V.1. Этиология умственной отсталости

Этиология умственной отсталости различна. Она обусловлена следующими факторами:

- эндогенными (генетическими), связанными с наследственной патологией, хромосомными аномалиями (75-80%);

- экзогенными (20-25%);

- смешанными факторами.

Генетические (этиологические факторы) в одних случаях могут выступать самостоятельно, в других – в сложном взаимодействии со средой.

Экзогенная группа этиологических факторов многочисленна. К ней относятся: различные заболевания матери во время беременности (в особенности ведущие к гипоксии плода), инфекции, интоксикации (профессиональные, лекарственные), злоупотребления матери алкоголем, травмы, патологическое протекание беременности, патологические роды и многое другое.

Установлено, что степень снижения интеллекта зависит от времени воздействия патогенного фактора (особенно период в первые три месяца беременности).

Олигофрения в основном обусловлена наследственными факторами, хромосомными аберрациями, последствиями поражения центральной нервной системы при родовом и раннем постнатальном периоде.

Деменция вызывается в основном экзогенными факторами (в результате травм головного мозга, нейроинфекций и т.д.).

Знание причин важно для диагностики и прогнозирования динамики умственной отсталости, что важно при решении вопросов обучения, коррекции, реабилитации и инвалидности.

V.2. Психолого-педагогические особенности детей

С умственной отсталостью

В отечественной дефектологии известны разные клинические формы умственной отсталости: олигофрения и деменция.

Олигофрения – это форма умственного и психического недоразвития, возникающая в результате поражения ЦНС (в первую очередь коры головного мозга) в пренатальный (внутриутробный), натальный (при родах) или постнатальный (на самом раннем этапе прижизненного развития) периодах. При олигофрении наблюдается стойкое недоразвитие психики, проявляющееся не только в отставании от нормы, но и в глубоком своеобразии. Дети с олигофренией способны к развитию, но оно осуществляется замедленно, атипично. Они составляют значительную часть умственно отсталых.

Начиная с XX в. при олигофрении по глубине и степени выраженности интеллектуального дефекта, в зависимости от тяжести интеллектуальных нарушений выделяют три степени: идиотия, имбецильность, дебильность.

Идиотия – самая тяжелая (глубокая) степень интеллектуальной недостаточности. Диагностика этих грубых нарушений возможна уже на первом году жизни ребенка. Среди многочисленных признаков особо выделяются нарушения статических и моторных функций: задержка в проявлении дифференцированной эмоциональной реакции, неадекватная реакция на окружающих, позднее появление навыков стояния, ходьбы. Дети не овладевают речью, не понимают речи других, иногда произносят отдельные слова, употребляемые вне ситуации. Формы выражения эмоций примитивны. При целенаправленной коррекционно-воспитательной работе можно формировать ориентировочные реакции на звук, на яркий свет и цвет, на движущиеся объекты и другие раздражители.

У взрослых резко нарушены процессы памяти, восприятия, внимания, мышления, снижены пороги чувствительности. Им недоступно осмысление окружающего, речь развивается крайне медленно и ограниченно или не развивается вообще. Наблюдаются тяжелые нарушения моторики, координации движений, пространственной ориентировки. Часто эти нарушения так тяжелы, что вынуждают к ведению лежачего образа жизни. Медленно и трудно формируются элементарные навыки самообслуживания, в том числе гигиенические.

В России лица этой категории в основном находятся в учреждениях Министерства социальной защиты, где за ними обеспечивается только уход.

Имбецильность является умеренной степенью интеллектуальной недостаточности. Нарушения выявляются в ранние периоды развития ребенка.

При имбецильности существенно страдает моторика, поэтому навыки самообслуживания формируются с трудом и в более поздние сроки, чем у нормально развивающихся детей. В младенческом возрасте начинают позже держать головку, самостоятельно переворачиваться и сидеть. Овладевают ходьбой после трех лет. Не формируется «комплекс оживления». У них практически отсутствуют гуление, лепет.

Речь появляется к концу дошкольного возраста и страдает аграмматизмами, недостатками произнесения звуков, бедна по словарному составу и недостаточна для организации действий.

Дети малоспособны к самостоятельной целенаправленной деятельности в силу имеющихся нарушений в познавательных процессах и в эмоционально-волевой сфере. Познавательные возможности резко снижены: грубо нарушены ощущения, восприятие, память, внимание, мышление.

Основной чертой, характерной для лиц данной категории, является неспособность к самостоятельному понятийному мышлению. Имеющиеся понятия носят конкретный бытовой характер, диапазон которых очень узок.

Дети с имбецильностью признаются инвалидами с детства. Эти дети вполне обучаемы, т. е. способны овладевать навыками общения, социально-бытовыми навыками, грамотой, счетом, некоторыми сведениями об окружающем мире, научиться какому-либо ремеслу. В то же время они не могут вести самостоятельный образ жизни, нуждаются в опеке.

