возникли у 14 (4,7%). Все 7 больных с рецидивами были повторно оперированы путем местного иссечения опухо­ли, прослежены до 5 лет—рецидивов не было. Причиной рецидивов было оставление части опухоли, при первой операции. Поэтому необходимо тщательно удалять всю опухоль в пределах здоровой слизистой оболочки кишки с последующим обязательным гистологическим исследо­ванием ее. При малигнизации полипа показана радикаль­ная операция. В заключение следует отметить, что выбор метода ле­чения полипов прямой кишки должен быть дифференци­рованным в зависимости от гистологического строения полипов, их размеров, расположения (на ножке или на широком основании) и распространенности процесса. При доброкачественных полипах лучшие результаты получены при электроэксцизии, несколько больший про­цент рецидивов отмечен при электрокоагуляции и иссече­нии полипов, однако применение их несомненно обосно­вано.

При малигнизированных полипах, особенно с прорастанием ножки и слизистой оболочки кишки, результаты после щадящих операций значительно хуже (свыше 20% рецидивов и летальных исходов от метастазов рака), поэтому более рациональной является радикальная опе-рация.