Двухмоментная субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом

Двухмоментную субтотальную колэктомию с формированием илеоректального анастомоза по нашей методике выполняют у ослабленных больных.

В первом этапе операции производится резекция левой половины толстой кишки с наложением разгрузоч­ной колостомы (трасверзостомы). Прямую кишку пере­секают в верхнеампулярном

отделе или ниже, в зависи­мости от локализации полипов. Резецируют сигмовидную и нисходящую ободочную кишки. Приводящий конец обо­дочной кишки выводят через отдельный разрез слева от средней линии для формирования колостомы. Культя пря­мой кишки освобождается от имеющихся полипов (пу­тем выворачивания ее или через просвет) и формируется илеоректальный анастомоз по следующей методике: ко­нец культи прямой кишки анастомозируют в бок под­вздошной кишки, отступя на 40 см от илеоцекального уг­ла. Подвздошную кишку при этом не пересекают, благо­даря чему создается разгрузка илеоректального анастомоза через отводящую петлю и колостому, которая формируется в конце операции (рис. 22, а).

Второй этап производят через 1,5—2 мес в зави­симости от общего состояния больного. Удаляют остав­шуюся правую половину ободочной кишки с колостомой. Подвздошную кишку пересекают, отступя на 5—10 см от слепой кишки, конец ее зашивают наглухо. Выделенную отводящую петлю подвздошной кишки анастомозируют на протяжении 15—17 см с приводящей петлей кишки вы­ше илеоректального анастомоза на 4—5 см, образуя та-

ким образом тонкокишечный резервуар длиной 15—17 см из удвоенной петли подвздошной кишки (рис. 22, б, в).

 

Рис22.. Двухмоментная субтотальная колэктомия (схема).

а — сформирован илеоректальный анастомоз и колостома (первый этап), б — сформирован тонкокишечный резервуар из удвоенной петли подвздошной кишки (второй этап);

А. Н. Рыжих (1968) рекомендовал в пгрвом этапе про­извести резекцию сигмовидной кишки с выведением ее проксимального конца в виде одноствольного ануса. Пра­вая половина ободочной кишки и поперечная ободочная отключаются путем пересечения подвздошной кишки вблизи слепой. Дистальную культю подвздошной кишки вблизи баугиниевой заслонки зашивают и погружают в стенку слепой кишки узловыми шелковыми швами. Проксимальный конец подвздошной кишки зашивают на­глухо. Удаляют полипы из культи прямой кишки, после чего накладывают илеоректальный анастомоз—конец прямой кишки в бок подвздошной вблизи ее ушитого конца или конец в конец аппаратом КЦ-28.

Первый этап операции заканчивают формированием нефункционирующего противоестественного ануса на нроксимальный конец сигмовидной кишки. Во втором этапе (чэрез 1,5—Змее) удаляют остав­шуюся отключенную правую половину толстой кишки, по­перечную ободочную и нисходящую ободочную кишку с сигмостомой. Нам представляется эта методика менее рациональной, так как после первого этапа остается бо­лее 2/3 ободочной кишки (кроме части сигмовидной), а на­ложение обычного илеоректального анастомоза конец в конец или конец в бок без разгрузки создает неблагопри­ятные условия для заживления и остается резко нару­шенной эвакуаторная функция кишечника, поэтому пре­имущества формирования

илеоректального анастомоза с тонкокишечным резервуаром по разработанной нами ме­тодике несомненны.

Илеоколоректопластика

При обширной резекции левой половины ободочной и прямой кишок с сохранением сфинктера и тем более анального отдела восстановление кишечной трубки возможно с помощью тонкокишечной пластики, которая, как отмечено выше, позволяет избежать нало­жения постоянного противоестественного ануса. При по­липозе прямой кишки и ободочной в большинстве случа­ев удается сохранить анальный, а иногда и ампулярный отдел прямой кишки предварительной электроэксцизией полипов или демукозацией слизистой оболочки вместе с полипами.

Рис. 23. Одномоментная илеоколоректопластика с разгру­зочной цекостомой (схема).

