Клиника и диагностика полипов прямой кишки

Клиническая картина полипов прямой кишки зависит от локализации, количества полипов и их гистологического строения.

Исходя из этих особенностей, выделены 4 группы клинических симптомов:

1. Боли и неприятные ощущения (анальный зуд, тяжесть, жжение в области заднего прохода и прямой кишки и боли в различных отделах живота).

2. Патологические выделения из прямой кишки (слизистые, кровянистые, смешанные).

3. Нарушение функции кишечника (запоры, поносы, смена запоров и поносов, учащенные позывы на низ и затруднения дефекации):

4. Наличие опухолевидного образования в области заднего прохода.

Чаще всего больные обращаются к врачу через 1,5— 3 года с момента появления первых симптомов заболевания. Это объясняется тем, что незначительный дискомфорт мало беспокоит больных и симптомы начальной стадии заболевания принимают за другие заболевания (геморрой, хронический колит и др.). Большинство симптомов обусловлено сопутствующими заболеваниями. Симптомов свойственных только полипам не выявлено.

Степень выраженности симптомов при полипах зависит от длительности заболевания, локализации полипов, их числа, размеров макро- и микроскопического строения и сопутствующих заболеваний. Существенной разницы в клиническом течении одиночных полипов и множественного локализованного по липоза не отмечается, но в отличие от одиночных полипов при множественном полипозе симптомы имеют более выраженный характер. Следует заметить, что у большинства больных имеется не один, а несколько симптомов болезни. Сначала они имеют периодический характер, а в дальнейшем становятся почти постоянными, вызывают изменения общего состояния больного, что выражается в развитии разной степени анемии и похудании.

Кровянистые выделения из прямой кишки — наиболее частый симптом при полипах.

Частота этого симптома, по данным разных авторов, различная—от 12,8 до 67,7% (Ф. И. Лещенко, 1960; Л. Н. Иншаков, 1970, и др.), что зависит от морфологического строения полипов. По данным Л. Н. Иншакова, частота кровянистых выделений более выражена при малигнизированных полипах (у 80,8% больных), а при доброкачественных аденоматозных полипах она отмечена у 55,5% больных.

По данным Т. Н. Мищенко (1974), частота кровянистых выделений из прямой кишки у больных с доброкачественными полипами наблюдалась в 66,8% случаев, а у больных с малигнизированными полипами—в 95,24%. Малигнизированные полипы бывают более крупными и чаще изъязвляются, поэтому они чаще и обильнее кровоточат. И. М. Иноятов (1966) наблюдал кровотечение из прямой кишки у 52% больных при расположении полипов в ампуле прямой кишки и у 28% при расположении в ректосигмоидальном углу или сигмовидной кишке. По С. И. Удлеру (1974), скудные кровянистые выделения одинаково часто встречаются при высокой и низкой локализации полипов, а обильные выделения—чаще при низкой локализации их. Однако характер кровянистых выделений при полипах прямой кишки имеет некоторые отличительные черты:

небольшое количество крови в виде слгдов в испражнениях; кровь, перемешанная с калом; кровь выделяется в конце акта дефекации или только свежая кровь.

Выделение крови при полипах прямой кишки следует дифференцировать с геморроем и трещинами заднего прохода. При геморрое—кровотечение струёй, обильное, кровь с испражнениями не перемешана, располагается в виде лужицы или разбрызгана во все стороны вокруг каловых масс, сочетается с болями в заднгм проходе и увеличением наружных или внутренних геморроидальных узлов.

При анальной трещине кровотечение сопровождается сильными болями в заднем проходе, чего при полипах не бывает. Боли сохраняются долгое время после акта дефекации.

Боли в животе — второй по частоте из симптомов у больных с полипами прямой кишки, они бывают связаны с изменениями в кишечной стенке, пораженной полипом или полипами, сопутствующими заболеваниями (геморрой, трещина), выпадением и ущемлением полипа в заднем проходе. Чаще это постоянные, неинтенсивные ноющие боли в левой подвздошной области, реже внизу живота. Иногда боли носят приступообразный характер.

