Дыхательная система
Дыхание через нос: (свободное, затрудненное).
Насморк: характер отделяемого; носовые кровотечения; боли у корня носа, на местах лобных и гайморовых полостей.
Гортань: ощущение сухости, царапание в горле.
Голос: звучный, беззвучная речь (афония).
Кашель: характер, постоянный, приступами, усиливается в какое время суток или время года, сухой или с мокротой. Мокрота отходит легко или с трудом, суточное количество. Увеличивается ли при изменении положения тела, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, ржавая, кровянистая), запах.
Кровохарканье: время появления, частота, количество крови, кровь смешанная с мокротой, в виде прожилок; одна кровь, сгустками, жидкая, цвет (алая, ржавая, малиновая), причины (физический труд, кашель, перегревание).
Боли в груди: локализация, иррадиация, характер болей (острые, тупые, ноющие, колющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные), иррадиация, продолжительность (постоянные, приступообразные), зависимость болей от дыхания, движений, перемены положения тела (усиление при нагибании в здоровую сторону или больную).
Одышка: степень ее (появляется ли при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, на гору, ходьбе по ровному месту или в покое), зависимость от приема пищи, характер (инспираторная, экспираторная, смешанная).
Удушье: время появления, интенсивность, продолжительность, характер, какими явлениями сопровождается (кашель сухой или с мокротой), чем облегчается.
Система кровообращения.
Одышка, удушье, сердцебиение: постоянное или приступами, продолжительность, частота, причина (физическое напряжение, движение, перемена положения тела, прием пищи, алкоголь, волнение, изменение температуры окружающей среды), какие явления наблюдаются при приступах (головокружение, потеря сознания, одышка).
Перебои: частота появления, продолжительность, связь с физическим напряжением, приемом пищи, с горизонтальным положением, курением, волнением.
Боли и неприятные ощущения в области сердца: локализация, характер (колющая, сжимающая, давящая, ноющая, жгучая), интенсивность, постоянная, приступами, иррадиация в левую руку, лопатку, плечо, шею, нижнюю челюсть; время появления, частота, продолжительность, отметить сопровождающие боли другие явления (ощущение страха смерти боязнь двигаться, сердцебиение, возбуждение и т.д.), условия возникновения (при волнении, физическом напряжении, движении, изменении внешней температуры, в покое и др.). Чем облегчаются боли (нитроглицерин, седативные средства, ненаркотические анальгетики).
Безболезненное ощущение пульсации в области головы, шеи, правом подреберье. Перемежающаяся хромота. Ощущение "мертвого" пальца.
Отеки: локализация (на лице, стопах, голени, на пояснице) зависимость от перемены суток (увеличение к вечеру, исчезновение утром), их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), условия появления (длительная ходьба, физическая тяжелая работа и т.д.). Как часто повторяются, распространенность (местные, общие – анасарка), мягкие или плотные; бледные или цианотичные.
Органы пищеварения
Аппетит - его нарушения: отсутствие (анорексия), плохой, нормальный, повышенный (полифагия), волчий голод (булимия); аппетит - сохранен, но ест мало из-за боязни болей после еды (цитофобия), извращение аппетита (парарексия), влечение к несъедобным веществам, отвращение к определенному роду пищи; избирательное отношение к пище (влечение к острой, соленой и т.д.). Насыщаемость: нормальная, быстрая, медленная, постоянное ощущение голода.
Вкус: неприятный, горький, кислый, сладкий, металлический, отсутствует. Сухость во рту. Слюнотечение. Жажда (сколько выпивает). Пережевывание пищи (хорошее или нет)
Глотание: свободное, затрудненное, болезненное, затрудненное постоянно или по временам.Прохождение пищи по пищеводу: свободное, затрудненное (дисфагия), невозможное, какая пища не проходит, болезненное.
Отрыжка: воздухом, кислая, горькая, тухлая, пищей, беззвучная, громкая. Зависимость от приема и рода пищи, положения тела.
Изжога: время появления (зависимость от времени приема пищи и ее состава, положения тела), продолжительность, частота появления, чем прекращается (прием соды, кислоты).
Тошнота: время появления (натощак, после приема пищи определенного состава, при головной боли, перемене положения), частота, продолжительность.
Рвота: время появления (натощак, если после приема пищи, то через сколько времени), зависимость от рода пищи, от лекарственных веществ, частота, сопровождается ли тошнотой, количество рвотных масс; вкус (пресный, кислый, горький), состав (непереваренная пища, пища съеденная накануне, жидкость, примесь слизи, желчи, каловая рвота), запах, цвет (желтоватый, зеленый, вид кофейной гущи), оставляет ли оскомину на зубах, облегчает ли боли.
Желудочное кровотечение (частота, количество крови).
Боли: локализация, постоянные или приступами, время появления (натощак, после еды, ночью), зависимость от времени приема, количества и характера пищи (грубая, острая, жирная). Влияние на боль резких движений, сотрясений тела. Характер болей (тупые, ноющие, ощущение тяжести, острые, режущие, сжимающие, схватками), интенсивность, иррадиация (в спину, поясницу, лопатку, плечо), продолжительность, чем облегчаются (применение тепла, холода, приемом пищи, сладкой воды, молока, соды, переменой положения тела, отхождением газов, отправлением кишечника).
Вздутие живота: время появления, постоянное или по временам, зависимость от приема и состава пищи, свободно ли отходят газы.
