XVI. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Консультации специалистов.

Указываются результаты лабораторных, инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов – консультантов из истории болезни конкретного больного.

 

XVII. Заключительный клинический диагноз и его обоснование (с учетом всех необходимых методов исследования и заключений специалистов – консультантов)

 

XVIII. Этиология и патогенез

 

В данном разделе коротко описываются современные взгляды на этиологию и патогенез основного заболевания; приводятся конкретные этиологические факторы и вероятные патогенетические механизмы, приведшие к развитию болезни у данного больного.

 

XIX. Реферат по лечению основного заболевания. План лечения курируемого больного

 

В этом разделе куратор кратко излагает основные принципы современного лечения (медикаментозного и немедикаментозного) данного основного заболевания и его осложнений с учетом этиопатогенеза.

Далее куратор обосновывает лечение курируемого больного, так же с учетом этиологии и патогенеза развития данного заболевания.

Составляется план лечения курируемого больного с учетом его индивидуальных особенностей, включающий следующие разделы: режим, диета, предполагаемый вариант медикаментозной терапии с указанием доз и кратности приема; немедикаментозные методы лечения.

Все медикаментозные средства выписываются в латинской прописи без написания рецепта; избегать полипрагмазии, учитывать взаимодействие лекарств.

XX. Дневник наблюдений

В истории болезни пишется дневник, в котором отмечается состояние больного, динамика его жалоб и данных физического исследования, описывается лечение больного.

 

Дневник курации содержит следующее положение:

 

Дата______

Жалобы больного___________________________________________________

__________________________________________________________________Данные физического обследования____________________________________

 

Необходимо определить особенности статуса больного на момент наблюдения, наличие (отсутствие) динамики и в чем она выражается. Отмечается частота дыхания, пульса, величина АД.

В дневнике обсуждаются результаты полученных данных параклинических методов исследования, эффективность проводимой терапии.

 

Подпись куратора____________

 

 

XXI. Эпикриз

После дневников в истории болезни помещается эпикриз – обобщение всех данных в период пребывания больного в стационаре. В нем кратко отражаются жалобы, анамнез болезни и жизни (только то, что подкрепляет диагноз), физические и лабораторно-инструментальные данные и их динамика в процессе лечения, даются врачебные рекомендации.

Схема написания эпикриза представлена ниже:

Эпикриз

Больной (Ф.И.О.)______________________лет, находился на стационарном лечении в _________________отделении с________по_____________200 г.

Заключительный клинический диагноз:

основной_________________________________________________________

_________________________________________________________________

Осложнение основного_____________________________________________

_________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________

_________________________________________________________________

Диагноз поставлен на основании:

жалоб больного____________________________________________________

_________________________________________________________________

Истории развития заболевания_______________________________________

_________________________________________________________________

Истории жизни____________________________________________________

_________________________________________________________________

Данных физического исследования больного___________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Данных лабораторных и инструментальных исследований________________

__________________________________________________________________

В период пребывания больного в стационаре проведены консультации специалистов_________________________________________________________

Больному проводилось следующее лечение_____________________________

__________________________________________________________________

В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика______

____________________________________________________________________

Больной выписывается со следующими рекомендациями (режим, диета), прием медикаментов (указывается точная доза и кратность приема), физиотерапевтическое лечение, по реабилитации, дополнительному обследованию, экспертизе и диспансерному наблюдению.________________

____________________________________________________________________

Рекомендовано наблюдение врача по месту жительства (повторная госпитализация)______________________________________________________

Подпись куратора___________

 

XXII. ПРОГНОЗ

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации, следует указать прогноз по следующим разделам:

1. Прогноз для выздоровления.

2. Прогноз для жизни.

3. Прогноз для трудоспособности (степень ограничения трудоспособности, инвалидность - временная или постоянная).

XXIII. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

В этом разделе куратор приводит список отечественной и зарубежной литературы, использованной им при написании данной истории болезни. При описании литературных источников, необходимо указать: Ф.И.О. авторов, название монографии, место и год издания.