Редкие локализации полипов

К редким локализациям полипов желудочно-кишечного тракта относятся: полипы пищевода, двенадцатиперстной и тонкой кишок. Полипы этих органов дописаны отдельными авторами на основании небольшого числа наблюдений, иногда в виде казуистики.

Полипы пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются сравнительно редко. По данным В. И. Казан­ского (1953), доброкачественные опухоли пищевода встречаются в 5—6% случаев, а по данным Б. В. Петров­ского (1956), они составляют 0,04% всех заболеваний данного органа. В Московской городской клинической больнице имени С. П. Боткина с 1951 по 1960 г. по поводу опухолей пищевода было оперировано 258 больных, из них у 5 (1,9%) обнаружены доброкачественные опухоли (С. В.Алтаев, 1962).

Среди доброкачественных опухолей пищевода полипы встречаются значительно реже, чем лейомиомы и кисты. М. С. Михелевич (1945) собрал во всей мировой литера­туре с 1917 по 1930 г. 50 случаев полипов пищевода и выяснил, что чаще всего они локализуются на передней стенке входа в пищевод, реже — в средней трети пище­вода. Один случай полипа на 100 исследованных пищево­дов обнаружил И. Т. Шевченко (1950). Два случая поли­па пищевода описал П. Г. Довгая (1957), причем в одном из них полип был найден у 6-недельного ребенка. Ю. К. Александровский к 1960 г. собрал 60 наблюдений полипов пищевода, которые описаны в отечественной и зарубежной литературе. По мнению многих хирургов, доброкачественные опухоли пищевода чаще встречают­ся у мужчин в возрасте старше 30 лет (А. А. Гукасян, 1960; X. А. Акрамов, 1960, и др.).

Н. Н. Малиновский (1954) предложил классифика­цию, по которой все доброкачественные опухоли пищево­да делил на 3 группы: 1) полипозные, исходящие из сли­зистого и подслизистого слоев (аденомы, гемангиомы, эпителиальные кисты и др.); 2) внутристенные или интра-муральные (фибромы, миомы, лейомиомы); 3) опухоли, растущие из стенок пищевода, но не являющиеся ти­пичными только для него (дермоидные кисты, невриномы).

Доброкачественные опухоли подразделяют на опухо­ли, сидящие на ножке и на широком основании, причем и те и другие могут состоять из однородных тканей (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев, 1965). По морфологиче­скому признаку все доброкачественные опухоли пищево­да разделяют на опухоли эпителиального (папилломы, полипы, кисты) и неэпителиального происхождения (лейомиомы, фибромы, липомы и др.). Папилломы харак­теризуются как небольшие изолированные или располо­женные конгломератом опухоли на слизистой оболочке пищевода. Они покрыты хорошо дифференцированным плоскоклеточным эпителием. По гистологической струк­туре эти опухоли представляют гиперпластическое раз­растание покровного эпителия и подлежащей соедини­тельной ткани.

Полип представляет соединительнотканное образова­ние на ножке, исходящее из подслизистого слоя или из железистого эпителия. Располагаться полипы могут на любом уровне пищевода, но наиболее часто локализуют­ся на передней стенке пищевода, на уровне нижнего края перстневидного хряща. Достигая значительной длины, полипы могут выпадать в полость рта или даже наружу. А. И. Фельдман (1949) наблюдал полип, длина которого распространялась от первого физиологического сужения пищевода до кардии. Микроскопическая картина полипа пищевода представляет собой разрастание соединитель­ной ткани в виде сосочка, покрытого многослойным плос­ким эпителием, под которым часто наблюдается воспали­тельная инфильтрация ткани круглоклеточными элемен­тами. В соединительной ткани имеется много сосудов капиллярного типа. Полипы пищевода могут подвергаться злокачествен­ному перерождению. Так, Л. X. Адильгиреева (1965) из 252 больных с опухолями пищевода у 4 наблюдала добро­качественные опухоли, из них у 2 были полипы. Клиническая картина полипов пищевода зависит от размеров и локализации их. ҝебольшие полипы в основ­ном протекают бессимптомно, не вызывают дисфагии и болей при прохождении пищи. В дальнейшем появляются чувство тяжести за грудиной и тупые непостоянные боли, не связанные с приемом пищи, иногда рвота. Если полипы пищевода достигают больших размеров, особенно если они на ножке, то симптоматика становится более выра­женной: появляется дисфагия, тошнота, регургитация, иногда возникает кашель. При наличии длинной ножки, полип во время рвоты или кашля может вытолкнуться в полость рта, заҺрыть вход в гортань и вызвать внезапное удушье. Общее состояние больного в начале заболевания страдает мало и только при развитии дисфагии наблю­дается похудание, слабость, недомогание (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев, 1965). Распознавание опухолей пищевода представляет зна­чительные трудности. Основными диагностическими ме­тодами являются рентгенологическое исследование и эзо­фагоскопия. Рентгенологическое исследование с кон­трастной массой во многих случаях позволяет выявить «дефект наполнения» округлой или овальной формы с ровными, четкими контурами. Если полип имеет доста­точно длинную ножку, то «дефект наполнения» в ряде случаев может смещаться. Рельеф слизистой оболочки пищевода гладкий. В месте расположения полипа пери­стальтика может быть замедлена. Однако в начальных стадиях развития заболевания при очень небольших раз­мерах полипа рентгенологическое исследование может не выявить изменений со стороны слизистой оболочки пи­щевода. Основным методом исследования больных с полипами пищевода в настоящее, время является эзофагоско­пия, так как позволяет не только визуально исследовать слизистую оболочку пищевода, но и произвести прицель­ную биопсию, а в ряде случаев и удалить полип путем электроэксцизии или электрокоагуляции.