Урчание в животе: время появления (натощак, после приема пищи, зависимость от рода пищи).
Стул: частота (ежедневно ли, сколько раз в день), появляется ли позыв в определенные часы дня, имеется ли ощущение неполного опорожнения. При запорах - бывает ли самостоятельно, прибегает ли к клизмам (как часто), приему слабительного, страдает ли гемароем, не было ли кровотечений. Ощущение жжения и боли при дефекации. Зуд в области заднего прохода. При поносах - не зависит ли от рода пищи (молоко), чаще утром или днем, связь позывов с приемом пищи, волнениями. Не бывает ли ложных позывов. Смена поносов и запоров, не выпадает ли прямая кишка. Непроизвольное испражнение.
Кал: форма (оформленный, но мягкий, узкими лентами, твердый в виде "овечьего" кашицеобразный, жидкий, водянистый, пенистый). Цвет (светло- или темно-коричневый, желтый, обесцвеченный, темный, дегтеобразный). Примеси: слизь (много, мало, тесно перемешена или находится снаружи кала), свежая кровь (количество), беловатый, перепонки, непереваренные частицы пищи, глисты).
Печень: боли в правом подреберье, постоянные или приступами, частота, характер, интенсивность, иррадиация, условия возникновения (жирная пища, физическая работа, волнение), какими явлениями сопровождаются (повышение температуры, вздутие живота, рвота, боли в сердце, желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, изменение окраски мочи, цвета кала).
Селезенка: боли в левом подреберье, постоянные, приступами, характер их, интенсивность, продолжительность, иррадиация, причина появления.
Мочевыделительная система.
Боли: локализация (в пояснице, над лобком), постоянные или приступами, интенсивность, характер, иррадиация, продолжительность, влияние на возникновение болей сотрясений, приема острой пищи, алкоголя и т.д. Отеки лица, ног, всего тела, быстрота появления, зависимость от времени суток (увеличение по утрам на лице, уменьшение к вечеру).
Мочеиспускание: частота, количество мочеиспусканий днем, ночью (никтурия). Суточный диурез. Мочеиспускание свободное,
нормальной струей, тонкой, по каплям, прерывистое. Ненормальные ощущения при мочеиспускании (боли в конце, в начале; ощущение жжения).
Непроизвольное мочеиспускание. Ночное недержание мочи. Цвет (соломенно-желтый, светлая, цвета «пива», цвета «мясных помоев», красная), прозрачность.
Половая система: нет ли функциональных нарушений. У женщин менструации: когда появились впервые, регулярность, через сколько дней, продолжительность, обилие, сопровождаются ли болями внизу живота. Дата последних менструаций. Если отсутствуют, то как давно. Приливы (ощущение жара). Боли: характер, локализация (внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов), иррадиация, условия возникновения, чем купируются, выделения (бели). Половая функция: нормальная, повышенная, снижена, отсутствует.
Кожа: зуд, интенсивность, локализация, в какое время появляется. Сыпи, язвы.
Поты: интенсивность, время и условия появления.
Лимфатические узлы: увеличение, боли, наличие свищей.
Органы движения:
Боли в костях: локализация, характер, интенсивность, в какое время суток усиливаются; боли в суставах: локализация, в покое или при движении, подвижность в них, припухлость. Боли в мышцах: в каких группах, самостоятельные или при движении, слабость мышц, дрожание кистей рук, судороги (особенно в икроножных мышцах, стопах), измененная походка.
Нервная система:
Самочувствие, сон (быстрота засыпания, пробуждения, продолжительность, глубина, тревожный сон, кошмары, бессонница, сонливость днем), головные боли (локализация, характер, иррадиация, причины - зависимость от умственной работы, чтения, нервных переживаний, чем облегчаются). Головокружение: характер, время наступления. Кратковременная потеря сознания, обмороки. Память (хорошая, понижена). Парастезии (ползание мурашек); ощущение онемения, нервно-трофические расстройства. Ощущение жара, холода, игра вазомоторов лица при эмоциях, похолодание конечностей. Общая утомляемость, слабость, плохая переносимость психической и физической нагрузки. Обоснованное и необоснованное сниженное настроение, ощущение внутреннего напряжения, раздражительность, неумение сдерживать эмоции, тоскливость, взрывчатость, гневливость. Приступы страха, паники, ощущение «кома за грудиной».
Эндокринная система:
Ускорение или замедление темпа роста, прогрессирующее похудание или прибавка массы тела (на сколько кг и за какой период времени изменился вес); изменение характера распределения жировой клетчатки, нарушение аппетита, жажда, изменения количества выделяемой мочи (полиурия, олигоурия). Наличие опухолевидного образования в области шеи, болей в месте проекции щитовидной железы; светобоязнь, слезотечение, двоение в глазах, выпадение волос на голове, лобке, подмышечной области; наличие отеков, склонность к запорам, периодические приступы судорог, парастезии, боли в костях, мышцах, нарушение походки, хрупкость костей, ломкость ногтей, зуд кожных покровов и гениталий; состояние зубов, рост волос в зоне «бороды» и «усов» у женщин, избыточная гиперпигментация кожи, витилиго, стрии, увеличение грудных желез у мужчин, нарушение менструального цикла (обильные, скудные, отсутствие), бесплодие, нарушение полового влечения и эрекции.
Органы чувств:
Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание.
Прочие данные о состоянии больного: слабость, похудание, работоспособность, утомляемость, ознобы, повышение температуры (в какое время суток).