В дошкольном возрасте дети могут посещать специальные детские сады для детей с нарушением интеллекта, а в 7-8 лет они могут быть приняты в специальные (коррекционные) школы VIII вида, где для них созданы специальные классы. В специальных классах учитель ведет с ними учебно-воспитательную работу, учитывая индивидуальные возможности каждого ребенка и темпы продвижения группы в целом, сосредоточивая основные усилия на воспитании у детей навыков правильного поведения в коллективе, навыков опрятного содержания одежды, личной гигиены, самообслуживания в быту. В учебно-воспитательной коррекционной работе с ними проводят практические занятия с опорой на наглядность.

Специальной задачей в работе с детьми является воспитание у них целенаправленных движений, что достигается в системе занятий ритмикой, лечебной гимнастикой, ручным трудом, подвижными играми и т. п.

В целях обеспечения индивидуальной работы учебная группа комплектуется из 8—10 человек. Они имеют существенные недостатки в физическом развитии, отличаются слабым здоровьем, поэтому нуждаются в постоянном врачебном контроле и медицинской помощи.

По окончании школы юноши и девушки находятся в семье. Они способны выполнять простейший обслуживающий труд, брать на дом работу, не требующую квалифицированного труда (склеивание конвертов, коробок и т. д.). Практика показала, что лица с умеренной степенью умственной отсталости прекрасно справляются с сельскохозяйственным трудом (опыт кэмпхилл-общин), который доставляет им радость, давая возможность самореализоваться.

При длительном обучении и систематических упражнениях дети с этой степенью отсталости усваивают технику чтения, навыки письма, однако чтение не становится для них источником развития личности.

При специальном обучении они овладевают несложными навыками самообслуживания в быту, простейшими навыками ручного труда и при постоянной помощи и организации их деятельности могут работать в учебно-трудовых мастерских (картонажные работы, производство пакетов, наклейка этикеток, упаковка галантерейных товаров и т. п.), а также проводить несложные ручные работы в саду, огороде.

В большинстве своем эти дети направляются в детские-учреждения Министерства социального обеспечения, где с ними организуется соответствующая учебно-воспитательная коррекционная работа.

Дебильность – незначительная, наиболее легкая степень интеллектуальной недостаточности. Дети отстают в развитии от нормально развивающихся сверстников. Они, как правило, позже начинают ходить, говорить, в более поздние сроки овладевают навыками самообслуживания. Эти дети неловки, физически слабы, часто болеют. Они мало интересуются окружающим: не исследуют предметы, не стремятся узнать о них у взрослых, равнодушны к процессам и явлениям, происходящим в природе и социальной жизни. К концу дошкольного возраста их активный словарь беден. Фразы односложны. Дети не могут передать элементарное содержание связного текста. Пассивный словарь также значительно меньше по объему, чем в норме. Они не понимают конструкций с отрицанием, инструкций, состоящих из двух-трех слов. Даже в школьном возрасте им трудно поддерживать беседу, так как они не всегда достаточно хорошо понимают вопросы собеседника.

Без коррекционного обучения к концу дошкольного возраста у этих детей формируется только предметная деятельность. Игровая деятельность не становится ведущей. В младшем дошкольном возрасте у них преобладают бесцельные действия с игрушками (несет кубик в рот, бросает куклу), к старшему дошкольному возрасту появляются предметно-игровые действия (укачивание куклы, катание машины), процессуальная игра (многократное повторение одних и тех же действий). Игровые действия не сопровождаются эмоциональными реакциями и речью. Сюжетно-ролевая игра самостоятельно, без специального коррекционного обучения не формируется.

Общение ребенка с нормально развивающимися сверстниками затруднено: его не принимают в игру, так как он не умеет играть. Он становится отверженным в среде сверстников и вынужден играть с более младшими детьми.

Такой ребенок в условиях обычного детского сада испытывает стойкие трудности в усвоении программного материала на занятиях по формированию элементарных математических представлений, развитию речи, ознакомлению с окружающим, конструированию. Если ребенок не получил в детском саду специальной педагогической помощи, он оказывается не готовым к школьному обучению.

Часто дети с незначительной умственной отсталостью воспитываются в условиях массового детского сада, так как их отставание неярко выражено. Но, попадая в массовую общеобразовательную школу, они сразу же испытывают значительные затруднения в усвоении таких учебных предметов, как математика, русский язык, чтение. Часто остаются на второй год, но и при повторном обучении не усваивают программный материал.