Радикальная операция производится в один или два этапа. Одномоментная илеоколоректопластика с разгрузоч­ной цекостомой (1-й вариант) (рис. 23). Доступ брюшно-анальный. Срединная лапаротомия. Мобилизация ле­вой половины ободочной и прямой кишок с сохранением анального отдела с окружающим сфинктером произво­дится по общепринятой методике. Прямую кишку моби­лизуют до анального отдела, пересекают в верхней трети, культю ее ушивают и эвагинируют наружу с помощью корнцанга, введенного через анальное отверстие. Левую половину ободочной кишки пересекают в пределах здо­ровых участков, чаще в нисходящем отделе или за селе­зеночным углом. Для замещения удаленных отделов обо­дочной и прямой кишок выделяют трансплантат из под­вздошной кишки соответствующей длины (30—40 см) на брыжеечной ножке, с хорошо пульсирующими сосудами. С этой целью подвздошную кишку пересекают на рас­стоянии 25—30 см от илеоцекального угла. Концы выде­ленного илеотрансплантата ушивают. Восстанавливают проходимость тонкой кишки наложением анастомозҰ ко­нец в конец или бок в бок. Проксимальный конец ободочной кишки анастомозируют в бок приводящего (верхне­го) конца илеотрансплантата. Отводящий (нижний) ко­нец илеотрансплантата отпускают в малый таз до свободного выведения его через анус, затем вокруг не­го восстанавливают тазовую брюшину с подшиванием краев брыжейки. Через отдельный разрез в правой под­вздошной области выводят слепую кишку и накладыва­ют разгрузочную цекостому по типу свища Витцеля с последующим введением в нее широкой резиновой труб­Һи.

 

 

Рисунок утерян

 

 

Рис. 24. Двухмоментная илеоколоректопластика с разгрузочной колостомой (схемы).

а — удалена левая половина ободочной и прямая кишка, наложена коло-стома (первый этап); б—выделен илеотрансплантат и ликвидирована колостома (второй этап).

В брюшную полость вводят антибиотики и рану за­шивают послойно наглухо. Больного переводят в положе­ние для промежностного этапа операции. Эвагинированнпую (вывернутую) через анус прямую кишку пересекают, отступя на 3—5 см от слизисто-кожной складки, таким образом сохраняется анальный отдел с окружающим сфинктером. После этого дистальный конец илеотранс­плантата низводят в анальное отверстие и накладывают прямой илеоанальньш анастомоз с анальным отрезком прямой кишки двухрядными узловыми шелковыми шва­ми, после чего анастомозированный участок вправляют за наружный сфинктер. При сомнительном кровоснабже­нии анального отрезка прямой кишки целесообразно уда­лить слизистую оболочку на всем ее протяжении с остав­лением серозно-мышечного футляра, через который про­водят дистальный конец илеотрансплантата и подшивают к кожной складке ануса.

Двухмоментная илеоколоректопластика с разгрузоч­ной колостомои (2-й вариант). Операция выполняется в зависимости от общего состояния больного.

В первом этапе (рис. 24, а) мобилизацию и уда­ление левой половины ободочной и прямой кишок про­изводят, как при одномоментной операции, но после пересечения ободочной кишки проксимальный конец ее выво­дят через отдельный разрез на брюшной стенке слева и формируют временную колостому. Далее с целью одномоментного замещения прямой кишки подвздошную киш­ку пересекают до корня брыжгйки, отступя на 25— 30 см от илеоцекального угла. Дистальный конец под­вздошной кишки анастомозируют в бок проксимального отрезка (или бок в бок) на расстоянии 30—40 см от его свободного конца, который затем низводят через аналь­ное отверстие. Восстанавливают тазовую брюшину. В брюшную полость вводят антибиотики и послойно за­шивают брюшную стенку. Промежностный этап выпол­няют, как при одномоментной илеоколоректопластике. Образованный илеоанальный анастомоз вправляют за на­ружный сфинктер. Через отдельный разрез между коп­чиком и анусом к месту анастомоза подводят резиновую трубку для введения антибиотиков. Указанная длина про­ксимального отрезка подвздошной кишки (до 40 см от места соустья его с дистальным отрезком) необходима для последующего соединения его с ободочной кишкой во втором этапе восстановительной операции при ликви­дации колостомы. После первого этапа эвакуация кишеч­ного содержимого происходит преимущественно через вновь образованную прямую кишку и частично через вре­менную колостому.

Второй этап операции производят через 6—8 нед (рис. 24, б). Ликвидируют колостому. Вскрывают брюш­ную полость, петлю подвздошной кишки, низведенную в анус в первом этапе, пересекают на 3—5 см ниже анасто­моза с отводящей петлей. Оба конца пересеченной петли ушивают, послг чего конец ободочной кишки (где была колостома) анастомозируют в бок проксимального конца цлеотрансплантата, низведенного в анус. Таким образом, после ликвидации колостомы полностью восстанавлива­ется естественный путь для дефекации.

Целесообразность обязательного одномоментного замещения удаленной прямой кишки при сохранении сфинктера после обширной проктоколэктомии, обусловле­на тем, что после этой операции в малом тазу образу­ются плотные спаечные сращения, значительно затруд­няющие проведение илеотрансплантата во втором этапе.

