Нагнійні захворювання легень і плеври

Абсцес легені — гнійна порожнина в легені, обмежена капсулою і зоною уражених запальним процесом тканин (так званою "зоною пери-фокального запалення").

Абсцес розвивається при несприятливому поєднанні гострого запален­ня легені, порушенні прохідності бронхіального дерева, недостатності крово-бігу в легеневій тканині, зниженні імунітету і реактивності організму. При­чиною абсцесу можуть бути сторонні тіла, затікання в бронхи блювотних мас, слини. Абсцеси також можуть бути гематогенно-емболічної природи при емболії дрібних гілок легеневих артерій. При бактеріологічному дослід­женні найчастіше висівають стафілокок, пневмокок, кишкову паличку та ін. Абсцеси у 3-4 рази частіше виникають у чоловіків, ніж у жінок, локалі­зуються, переважно, у верхньому відділі правої легені, в прикореневій зоні. Вони можуть бути поодинокими і множинними. При абсцесах можуть вини­кати тяжкі ускладнення: прорив гнійника в плевральну порожнину з утво­ренням піопневмотораксу, легеневі кровотечі, метастазування гнійника в протилежну легеню, в мозок та інші органи.

Клінічні ознаки. В клінічному перебізі абсцесу легені розрізняють 2 періоди: 1) формування гнійника; 2) період після прориву абсцесу. Захворю­вання розпочинається з гарячки 39-40°С, яка при абсцедуванні набуває гек-тичного характеру; з'являється біль у грудній клітці, кашель з помірним виділенням кров'янистого харкотиння, загальна слабкість, втрата апетиту. Такого хворого може турбувати нічна пітливість. Наслідки абсцесу можуть бути різними.

По-перше, може розпочатись масивне виділення гною внаслідок прориву абсцесу в бронх. Кількість харкотиння може сягати від 100 мл до 2 л на добу,

воно має неприємний, смердючий запах, а при відстоюванні утво­рюється 3 шари: нижній шар скла­дається з гною, середній - з мут­ної рідини, верхній - із слизово-пінистої маси. Після прориву гнійника стан хворого, як правило, покращується, знижується темпе­ратура тіла, зменшуються явища інтоксикації. В разі достатнього дренування абсцесу нерідко настає одужання. При периферійному розташуванні гнійник може про­рвати в плевральну порожнину (рис. 203).

З наступним розвитком піопневмотораксу ("гостра плевра") таке уск­ладнення перебігає досить тяжко. У хворого виникає сильний біль (шоко­вий стан), порушується дихання (диспное), з'являється ціаноз. В інших ви­падках навколо гнійника утворюється щільна піогенна оболонка, яка скла­дається з грануляційної і сполучної тканини, що призводить до формування хронічного абсцесу. Перебіг хвороби має затяжний характер з періодични­ми загостреннями. У встановленні діагнозу важливе значення мають лабо­раторні обстеження. В загальному аналізі крові виявляють анемію, лейкоци­тоз, зміну лейкоцитарної формули, прискорення швидкості осідання еритро­цитів. Вирішальне значення у встановленні діагнозу має рентгенологічне обстеження, при якому виявляють порожнину з горизонтальним рівнем ріди­ни і капсулу гнійника.

Лікування абсцесу легень. У період формування абсцесу легень ліку­вання проводять, як при пневмонії, - розпочинають з внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення антибіотиків. Останні призначають з ура­хуванням чутливості мікробної флори до різних препаратів. У цих випадках досить ефективними є антибіотики цефалоспоринового ряду: цефамізин, це-фалекс, кефзол, клафоран та ін. У тяжких випадках показане введення ме-фоксину, тієнаму по 1 г 2-3 рази на добу. Досить ефективним є інтратрахе-альне введення антибіотиків, протеолітичних ферментів та інших препаратів шляхом пункції або мікротрахеостоми (рис. 204, 205).