Педагогическое обследование показывает, что умственно отсталые дети после объяснений и показа педагога испытывают трудности при выполнении аналогичного задания, воспринимая его как новое. С трудом осмысливают задание, не находят рациональных приемов работы. Интерес выражен слабо, организующая и направляющая помощь педагога малоэффективна. Характерна бессистемная, нецеленаправленная деятельность, низкая саморегуляция, слабость произвольного внимания.

Понимание текста и овладение навыком чтения затруднено. Долго не могут усвоить алфавит, сливать буквы в слоги. Недостаточно понимают прочитанное, не могут пересказать содержание текста последовательно.

Не умеют выделить в тетради клетку, не соблюдают строку, не дописывает элементы букв, иногда пишут зеркально, не всегда различают начало и конец предложения, не понимают правила правописания.

Математические представления формируются долго. Нет осознанного понимания числового ряда, владения даже простейшими счетными операциями на конкретном материале. При пересчете предметов не могут назвать итогового числа, не удерживают в памяти инструкцию, не контролируют ход решения, не умеют проверить правильность решения, не всегда выполняют счетные операции с переходом через разряд.

Для того чтобы как можно раньше установить причины трудностей и оказать ребенку специальную педагогическую помощь, необходимо провести психолого-медико-педагогическое обследование в ПМПК.

Деменция – распад уже сложившихся высших психических функций. В отечественной психиатрии Г.Е. Сухарева считала, что при олигофрении поражение произошло в первые 3 года жизни, при деменции – после 3-.х лет. По образному сравнению Эскироля, олигофрен подобен бедняку, который никогда не имел ни гроша за душой, а дементный больной – богач, который разорился.

Деменция отличается от олигофрении временем возникновения, психологическими особенностями и динамическими изменениеми состояния. Олигофрения не прогрессирует, в то время как деменция носит прогрессирующий характер, т.е. с тенденцией к ухудшению.

На основе специфики клинико-психологической структуры деменции Г.Е. Сухаревавыделяет четыре типа, характеризующиеся преобладанием того или иного дефекта:

1) низкий уровень обобщений;

2) грубые нейродинамические расстройства;

3) недостаточность побуждений к деятельности;

4) нарушения критики и целенаправленности мышления.

Причинами деменции являются:

1) травматические, инфекционные, интоксикационные поражения мозга, дегенеративные заболевания ЦНС;

2) нарушения обменных процессов;

3) органические заболевания мозга при шизофрении, эпилепсии.

Нарушения в деятельности мозга наступают после некоторого периода нормального развития ребенка, когда значительная часть мозговых структур является относительно сформированной. Таким образом, при деменции речь идет о повреждении мозговых систем в отличие от олигофрении, отражающей недоразвитие мозга. Поэтому при деменции нет тотальности и иерархичности нарушения психических функций, характерных для олигофрении. В зависимости от локализации повреждения одни из интеллектуальных функций могут быть нарушены значительно, другие могут оставаться относительно сохранными. Отсутствие типичной для олигофрении иерархичности проявляется в том, что часто более выраженным является недостаточность не мышления в целом, а отдельных интеллектуальных функций, темпа и подвижности психических процессов.

Специфика интеллектуального дефекта при деменции заключается в неравномерной недостаточности познавательной функции. Дети, страдающие деменциями, могут обладать значительным запасом знаний, накопленных в период нормального развития, однако они почти не способны воспользоваться ими вследствие нарушений памяти, внимания, умственной работоспособности.

Одно из центральных расстройств при органической деменции – изменения личности, нарушения критичности. Лишь немногие из таких детей переживают из-за своей несостоятельности. Большинство из них не осознает своего дефекта. Они не проявляют интереса к занятиям, равнодушны к оценке, не имеют планов на будущее. Эмоции упрощены, некритичность характерна не только по отношению к собственной личности, но и к окружающим. Значительно чаще, чем при олигофрении, при деменции встречаются явления психической истощаемости, психомоторной расторможенности. Гораздо более выраженно проявляется психопатоподобный синдром с повышенными либо извращенными влечениями.

По динамике слабоумия различают:

- резидуальную органическую деменцию;

- прогрессирующую деменцию.

Резидуальная органическая деменция обусловлена остаточными явлениями после перенесенных органических поражений мозга инфекциями, интоксикациями, травмами. В отличие от олигофрении нетипичны тотальность и иерархичность недоразвития. Характерна парциальность: одни из интеллектуальных функций нарушены, другие относительно сохранны. Резидуально органическая деменция не текущая, без динамики, но в основном имеет тенденцию к ухудшению. Тенденция может быть скоротечной или медленной.

Прогрессирующая деменция связана с текущими органическими процессами в головном мозге (воспалительными, дефектами обмена и др.). При этом виде деменции имеется тенденция к прогрессированию болезненных расстройств.

В зависимости от причин принято выделять несколько видов деменций: органическую, шизофреническую, эпилептическую, постэнцифалическую, травматическую и др.