Частота малигнизации полипов прямой кишки

Полипы прямой кишки часто перерождают­ся в рак и это подтверждается следующими положе­ниями:

1. Аденоматозные полипы и рак прямой кишки пора­жают больных сходного возраста и пола.

2. Чаще всего полипы и рак обнаруживаются в пря­мой кишке и сигмовидной.

3. В 1/3 случаев при операции по поводу рака прямой кишки около опухоли находят полипы. Сочетания рака и полипов встречаются в 20—50% всех случагв рака пря­мой кишки.

4. При гистологическом исследовании обнаруживает­ся инвазивный очаг в клинически доброкачественной аде­номе.

Spratt, Ackermann (1960) считали, что рак прямой кишки нередко возникает без предшествующего полипа. a Smith (1968) писал: «Утверждать, что рак растет на неизмененной слизистой оболочке невозможно, так же как и утверждать, что рак обязательно проходит стадию аденоматозного полипа».

При наблюдении за больными удается проследить пе­реходы от доброкачественной аденомы к инвазивному росту. Малигнизация полипов прямой кишки происхо­дит, по данным разных авторов, от 5 до 70% (С. А. Хол-дин, 1955; Б. Л. Бронштейн, 1956; Ф. И. Лещенко, 1963;

В. Д. Федоров и др., 1976; Burns, 1966, и др.). Большинство зарубежных авторов также считают, что аденоматозные полипы являются пргдраковым заболева­нием и лишь некоторые из них не отмечают роли полипов в возникновении рака (Spratt et al., 1960; Morson, 1962), но их данные не являются убедительными, так как каса­ются редких форм полипозной болезни: ювенильного по­липоза или полипов, основой которых являются фибро­мы, миомы и другие неэпителиальные доброкачественные опухоли, которые не относятся к предраковым.

Самым существенным доказательством предраковой природы полипов является обнаружение при гистологи­ческом исследовании очагов малигнизации в аденоматозных полипах. Остатки аденоматозного полипа в карци­номе Enterline с соавт. (1962) обнаружили в 2,5% слу­чаев. Мы также наблюдали 2 больных, у одного был же­лезистый полип прямой кишки с переходом в рак, у вто­рого—рак сигмовидной кишки на почве полипа, под­твержденные гистологическими исследованиями.

По-видимому, действительная частота перерождения полипов в рак значительно больше, так как при гистоло­гическом исследовании раковой опухоли трудно выявить остатки первоначальной структуры аденоматозного по­липа. Наблюдение за нелечеными больными в сроки до 10 лет, у которых в дальнейшем произошла малигнизация полипов, служит убедительным доказательством генети­ческой связи аденоматозных полипов и рака (Ф. И. Ле­щенко, 1963; В. И. Ривкин и др., 1969; Mayo, Jackmen, 1951).

А. И. Кожевников с соавт. (1970) при одиночных аде­номатозных полипах отметили 2,8% малигнизации, а Л. Н. Иншаков (1970)—16,5%. Некоторые авторы устанавливают зависимость между числом полипов и малигнизацией. Так, Duhamel (1968) утверждал, что при наличии одного полипа в прямой кишке малигнизация наступает у 4,5% больных, прҸ 2— у 13,2%, при 3—у 50%, а при числе полипов больше 5 озлокачествление происходит в 100% случаев. У больных с множественными полипами рак возникает чаще, чем у больных с одиночными полипами. По данным Т. Н. Ми­щенко (1974), частота малигнизации у больных с оди­ночными полипами составляет 1,2%, а при множествен­ных полипах—6,7%. Эти данные указывают на необхо­димость дифференцированного подхода при выборе ме­тода лечения больных с одиночными и множественными полипами прямой кишки.

Л. Н. Иншаков (1970) отмеӂил зависимость частоты малигнизации полипов от их размеров. По гго данным, вероятность малигнизацни возрастает с увеличением размеров полипа. При полипах до 1 см в диаметре малиг­низация наблюдалась в 2,3% случаев, а свыше 4 см— в 75%.

Следует отметить трудности определения характера полипа по его внешнему виду и размеру—доброкачест­венный он или злокачественный. Клинические критерии часто оказываются относительными. Косвенные признаки озлокачествления полипов общие: слабость, недомогание, потеря аппетита, и местные: увеличение размеров, ярко-или темно-красный цвет, уплотнение отдельных участков или уплотнение основания полипа, изъязвление, легкая ранимость, кровоточивость, усиление болей в животе, изменение в характере выделений. Однако указанные признаки во многих случаях оказываются неубедитель­ными.

Характерным симптомом малигнизации ворсинчатого полипа считается уменьшение продукции слизи, которая обычно обильно выделяется при доброкачественных фор­мах. При ворсинчатых полипах А. И. Кожевников с соавт. (1970) отметили малигнизацию у 26 из 40 больных (ин­декс 2:3).

Нередко процесс малигнизации гладких и дольчатых полипов начинается на периферии «головки» полипа, за­тем постепенно распространяется на ножку полипа и стенку кишки.

По данным разных авторов (табл. 7), малигнизация полипов наблюдается от 6—8% (С. И. Удлер, 1974; Ferguson, 1955, и др.) до 38—56% (Ю. М. Славин, И. М. Иноятов, 1964; Могап, 1961, и др.). Особенно боль­шой процент малигнизации полипов отмечается при диф­фузном полипозе и ворсинчатых полипах—34 и 65 соот­ветственно (А. И. Кожевников и др., 1970) и 72—75 (Е. С. Смирнова, 1963; Fischer, Kastro, 1953). При диф­фузном полипозе, по данным В. Д. Федорова с соавт. (1976, 1977), частота малигнизации полипов в прямой кишке составляет 44—50%, что необходимо учитывать при выборг метода лечения. Малигнизация ворсинчатых полипов чаще возникает в основании и значительно реже в кончиках ворсинок. При малигнизированных полипах на широком основании метастазы в регионарные лимфа­тические узлы выявляются в 2 раза чаще, чем при малиг­низированных полипах на ножке (Grinnel, Lane, 1958, и др.).