Тотальная проктоколэктомия

Тотальную проктоколэктомию с формирова­нием илеоанального анастомоза и тонкокишечного ре­зервуара из удвоенной пгтли подвздошной кишки выпол­няют в один или два этапа в зависимости от общего со­стояния больного по двум вариантам.

Рис. 25. Двухмоментная проктоколэктомия. Первый вариант (схема). а — удалена левая половина ободочной кишки и прямая кишка. Под­вздошная кишка низведена в анус и наложен тонко-тонкокишечный анасто­моз. Сформирована колостома (первый вариант); б—удалена правая поло­вина ободочной кишки. Сформирован тонкокишечный резервуар (второй этап).

Двухмоментная проктоколэктомия (первый вариант).

Первый этап операции производят, как при двухмоментной илеоколоректопластике с разгрузочной колосто-мой (рис. 25, а). Доступ брюшно-анальный. Срединная лапаротомия. Мобилизуют левую половину ободочной кишки и прямую кишку до анального отдела. Прямую кишку пересекают в верхней трети, культю ее ушивают и извлекают наружу с помощью корнцанга, введенного через анальное отверстие. Левую половину ободочной кишки пересекают за селезеночным углом и удаляют. Поперечную ободочную кишку выводят через отдельный разрез слева от средней линии и формируют колостому (формирование колостомы можно оставить на конец опе­рации). С целью замещения прямой кишки и последую­щего формирования тонкокишечного резервуара в виде искусственной ампулы прямой кишки подвздошную киш­ку пересекают до корня брыжейки, отступя на 30—40 см от илеоцекального угла и оба конца зашивают. Проксимальный (приводящий) конец подвздошной кишки опус­кают в малый таз до свободного выведения его через анус, затем вокруг него восстанавливают тазовую брю­шину с подшиванием краев брыжейки. Дистальный (от­водящий) конец подвздошной кишки анастомозируют бок в бок с проксимальным отрезком (низведенным в ма­лый таз) на расстоянии до 30 см от его низведенного кон­ца. Ширина анастомоза 4—5 см. В брюшную полость вво­дят антибиотики и рану зашивают послойно наглухо. Промежностный этап операции выполняется, как и при первом варианте одномоментной илеоколоректопластики. После первого этапа эвакуация кишечного содержимого происходит как через временную колостому, так и через вновь образованную прямую кишку, что препятствует образованию стриктур области ануса и илеоректального анастомоза.

Второй этап операции производят в зависимо­сти от общего состояния больного через 6—8 нед. Сре­динная лапаротомия. Ликвидируют колостому и удаляют оставшиеся отделы правой половины ободочной кишки, терминальную петлю подвздошной кишки при этом пере­секают вблизи слепой кишки.

Рассекают тазовую брюшину вокруг илеотрансплантата, низведенного в анус при первом этапе операции. Та­зовую часть илеотрансплантата выделяют на протяже­нии 15—20 см от верхнего тонкокишечного анастомоза, после чего терминальный отрезок подвздошной кишки, отсеченный от слепой кишки, размещают вдоль илео­трансплантата и между ними накладывают боковое со­устье по всей длине терминального отрезка.

Швы начина­ют накладывать от верхнего тонкокишечного анастомоза, таким образом формируется тонкокишечный резервуар длиной 15—17 см из удвоенной петли тонкой кишки в ви­де искусственной ампулы прямой кишки (рис. 25,6), что способствует более нормальному ритму дефекации. Та­зовую брюшину сшивают вокруг тонкокишечного резер­вуара. Брюшную полость зашивают послойно.

Двухмоментная проктоколэктомия (второй вариант) отличается от первого тем, что в первом этапе операции одновременно удаляют всю ободочную кишку и прямую до анального отдела, чтобы сохранить сфинктер прямой кишки. Прямую кишку, пересеченную в верхней трети с предварительно ушитой культей, эвагинируют наружу с помощью корнцанга, введенного через анальное отвер­стие (как при первом варианте).

Рис. 26. Двухмоментная проктоколэктомия. Второй вариант (схема).

а — одномоментное удаление всей ободочной и прямой кишок до аналь­ного отдела. Из подвздошной кишки выкроен илеотрансплантат. Наложены анастомоз приводящей петли подвздошной кишки с илеотрансплантатом, низведенным в анус. Сформирована временная илеостома (первый этап);

б — ликвидирована илеостома, сформирован тонкокишечный резервуар (вто­рой этап).