Частота симптома «боли в животе» зависит от локализации полипа, т. е. расстояния от аноректальной линии, и бывает тем чаще и сильнее, чем выше от ануса находится полип. Так, Т. Н. Мищенко (1974) приводит данные зависимости проявления болей в животе и в области ануса от места локализации полипа.

При расположении полипов на расстоянии 1—2 см от ануса из 113 больных боли в животе и в области ануса были отмечены у 74 (65,49%); 2—5 ем—из 249 у 103 (41,36%); 6—10см—из 288 у 110 (38,18%); 11—18см—из 160 у 99 (61,88%); при локализации полипов в ректосигмоидальном отделе—из 33 у 13 (39,38%). Таким образом, при локализации полипа выше 10 см от ануса резко учащается симптом «боли в животе» (до. 61,88%).

В. Г. Янчев (1962) объясняет боли в животе тем, что во время перистальтики кишечника полип, который имгет длинную ножку и располагается в верхнем отделе прямой кишки, перемещается и вызывает нарушение моторики кишечника. У одних больных это выражается усилением перистальтики с болями в животг и частым стулом, у других—спастическими явлениями и запорами.

Полип, расположенный в анальном канале или в ниж-неампулярном отделе, может выпасть из заднего прохода и может самостоятельно отторгнуться, вызывая обильное кровотечение. Полип может ущемиться в анальном канале и вызвать сильныг боли.

Полипы на ножке проявляются более выраженными симптомами, особенно болями в животе. Это связано с тем, что полипы на ножке травмируются сильнее. Боли и неприятные ощущения в заднем проходе характерны для полипов, расположенных в анальном канале прямой кишки.

По данным С. И. Удлера (1974), боли в животг наблюдались у 28,4% больных, в прямой кишке—у 15,4% и в заднем проходе— у 9,9%. Другие симптомы наблюдаются значительно реже и более выражены у больных с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, холецистит, геморрой и др.), которые встречаются у 21— 53% больных.

Слизистые выделения связаны с сопутствующим воспалением слизистой оболочки прямой кишки. К непостоянным признакам относятся выпадение прямой кишки и слабость наружного жома. Бессимптомное течение или бедность симптомов наблюдается от 0,9 до 16,8% (И. М. Иноятов, 1966; В. Л. Ривкин и др., 1973; Butler, 1971, и др.).

Ворсинчатый полип (или виллезная опухоль) выявляется чаще тогда, когда опухоль достигает больших размеров (рис. 27). Ворсинчатый полип состоит из бесчисленного множества длинных и коротких ворсинок, исходящих из общего довольно широкого основания. Цвет опухоли розово-красный, иногда темно-красный с синюшным оттенком. Опухоль покрыта прозрачной слизью, имеет большую секреторную поверхность. Выделение слизи при дефекации является первым и часто единственным симптомом ворсинчатого полипа.

Выделения представляют тягучие слизистые массы, похожие на яичный белок. При крупных опухолях количество слизи достигает 2 л в сутки, это приводит к расстройству водного и электролитного баланса. Опухоль легко травмируется каловыми массами, поэтому бывают частые кровотечения. Крупные ворсинчатые полипы ректосигмоидального отдела могут закрыть просвет кишки и вызвать непроходимость кишечника.

Диагноз полипа прямой кишки ставят на основании анамнеза и объективного обследования больного, которое включает наружный осмотр анальной области, пальцевое исследование прямой кишки, исследование ректальными зеркалами, ректороманоскопию, ирригоскопию, колоноскопию, скопию с биопсией, лабораторные методы исследования и, в частности, копрологичес-кие исследования. По показаниям иногда производят сочетанную колоно-лапароскопию.

Осмотр области ануса. Необходимо обратить внимание на состояние и окраску кожи. состояние слизистой оболочки анального кольца. Выявить наличие трещин, геморроидальных узлов, варикозных расширений вен в стадии тромбоза и рубцевания. В тех случаях, когда происходит выпадение полипа и ущемление его в анусе, можно определить характер этого образования.

Пальцевое исследование прямой кишки очень простой, давний, широко распространенный и обязательный ме-' тод исследования, который позволяет определить состояние слизистой оболочки прямой кишки на расстоянии 10—11 см; а при бимануальном приеме осмотра даже 12—13 см от ануса.