Фотографирование через эндоскоп дает возможность документировать наличие патологического процесса, а в дальнейшем динамически наблюдать за характером из­менений в патологическом очаге. Эзофагоскопия, как метод исследования, применяется давно. Эндоскопическая аппаратура постоянно совершен­ствуется. В 1967 г. Endo сообщил о первом опыте клини­ческого применения нового эндоскопа. С момента выхода в свет эзофагофиброскопа эзофагоскопия получила широ­кое распространение. Через эзофагофиброскоп можно осмотреть стенки пищевода на всем протяжении, отсосать слизь, слюну, желудочное содержимое и с помощью спе­циального устройства отмыть любой участок пищевода. В норме слизистая оболочка пищевода имеет бледно-розовую окраску и нерезко выраженные продольные складки. Кардиальная часть желудка определяется по изменению окраски слизистой оболочки, которая в этом отделе приобретает более яркий розовый цвет.

Эзофагоскопию производят под местным обезболива­нием, чаще 0,5% раствором дикаина с предварительным введением 0,5—1 мл 0, 1% раствора атропина в положе­нии больного лежа на левом боку. Эндоскоп вводят в глотку в согнутом состоянии, а затем аппарат разгибают,

предлагают больному сделать глоток, при этом становит­ся видимым вход в пищевод, и аппарат продвигают даль­ше. Некоторые эндоскописты (Stark, Jackson)- рекомен­дуют проводить эзофагоскопию в положении больного на спине. Можно производить эзофагоскопию на правом боку, в коленно-локтевом положении и в положении сидя. Тех­ника эзофагоскопирования одинаковая при любом поло­жении больного. Биопсия через эзофагофлброскоп осуществляется спе­циальным инструментом (лучше ложечными щипцами).

После взятия кусочка ткани обычно возникает разной ин­тенсивности кровотечение, которое останавливают прижа­тием сосуда или другими консервативными методами. Следует всегда помнить об опасности перфорации пище­вода, особенно в оральной части его и ближе к кардии. После биопсии больному не разрешается пить и есть в те­чение суток.

Лечение полипов пищевода оперативное, это свя­зано как с возможностью перерождения полипов пищево­да в рак, изъязвлением их и опасностью кровотечения, так и с наблюдающейся асфиксией, особенно при нали­чии длинной ножки у полипа, и затруднением прохожде­ния твердой пищи по пищеводу. В последнее время среди методов оперативного удале­ния полипов пищевода наибольшее признание получает электроэксцизия полипа через эндоскоп. Можно также удалять полипы пищевода через эзофагоскоп путем пере­сечения ножки полипа специальными ножницами или проволочной петлей, при этом необходимо помнить о воз­можной перфорации пищевода, особенно при сильном натяжении ножки, поэтому эту манипуляцию нужно вы­полнять с большой осторожностью. Электрокоагуляцию полипов производить не рекомендуется, так как при этом исключается возможность гистологического исследования полипа, а также в связи с возможностью перфорации стенки пищевода.

В случае невозможности полипэктомии через эндоскоп и при наличии больших полипов на широком основании показана эзофаготомия после предварительной биопсии и исключения злокачественного характера опухоли. По­лип на широком основании иссекают в пределах здоровых тканей и зашивают дефект слизистой оболочки. Э. В. Луцевич с соавт. (1976) наблюдали 6 больных с полипами пищевода в возрасте от 37 до 56 лет (4 мужчины и 2 жен­щины), причем у 3 из них были также обнаружены поли­пы в желудке и толстой кишке. Всем больным была про­изведена полипэктомия путем электроэксцизии через эндоскоп. Рана слизистой оболочки пищевода после по-липэктомии зажила в сроки до 3 нед. Отдаленные резуль­таты прослежены авторами до 3 лет. Рецидивов не отме­чено.

На благоприятные отдаленные результаты после уда­ления доброкачественных опухолей пищевода и полное восстановление функции пищевода указывали Ю. Е. Березов и М. С. Григорьев (1965).