Відкрита травма грудної клітки

Розрізняють проникаючі і непроникаючі поранення грудної клітки. За характером ранового каналу вони поділяються на наскрізні і сліпі.

Проникаючі — це такі поранення, коли разом із шкірою, підшкірною клітковиною і м'язовим шаром пошкоджується парієтальна плевра, тобто порушується цілість усіх шарів грудної стінки, внаслідок чого плевральна порожнина має сполучення з навколишнім середовищем. При цих поранен­нях пошкодження легені може не бути. У разі проникаючого поранення з пошкодженням легені виникає пневмоторакс - скупчення повітря в плев­ральній порожнині або гемоторакс - скупчення крові в плевральній порож­нині. Ці два ускладнення можуть поєднуватись у вигляді пневмогемотораксу.

Пневмоторакс. При попаданні повітря в плевральну порожнину ле­геня стискається і спадається (колабується). Чим більше повітря в плев­ральній порожнині, тим більше спадається легеня. За поширеністю процесу розрізняють однобічний і двобічний пневмоторакс. За ступенем колапсу легені: 1) частковий (колапс легені до ¹/ об'єму); 2) субтотальний (ко­лапс легені до ²/₃ об'єму); 3) тотальний (колапс легені більше ²/₃ об­'єму). За механізмом виникнення пневмоторакс може бути трьох видів: /) відкритий; 2) закритий; 3) клапанний.

При відкритому пневмотораксі плевральна порожнина сполучається із зовнішнім середовищем і повітря вільно заходить і виходить із порожнини через рановий канал грудної стінки. При цьому легеня спадається і виклю­чається з акту дихання, виникає маятникоподібне зміщення середостіння з боку в бік - так зване "флотування середостіння", при якому серце, великі судини і нерви коливаються, як вітрильник при зміні вітру (рис. 198).

Таке флотування середостіння в поєднанні з дією атмосферного повітря на рецептори плеври призводить до розвитку тяжкого шоку, виникає "синдром кардіопульмональних порушень". Поряд із цим, при відкритому пневмото­раксі може виникати "парадоксальне дихання", при якому легеня на боці по­шкодження в момент вдиху спадається і розправляється в момент видиху. При цьому повітря з пошкодженої легені через біфуркацію трахеї попадає в здоро­ву легеню. Вказаний феномен отримав назву "маятникоподібного дихання". Тяжке поранення грудної клітки в поєднанні з відкритим пневмотораксом характеризується раннім розвитком інфекції плевральної порожнини.

При закритому пневмотораксі плевральна порожнина не сполучається з навколишнім середовищем, оскільки рановий канал в грудній стінці або легені закривається. Кількість повітря, що попало в плевральну порожнину під час травми, як правило, невелика, легеня колабується частково, при спри­ятливому перебізі пневмотораксу повітря самостійно розсмоктується (6-12 днів) або легко видаляється при пункції.

Особливу загрозу для життя потерпілого становить клапанний (напру­жений) пневмоторакс, який характеризується прогресуючим накопиченням повітря в плевральній порожнині внаслідок утворення клапана в рановому каналі грудної стінки, в місці пошкодження бронха або легені (рис. 199). При

цьому повітря під час вдиху вільно надходить в плевральну порожнину, а при видиху, не знайшовши виходу, там залишається.

Таким чином, з кожним видихом кількість повітря в плевральній порожнині збільшуєть­ся, що призводить до значного зміщення сере­достіння, навіть до перегину великих судин. Клапанний пневмоторакс може виникати не тільки при пораненнях, а й захворюваннях бронхів, легень (абсцес легені, туберкульозна каверна, емфізема легень та ін.). При цьому виникає так званий "спонтанний клапанний пневмоторакс".

Клінічні ознаки. Загальний стан хворого при усіх формах пневмотораксу є тяжким, ди­хання утруднене, поверхневе, обличчя бліде з ціанотичним відтінком. Пульс частий, артері­альний тиск знижений, венозний тиск може бути підвищеним. При відкрито­му пневмотораксі при огляді рани спостерігається характерне присмокту­вання повітря. Навколо рани формується помірна підшкірна емфізема. Під час видиху з рани разом з повітрям може виділятись піниста кров. При закритому і клапанному пневмотораксі швидко наростає підшкірна емфізе­ма. Перкуторно над пошкодженою плевральною порожниною визначають тимпаніт. Аускультативно - дихання відсутнє або ослаблене. При рентгено-

логічному дослідженні виявляють пневмоторакс.

Лікування. Усіх хворих з про­никаючими пораненнями грудної клітки потрібно госпіталізувати в то-ракальні або хірургічні відділення. Об'єм першої медичної допомоги є індивідуальним. Усім хворим з рана­ми грудної клітки необхідно провес­ти первинну хірургічну обробку, під час якої визначають, проникаюче дане поранення чи ні.

При відкритому пневмотораксі його переводять у закритий. З цією метою при наданні першої допомоги слід накласти оклюзійну (герметич­ну) тимчасову пов'язку (липкий пла­стир, індивідуальний пакет, клейонча­сту прокладку). Хворим необхідно ввести знеболювальні та серцеві се­редники, провести вагосимпатичну блокаду за Вишневським. При наяв­ності напруженого, або клапанно­го, пневмотораксу його переводять у відкритий. Для цього необхідно ви­конати пункцію плевральної порож­нини товстою голкою (типу Дюфо) або дренування за методом Бюлау (рис. 200).

У тяжких випадках, при тоталь­ному пневмотораксі необхідно прово­дити активне відсмоктування повітря за допомогою електро- або водостру­минного відсмоктувана (рис. 201).