Поряд із цим, можна провести санаційну бронхоскопію, під час якої відсмоктують гній і вводять антибіотики. Абсцес можна пунктувати і сану-вати через грудну стінку у випадках його пристінкового розташування. Од­ночасно таким хворим проводять загальнозміцнювальну і дезінтоксикацій-ну терапію: переливання препаратів крові (плазма, альбумін, протеїн та ін.),

введення глюкози, сольових розчинів, гемоде-зу. Для підвищення реактивності організму призначають антистафілококову плазму, у-гло-

булін, полібіолін по 5 мл протягом 10 днів, імунні препарати (тимоген, тималін, Т-активін та ін.). Поряд із цим, необхідно забезпечити хворим висококалорій­не харчування з достатньою кількістю білків, жирів, вуглеводів.

Хворих з абсцесом поміщають в окремі палати, їм виділяють флакони з притертими корками для збору харкотиння. При недостатньому дрену­ванні гнійника хворі повинні приймати положення на ліжку з опущеним головним кінцем, на боці (постуральний дренаж).

При неефективності консервативної терапії, ускладненому перебізі (кро­вотеча, піопневмоторакс), переході захворювання в хронічну стадію викону­ють: дренування гнійника шляхом торакоцентезу; пневмотомію - розкрит­тя і дренування абсцесу за допомогою торакотомії; лобектомію - видалення ураженої долі; сегментектомію - видалення сегментів; при множинних абс­цесах - пульмонектомію - видалення цілої легені. Термінові операції вико­нують у хворих з ускладненнями абсцесу: виникненні профузної легеневої кровотечі, гострого піопневмотораксу.

Гангрена легені - гостре гнійне ураження легеневої тканини без чітких меж, з найчастішою локалізацією в нижніх відділах легень.

Причини і початок захворювання такі ж, як і при абсцесі легені. Важ­ливу роль у виникненні гангрени легень мають зниження реактивності організ­му та імунітету. Як правило, вона виникає в ослаблених осіб.

Клінічні ознаки. Перебіг гангрени легень надзвичайно бурхливий і тяжкий. Він характеризується сильним болем у грудній клітці, високою

гарячкою - 40-41 °С, лихоманкою, каш­лем з відходженням великої кількості гнійного, смердючого харкотиння, яке легко відстоюється і ділиться, як і при абсцесі, на шари. В нижньому знаходять­ся гнійні пробки Дитриха і шматочки легеневої тканини (рис. 206).

При наявності неприємного запаху перебування таких хворих у загальній палаті неможливе, їх необхідно поміща­ти в окремі бокси, ізолятори.

При фізикальному дослідженні -перкуторно вислуховують притуплення в зоні ураження, підсилення голосового тремтіння, при аускультації - множинні сухі й вологі хрипи.

Рентгенологічно визначають затем­нення відповідної ділянки легені без чітких меж, виражені плевральні наша­рування (рис. 207).

Лікування гангрени легені прово­дять за тією ж схемою, що й абсцесу.

Емпієма плеври — гнійне запа­лення парієтального і вісцерального листків плеври із скупченням гною в плевральній порожнині.

Захворювання частіше має вторин­ну природу: як ускладнення серозного плевриту, при прориві абсцесу в плев­ральну порожнину або після проникаю­чого поранення грудної клітки з інфіку­ванням та ін.

За поширенням запального проце­су розрізняють тотальну емпієму плеври і обмежену (осумковану). Запаль­ний процес у плевральній порожнині характеризується ексудацією і утво­ренням зрощень (склеювання). Ексудат може бути гнійним, гнійно-геморагіч­ним, фібринозним та гнильним.

Як правило, найбільш виражені морфологічні зміни відбуваються в нижніх відділах плевральних листків - плевральних синусах.