Пальцевое исследование можно проводить в положении больного на коленях со слегка наклоненным вперед туловищем, в положении на левом боку, на корточках и бимануально в положении больного лежа на спине.

При пальцевом исследовании можно выявить наличие полипа или другого патологического процесса в прямой кишке, его величину, форму, консистенцию, подвижность, распространенность процесса, отношение к подлежащему отделу кишки, наличие патологических выделений в виде крови или гноя, оставляющих след на кончике пальца перчатки.

По данным Л. Н. Иншакова (1970), при пальцевом исследовании прямой кишки удается пальпировать полипы у 28% больных, а по данным Т. Н. Мищенко (1974),—у 52,4%.

Мелкие полипы и полипы мягкой эластической консистенции трудно выявить при пальцевом исследовании. Кроме того, диагностические возможности этого метода ограничены определенным расстоянием (до 10—12 см). Доброкачественные аденоматозные полипы имеют эластическую и мягкую консистенцию. Ворсинчатые полипы напоминают желеобразную массу, а фиброзные полипы—рубцовую ткань. Одним из признаков малигнизации является уплотнение основания полипа.

Исследование при помощи ректальных зеркал. Для исследования применяют зеркала различной конфигурации. Исследование ҿроводят в коленно-локтевом положении, в положении на спине с поднятыми ногами или на боку с приведенными к животу бедрами. Проводить исследование целесообразно при отсутствии острых болей и острых воспалительных изменений в области ануса или спазма сфинктера.При помощи этого метода можно визуально исследовать анальный отдел и нижний отрезок прямой кишки, увидеть полипы, трещины, геморроидальные узлы и другие патологические процессы на глубине до 8—10см от ануса.

Ректороманоскопия позволяет уточнить данҽые пальцевого исследования и выявить различные патологичзские образования и процессы на всем протяжении прямой кишки и части сигмовидной от аноректальной линии на протяжении 25—30 см.

Это объективный и достоверный метод исследования дистального отдела толстой кишки (прямой и сигмовидной кишок). При этом можно определить состояние слизистой оболочки кишки, ее цвет, наличиэ или отсутствие отека; полипы, их количество, локализацию, величину, цвет, макроскопическое строение; наличие или отсутствие ножки полипа; выявить его изъязвление, определить ранимость полипа и произвести биопсию.

Ректороманоскопия используется и для хирургических вмешательств — электроэксцизии и коагуляции полипов.

Подготовка больного к ректороманоскопии должна проводиться очень тщательно по общепринятой методике (бесшлаковая диета 5—6 дней, за 2—3 дня до исследования — слабительное, накануне — очистительная клизма и в день исследования 1—2 очистительные клизмы с интервалом в 2 ч). Вечером накануне и в день осмотра больному не рекомендуется принимать пищу. С. И. Удлгр (1971) предлагает пользоваться следующим методом: за 20—30 мин до осмотра поставить клизму из 100—150 мл воды (при запоре 500 мл), подогретой до температуры 37°С. После этого больному предлагают 3 раза посетить туалет (последний раз непосредственно перед осмотром). Плохая подготовка больного связана в основном с несоблюдением метода (низкая темпгратура воды в клизме, осмотр с опозданием и др.).

Исследование производится в коленно-локтевом положении (коленно-грудном положении) или при тяжелом состоянии больного в положении на левом боку с приведенными к животу бедрами. Для облегчения введения ректоскопа больной дол-жгн натуживаться, что способствует расслаблению сфинктера. Тубус ректороманоскопа смазывают вазелином. После введения трубки на 6—7 см мандрен извлекают и на головку держателя надевают окуляр. Даль-нейшзе проведение трубки осуществляется обязательно под контролем глаза при включенной осветительной системе с поддуванием небольшого количества воздуха. При несоблюдении этих правил можно травмировать стенку кишки, вплоть до перфорации ее в местах патологических процессов.

Глубина проведения трубки ректороманоскопа не всегда возможна на расстояние до 30—35 см от ануса и зависит от положения ректальной части сигмовидной кишки, длины ее брыжейки, перенесенного в прошлом патологического процесса в органах малого таза. Бесконтрольное и форсированное введение трубки совершенно недопустимо. Необходимо проводить трубку строго по направлению канала просвета кишки под контролем глаза с постоянным поддуванием небольшого количества воздуха. При этом удается расправить крупные складки слизистой оболочки и выявить небольшие полипы, которые могут располагаться в ее складках.