При відсутності ефекту від кон­сервативної терапії і активного відсмоктування повітря з плевральної порожнини, проводять торакотомію, закриття дефекту (прошивання легені, бронха та ін.). Для лікування таких хворих використовують також серцеві, знеболювальні засоби, оксигенотера­пію й інші лікарські заходи, залежно від стану і перебігу пошкодження грудної клітки.

Гемоторакс — скупчення крові в плевральній порожнині внаслідок пошкодження міжреберних артерій (перелом ребер), великих судин, серця або тканини легені (рис. 202).

Гемоторакс може виникнути при туберкуль­озі, раку, нагнійних захворюваннях легень і плев­ри та ін. Кількість крові може досягати 1,5-3 л. Кров, що попала в плевральну порожнину, викли­кає подразнення листків плеври, внаслідок чого приєднується виділення серозного ексудату (ге-мосероторакс).

Розрізняють малий гемоторакс (скупчення крові в межах реберно-діафрагмальних синусів), середній (кров скупчується до рівня У-УІ ре­бер) і великий (до рівня 11 -IIІ ребер). Гемото­ракс може бути вільним і осумкованим. Трива­ле перебування крові в плевральній порожнині призводить до відкладання фібрину і утворення масивних спайок.

Клінічні ознаки. Залежать від темпу крово­течі і кількості накопиченої крові. Невелика кількість крові викликає біль у грудній клітці, кашель. У міру її збільшення виникає стиснення легені, зміщення середостіння, до яких приєднуєть­ся задишка, ціаноз, вимушене положення хворого, наростають симптоми кро­вовтрати (тахікардія, зниження артеріального тиску та ін.). При перкусії на боці поранення визначають притуплення легеневого звуку, при аускультації не вислуховують дихання. Вирішальне значення у встановленні діагнозу має діагностична пункція плевральної порожнини - наявність крові свідчить про гемоторакс. При цьому важливо знати, чи є скупчення крові результа­том попередньої кровотечі, чи кровотеча триває. З цією метою проводять ряд діагностичних проб.

Проба на наявність кровотечі, що продовжується. Якщо кров, яку отримують з плевральної порожнини протягом 3-15 хв згортається - кро­вотеча продовжується, якщо залишається незміненою - зупинилась (з мо­менту кровотечі пройшло не менше 6 год).

Проба Ф.Н. Ефендієва. Плевральну кров центрифугують і визначають плазмо-еритроцитарний індекс (співвідношення плазми і еритроцитів, який в цільній крові дорівнює 1,0). При розведенні ексудатом крові індекс збільшуєть­ся. Одночасно підраховують кількість еритроцитів і лейкоцитів крові. Зни­ження кількості еритроцитів, гемоглобіну, порівняно з показниками перифе­рійної крові, свідчить про наявність старої крові і зупинку кровотечі; збільшен­ня кількості лейкоцитів - про її нагноєння.

Проба Н.Н. Петрова. Плевральний вміст забирають в пробірку, розво­дять дистильованою водою і змішують 2-3 хв. Неінфікована кров утворює прозору гемолізовану рідину, при інфікуванні крові виникає помутніння, ут­ворюються клапті внаслідок домішок гною.

При пізньому звертанні хворого за медичною допомогою або при вели­ких кровотечах у плевральній порожнині утворюються згустки, а в деяких випадках уся кров, що виливається в плевральну порожнину, утворює вели­кий єдиний згусток {згорнений гемоторакс). Він в основному інфікується, що призводить до нагноєння і розвитку емпієми плеври.

Досить часто гемоторакс поєднується з пневмотораксом - утворюєть­ся гемопневмоторакс.

Лікування. Наявність гемотораксу є показанням до пункції або дрену­вання плевральної порожнини.

При згорнутому гемотораксі показана торакотомія для видалення згустків фібрину і крові. При проникаючих пораненнях із пошкодженням органів грудної клітки (легеня, судини, серце) виконують торакотомію, під час якої зашивають дефект легені (або проводять її резекцію - лобектомію, сегментектомію), рану серця, судини та ін., а при проникаючих пораненнях без ушкодження органів грудної клітки необхідно обмежитись обробкою рани, і гемостазом з наступним дренуванням плевральної порожнини за Бюлау.

Пошкодження перикарда, серця і великих судин. Ці поранення можуть бути вогнепальними і колото-різаними. Найчастіше пошкоджується передня поверхня серця і лівий шлуночок. У третині всіх випадків при пораненнях серця або аорти настає раптова смерть від кровотечі. Інші хворі без надання кваліфікованої і своєчасної допомоги гинуть через 1-3 дні від тампонади серця і сильної кровотечі.

Клінічні ознаки. У потерпілих виникає біль у ділянці серця (при по­шкодженні судин у лівій половині грудної клітки), запаморочення, задишка, відчуття страху смерті, прогресивно погіршуються показники гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск). Розвивається тампонада серця за рахунок нако­пичення крові в перикарді. При рентгенологічному обстеженні виявляють збільшення розмірів тіні серця і зменшення амплітуди його скорочень, а в плевральній порожнині наявність рідини із затемненням відповідної частини легені.

Лікування полягає в терміновій операції. На рівні V міжребер'я прово­дять торакотомію, розкривають перикард, зашивають рану серця, видаляють згустки крові. При пораненні великої судини зашивають її рану, а дрібні -перев'язують. Оперативне втручання повинно виконуватись швидко і чітко. Після зашивання рани серця відновлюють цілісність перикарда за допомо­гою рідких швів, проводять дренування плевральної порожнини і зашивають рану грудної клітки.