Из терминальной петли подвздошной кишки выкраи­вают илеотрансплантат на брыжеечной ножке, с этой целью петлю кишки пересекают до корня брыжейки, от­ступя на 30—40 см от ее конца. Концы выделенного трансплантата зашивают. Дистальную половину транс­плантата опускают в малый таз до свободного выведения его через анус и вокруг него восстанавливают тазовую брюшину. Приводящую петлю подвздошной кишки ана­стомозируют с верхним концом илеотрансплантата бок в бок (ширина анастомоза 4—5 см) на расстоянии 20--25 см от ее конца, который затем выводят через отдель­ный разрез в правой подвздошной области и из него фор­мируют временную илеостому (рис. 26, а). В брюшную полость вводят антибиотики и рану зашивают послойно наглухо. Промежностный этап операции выполняется как п при первом варианте одномоментной илеоколоректопла­стики. После первого этапа эвакуация кишечного содер­жимого происходит как через илгостому, так и через вновь образованную прямую кишку. Второй этап опера­ции может быть выполнен через 2—3 мес и позже, в за­висимости от состояния больного. Во втором этапе операции производят средин­ную лапаротомию. Ликвидируют илеостому. Рассекают тазовую брюшину вокруг илеотрансплантата, низведен­ного в анус при первом этапе операции. Тазовую часть илготрансплантата выделяют на протяжении 15—20 см от верхнего тонкокишечного анастомоза, после чего тер­минальный отрезок подвздошной кишки (на котором бы­ла илеостома) укладывают вдоль илеотрансплантата и между ними накладывают боковое соустье по всей дли­не терминального отрезка, таким образом формируется тонкокишечный резервуар длиной 15—17 см из удвогнной петли тонкой кишки (рис. 26, б), как при двухмоментной проктоколэктомии во втором этапе.

Тазовую брюшину сшивают вокруг тонкокишечного резервуара. В брюшную полость вводят антибиотики и рану зашивают послойно наглухо.

Оба варианта тотальной проктоколэктомии с форми­рованием тонкокишечного резервуара из удвоенной пет­ли подвздошной кишки были нами разработаны в экспе­рименте, а в дальнейшем применены в клинике с благо­приятными результатами, прослеженными до 3 лет, что и позволяет рекомендовать их при соответствующих по­казаниях для клинической практики. Приводим следующее наблюдение.

Больная К., 16 лет, поступила в клинику по поводу диффузного полипоза желудочно-кишечного тракта и кишечных кровотечении. Жалобы на общую слабость, похудание, отсутствие аппетита. Масса тела 32 кг. Инфантильна. Отсутствуют вторичные половые признаки. Молочные железы неразвиты. В 10-летнем возрасте перенесла дизен­терию, 2 года назад диагностирован полипоз желудка и прямой киш­ки, по поводу чего производилась эксцизия полипов и лечение чисто­телом, но без стойкого эффекта. Наследственность не отягощена. В связи с желудочными кровотечениями и подозрением на малигни-эацию полипов желудка произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот-1. В удаленной части желудка было 98 полипов диаметром от 1,5 до 3 см на широком основании, местами с изъязвлением. Гистологи­ческое исследование: железисто-кистозные полипы с отеком стромы и воспалительной инфильтрацией. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана с рекомендацией явиться для обследования через 5—6 мес. В течение 6 мес после резекции желудка самочувствие было вполне удовлетворительным. Затем появились кровотечения из прямой кишки при дефекации. При повторном поступлении общее со­стояние удовлетворительное. При ректоромапоскопин и ирригоскопии на всем протяжении прямой кишки, сигмовидиои и в нисходящей ободочной кишках выявлены множественные полипы с изъязвлением и кровотечением. Гистологическое заключение: железистые полипы с кистозно-расширенными просветами и воспалительной инфильтрацией. В связи с продолжающимися кишечными кровотечениями на почве диффузного полипоза прямой и левой половины ободочной кишок с возможной малигнизацией полипов и безуспешностью длительной консервативной терапии была произведена обширная резекция левой половины ободочной кишки, включая селезеночную кривизну и прямую кишку с одновременным замещением прямой кишки тонко-кишечным трансплантатом по второму варианту двухмоментной илеоколоректопластики. Операция выполнена брюшно-анальным доступом.

Макропрепарат ободочной и прямой кишок: общая длина 57 см, в том числе толстая кишка 42 см, прямая — 15 см. На слизи­стой оболочке около 300 полипов (более 200 — в толстой и около 100 полипов в прямой кишке) диаметром от 0,5 до 3 см, темно-крас­ного цвета с изъязвлением и отеком слизистой оболочки. Гистоло­гическое исследование: аденоматозные полипы с кистоз­но-расширенными просветами желез и выраженной воспалительной инфильтрацией. Послеоперационный период протекал без ослож­нений.

Второй этап илеоколоректопластики произведен через 11 мес. Осмотрена через 6 Ҽес. Самочувствие хорошее. Стул 2—3 раза в день, кашицеобразный. Поправилась на 3 кг.

Повторно обследована через 3 года. Самочувствие хорошее. Стул оформленный 1—2 раза в день. Диету не соблюдает. Работает убор­щицей.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что все виды пластических операций, которые производят с целью замещения обширных дефектов после удаления дистальных отделов толстой кишки (включая прямую кишку), показаны только в тех случаях, когда невозмож­но восстановление кишечного тракта путҵм низведения оставшейся проксимальной части правой половины обо­дочной кишки. В этих случаях тонкокишечная пластика с созданием резервуара из удвоенной петли подвздошной кишки в виде искусственной сигмы при наложении илео-ректального анастомоза или в виде ампулы прямой киш­ки, по разработанной нами методике, позволяет не толь­ко избавить многих больных от постоянного противоес­тественного ануса (колостомы или илеостомы), но и в значительной степени компенсировать функцию удален­ных дистальных отделов или всей толстой кишки.