Jones (1960) предложил вначале исследовать через ректоскоп прямую кишку без подготовки больного, для того чтобы определить примерный уровень источника кровотечения и произвести клиническое и цитологическое исследование кровянистых и слизистых выделений, которые могут быть обнаружены при осмотре кишки. Вторично производят ректороманоскопию послг предварительной подготовки больного.

Противопоказанием к ректороманоскопии являются:

острые воспалительные процессы прямой кишки и органов малого таза, значительная кровоточивость слизистой оболочки прямой кишки, стриктуры ее, перитонит, декомпенсация сердечной деятельности, психозы.

При хорошей подготовке кишечника полипы при ректороманоскопии выявляются на протяжении 25— 30 см без особых трудностей. Фиброзные полипы часто имеют неправильную продолговатую форму и бледно-розовый или белесоватый цвет.

При ректороманоскопии малигнизированные полипы чаще имеют красный цвет, реже розовую окраску на фоне нормального цвета слизистой оболочки прямой кишки. Для правильной оценки симптома (красный, темно-красный цвет) необходимо учитывать состояние окружающей слизистой оболочки. Хрупкость и легкая кровоточивость полипа при доброкачественных полипах наблюдается в 8,9% случаев, а при малигнизированных полипах—в 28,3%. Следует помнить о «феномене исчезновения опухоли» при стелющейся форме или при очень подвижных опухолях на ножке, что требует более тщательного исследования.

Рациональным и перспгктивным способом раннего выявления рака и предрака—полипов прямой и ди-стального отдела сигмовидной кишок—является метод массовых профилактических ректороманоскопий взрослого населения начиная с возраста 25—30 лет, которые можно выполнить и без специальной подготовки, так как после обычного физиологического акта дефекации прямая кишка достаточно опорожняется и становится доступной для проведения ректоскопа на расстояние 15--20 см от ануса. Т. Н. Мищенко, которая провела 57 профилактических обследований, у 71 человека обнаружила различные патологические процессы (13,7%), а у 13 (2,5%) — полипы прямой кишки.

Метод контактной бета-радиометрии (радиоизотопный) является дополнительным, уточняющим. Этот метод помогает наряду с другими методами исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачествгнных новообразований прямой кишки. В основе этого метода лежит способность опухолевых клеток избирательно концентрировать радиоактивный фосфор. Метод заключается в определении величины разницы накопления радиоактивного индикатора с очаге поражения и симметричном ему участке нормальной ткани, концентрация изотопа в котором принимается за 100%.

Определение относительного поглощения ³²Р в очаге поражения производится специальными бета-зондами с малогабаритной чувствительной частью, что позволяет ввести их в различные полости организма с максимальным приближением к поверхности опухоли.

По данным Г. И. Володиной (1964), Arminski с соавт. (1966), Nelson (1966), накопление ³²Р в злокачественной опухоли прямой кишки в 3,5—10 раз выше, чем в контрольном участке и на 90% выше здоровых тканей. Необходимо иметь так называемый критерий злокачественности. В. 3. Агранат (1967) дал следующее определение «критерия злокачественности». «„За критерий злокачественности принимается минимальная величина относительного накопления радиоактивного фосфора в очаге поражения, которая наблюдается при злокачественном характере процесса (подтвержденного гистологически)».

Дозы вводимого изотопа: от 1 до 1,5 мкКи на 1 кг массы тела больного (В. 3. Агранат, 1966; В. К. Модестов и др., 1969; В. С. Бобрышев, 1970). Процедура комплексного радиоизотопного исследования заключается в подготовке больного к радиоизотопному исследованию путем назначений двух очистительных клизм накануне и за 2 ч до исследования; введении радиоактивного препарата фосфата натрия в изотоническом растворе внутримышечно из расчета 1 мкКи на 1 кг массы тела больного; радиометрическом исследовании прямой кишки. При этом газоразрядный датчик в гигиеническом чехле вводится в прямую кишку с таким расчетом, чтобы подвести чувствительную часть прибора непосредственно к поверхности патологического очага через трубку ректоскопа.