Возможность и высокая эффективность илеоколоректопластики подтверждается успешно выполненными на­ми в клинике операциями у больных по описанной мето­дике.

Для иллюстрации приводим одно из наблюдений.

Больная К., 55 лет, поступила в клинику с жалобами на задерж­ку стула и кровотечения из прямой кишки при дефекации. Больна в течение года. Двадцать лет назад перенесла дизентерию. В анамнезе диабет. За несколько месяцев до госпитализации диагностирован полипоз прямой и сигмовидной кишок. При ирригоскопии и ректороманоскопии в указанных отделах обнаружены полипы различных размеров, в одном из которых, взятом на расстоянии 18 см от ануса, гистологически выявлена картина аденоматозного полипа с перехо­дом в рак. Произведена резекция части прямой и всей сигмовидной кишок с наложением прямого десцендоректального анастомоза. Уда­лена толстая кишка длиной более 40 см с множеством полипов ярко-красного цвета, диаметром до 2 см на широком основании. После­операционный период протекал гладко. Через месяц после операции больная выписана домой. Через 10 мес после операции снова появи­лась примесь крови при дефекации, в связи с чем больная была по­вторно госпитализирована для обследования и лечения.

При ректоскопии в культе прямой кишки, на расстоянии 10— 12 см от ануса, ниже десцендоректального анастомоза выявлено по-липовидное образование 3 см в диаметре, с кровоточащей поверх­ностью. Гистологическое исследование показало наличие аденокар-циномы. При ирригоскопии других изменений не выявлено. После соответствующей подготовки произведена повторная операция. В среднеампулярной части прямой кишки, на 2 см ниже анастомоза с нисходящей ободочной кишкой, имеется опухоль 3х4 см, кишка с опухолью подвижна, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Мобилизация низведенных при первой операции отделов ободочной кишки затруднена из-за плотных сращений ее с париетальной брю­шиной латерального канала. Прямая кишка свободно выделена до анального отдела. Учитывая отсутствие метает азов и сравнительно высокое расположение опухоли от ануса, оказалось возможным со­хранить часть анального отрезка прямой кишки с окружающим сфинктером. Однако низведение в анус оставшихся отделов правой половины ободочной кишки не представляется возможным из-за короткой бры­жейки и Рубцовых изменений. Поэтому решено произвести одномоментную илеоколоректопластику. Из подвздошной кишки на расстоя­нии 25—30 см от илеоцекального угла выделен трансплантат длиной около 40 см на брыжеечно-сосудистой ножке. Проходимость тонкой кишки восстановлена анастомозом конец в конец двухрядными узло­выми шелковыми швами. Ободочная кишка после мобилизации пере­сечена на расстоянии 15 см выше старого анастомоза с прямой киш­кой и на 17 см выше опухоли, дистальный конец ее ушит, а проксимальный — анастомозирован в бок верхнего конца илеогрансплантата. Дистальная часть ободочной кишки вместе с прямой кишкой эвагинированы с помощью корнцанга, введенного через анус. Около половины дистальной части илеотрансплантата опущена в малый таз и вокруг него ушита тазовая брюшина. Сшиты края брыжейки. Че­рез отдельный разрез в правой подвздошной области наложена подвздошная цекостома. В брюшную полость введены антибиотики и рана зашита послойно наглухо. Больная переведена в положение для промежностного этапа операции. После обработки операционно­го поля вывернутая прямая кишка с опухолью отсечена на расстоя­нии около 4 см от слизисто-кожной складки. Через анус выведен дистальный конец илеотрансплантата и наложен илеоанальный ана­стомоз конец в конец двухрядными узловыми шелковыми швами, который затем вправлен за сфинктер прямой кишки. Через разрез между копчиком и анусом в ишиоректальное пространство введен дренаж, а через анальное отверстие введена газоотводная трубка за линию илеоректального анастомоза для предупреждения образова­ния стриктуры и для разгрузки анастомоза. В послеоперационном периоде проводили коррекцию водно-электролитного обмена, перели­вания крови, кровезаменителей, вводили антибиотики и др. Течение без осложнений. Цекостома закрылась самостоятельно через 5 мес. Через 10 лет рецидива опухоли нет. Стул 2 раза в день, большей частью оформленный. Функция сфинктера прямой кишки хорошая.

Данное наблюдение представляет интерес не только в связи с благоприятным результатом одномоментной илеоколоректопластики, позволившей избавить больную от постоянного противоестествгнного ануса, но с точки зрения двойной локализации аденокарциномы, развив­шейся из полипов вначале в дистальной части сигмовид-ной кишки и затем через 10 мес в ампулярном отделе прямой кишки.