Клінічні ознаки. Перебіг захворювання гострий з вираженими ознака­ми інтоксикації. Гарячка досягає 39-41 °С, супроводжується лихоманкою, підви­щеним потовиділеннім. З'являється гіперемія обличчя, інколи з ціанотичним відтінком, Ьегрез ІаЬіаІіз, задишка. Грудна клітка на боці ураження відстає в акті дихання, міжреберні проміжки розширюються. При їх пальпації визна­чають болючість, перкуторно - притуплення легеневого звуку з косою (лінія Дамуазо) або горизонтальною верхньою межею (при наявності газу або вільного повітря в плевральній порожнині).

Гостра емпієма плеври може ускладнюватись: 1) пневмоторакальними норицями, коли гній із плевральної порожнини через парієтальну плевру, міжреберні м'язи, підшкірну клітковину і шкіру проривається назовні; 2) брон-хоплевральними норицями; 3) остеомієлітом ребер; 4) переходом у хроніч­ну емпієму плеври. При додатковому обстеженні в крові визначається лей­коцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ, анемія, в сечі - білок, циліндри.

При рентгенологічному дослідженні зникає легеневий малюнок поля, може бути зміщення органів середостіння в здоровий бік. При наявності повітря і гною (піопневмотораксу) визначають горизонтальний рівень ріди­ни з газом над нею (рис. 208). Контури діафрагми і плевральні синуси не візуалізуються. Обмежена емпієма характеризується затемненням, інколи з рівнем рідини і газу різної величини та форми.

Діагностика емпієми плеври доповнюється плевральною пункцією, цито­логічним і бактеріологічним дослідженням.

Лікування. На початку захворювання призначають протизапальну те­рапію, в якій перевагу надають антибіотикам широкого спектра дії (неоміци-новий, тетрацикліновий, цефалоспориновий ряд) у максимальних дозах. їх необхідно застосовувати в комбінації з сульфаніламідними препаратами, і комплексом вітамінів, переливанням плазми, альбуміну, протеїну та ін. До­сить ефективною є пункція плевральної порожнини з видаленням вмісту і наступним введенням антибіотиків. Якщо за допомогою пункції не вдається досягти успіху, проводять постійне дренування плевральної порожнини хлор­вініловою трубкою, яку вводять у порожнину за допомогою троакара в 7-9 міжребер'ї по задньо-підпахвинній лінії або в місці найбільшого скупчення гною. Гній видаляють за допомогою активного відсмоктування механічного, або водоструминного або пасивного відтоку через дренажну трубку з гумо­вим клапаном, одягнутим на кінець, котрий опускається в антисептичну рідину (за Бюлау, див. рис. 200). При наявності піопневмотораксу проводять тільки активне відсмоктування плеврального вмісту і розправлення колабо-ваної легені. Дренажну трубку приєднують до вакуумного апарата або спо­лучають із системою за Суботіним-Пертесом, що складається із трьох з'єднаних між собою посудин, розміщених на різних рівнях (тиск 20-30 мм вод. ст.) (рис. 209). У спеціалізованих торакальних відділеннях функціонують цент­ралізовані вакуумні установки.

Тривалий перебіг емпієми, відсутність ефекту від консервативної терапії, наявність ускладнень є показаннями до хірургічного втручання. Основними операціями є:

1) тампонада плевральної порожнини за допомогою марлевих тампонів, змочених антисептиками або маззю Вишневського, тампони змінюють через 10-12 днів. Таке

лікування ефективне у 60-70 % хворих, однак на сьогодні майже не викорис­товується;

2) декортикація легені - видалення ригідних ділянок плеври і спайок з поверхні легені для її розправлення (за Делормом);

3) торакопластика - найпоширеніший вид оперативного втручання. Опе­рація розрахована на зрощення грудної стінки з вісцеральною плеврою ле­гені (за М.С. Суботіним, Б.В. Лімбергом та ін.).

Хворі з емпіємою плеври лікуються у відділеннях грудної хірургії. їм необхідно забезпечити постійну кисневу терапію, загальнозміцнювальне ліку­вання (переливання компонентів крові, вітамінів, імунопрепаратів та ін.) по­вноцінне харчування.