Радиометрия должна проводиться поэтапно с учетом анатомического деления прямой кишки на анальную, ам-пулярную и надампулярную части и всех четырех стенок кишки.

При наличии раковой опухоли прямой кишки уровень радиоактивности выше, чем при полипах, стабильность уровня радиоактивности сохраняется свыше 24 и 48 ч и не зависит от стадии распространения процесса.

У больных с воспалительными процессами также наблюдается высокая степень концентрации ³²Р в наиболее воспаленных и эрозивных участках прямой кишки. Это может служить причиной ошибочных результатов.

Поэтому при воспалительных заболеваниях рекомендуется продлить срок исследования, так как уровень стабильности накопления радиоактивного фосфора будет последовательно снижаться.

Полипы прямой кишки накапливают ³²Р меньше, чем при раке и воспалении прямой кишки.

Совпадение гистологического диагноза и данных радиометрии при полипах прямой кишки, по данным Т. Н. Мищенко, наблюдается в 87% случаев.

Высокое накопление ³²Р характерно для злокачественного роста.

Метод контактной радиометрии должен быть проведен обязательно до взятия биопсии при наличии единичных опухолевых образований прямой кишки, при условии возможного подведения бета-зонда к поверхности образования.

Рентгенологическое исследование. При наличии полипов в дистальной части толстой кишки необходимо производить рентгенологическое исследование всей толстой кишки для исключения полипозного поражения ее. Неудовлетворительные результаты рентгенологического исследования часто зависят от степени подготовки больного и от методики исследования.

Полипы на длинной ножке очень легко смещаются при пальпации во время исследования и могут быть приняты за каловые массы. Дифференцировать рентгенологически полипы от псевдополипозных разрастании часто не представляется возможным, так как ложные полипы могут изменять свою форму при изменении положения тела больного или совсем исчезают. Рентгеноскопия толстой кишки через 24 ч не выявляет даже контуры и смещаемость толстой кишки. В то же время этот метод очень распространен в поликлинической практике и, следовательно, приводит к большому проценту ошибочных диагнозов.

По мнению Е. С. Геселевич (1968), существует несколько методических особенностей и приемов, которые помогают обнаружению полипов. Основное—это широкое применение латеропозиций в сочетании с двойным контрастированием и последующей прицельной рентгенографией. Одиночный маленький полип лучше виден при не полностью опорожненной кишке, чем при совершенно пустой. Обязательным условием для лучшего обнаружения полипов является введение небольших количеств бариевой взвести не густой консистенции. Если первое исследование оказывается неудачным, сразу же производят повторную ирригоскопию. Для этого больного просят вывести только часть бариевой массы и после этого вдувают небольшое количество воздуха. Неоднократные повороты больного со спины на живот и в обратном направлении дают возможность переместить бариевую массу и вызвать лучшее обволакивание полипа контрастной взвесью.

Выявление одиночных полипов диаметром до 1 см и особенно меньших размеров затруднительно. Рентгенологически одиночный полип имеет вид округлого просветления («дефекта наполнения») с четко очерченными контурами. На рентгенограмме иногда хорошо видна ножка полипа. Рентгенологический контроль всей толстой кишки при обнаружении полипов в прямой кишке необходим для исключения опухолевого процесса в других отделах толстой кишки.

Биопсия. По внешнему виду полипа не всегда можно установить его истинную природу. Поэтому биопсия с последующим гистологическим исследованием должна быть завершающим этапом в диагностике полипов прямой кишки. Для определения степени распространенности малигнизации в полипе рекомендуется тотальное удаление полипа, если это возможно, или взятие больших кусочков из разных его отделов с последующим исследованием серийных срезов, для того чтобы не пропустить небольшие очаги малигнизации полипа.

Лечение полипов прямой кишки

Вопросы лечения полипов прямой кишки постоянно обсуждаются в литературе. Предложены как консервативные, так и различные хирургические способы лечения. Большинство авторов при лечении полипов прямой. кишки применяют различные виды хирургического вмешательства, которое является наиболее эффективным методом лечения.