Метаболизм липопротеинов является динамическим процессом, включающим передвижение как липидов, так и апопротеинов между индивидуальными классами липопротеинов, а также реакции, катализируемые ферментами; в результате это приводит к опосредуемой рецепторами доставке ХС в клетки и обеспечению его оттока из клеток. ХМ транспортируют липиды, абсорбированные энтероцитами из просвета кишечника, сначала с лимфой в плазму крови; затем в кровотоке в капиллярах происходит деградация частиц ХМ до ремнантов под действием внепечё-ночной ЛПЛ, которая активируется апопротеином C-TI. Ремнанты ХМ взаимодействуют с печёночными рецепторами, которые распознают на их поверхности апо Е. ЛОНП транспортируют в плазме крови эндогенно синтезированными в печени ТГ, в кровотоке, они подобно ХМ, подвергаются частичной деградации до ЛПП. ЛПП затем или захватываются ЛНП-рецепторами, распознающими как апо Е, так и апо В-100, которые содержатся в этих липопротеинах, или подвергаются дальнейшей деградации до ЛНП, которые содержат апо В-100, но не содержат апо Е. ЛНП подвергаются катаболизму через два основных пути, основнойиз них опосредуется ЛНП-рецептором. ЛВП имеют иное происхождение, их липиды происходят из свободного ХС и ФЛ, отщепляющихся от поверхностного слоя частиц ХМ и ЛОНП во время липолиза, а также из свободного ХС, акцептируемого из периферических клеток. Главный апопротеин ЛВП — апо A-I синтезируется как в печени, так и в тонком кишечнике. Насцентные ЛВП вначале представлены в плазме крови как подфракция ЛВП-3, но в конце концов превращаются в крупные частицы подфрак-ции ЛВП-2 под действием фермента ЛХАТ, активатором которого является апо A-I.
мии с последующим развитием атеросклеротической энцефалопатии и инсульта. Атеросклероз артерий нижних конечностей сопровождается клинической картиной перемежающей хромоты. При отсутствии соответствующего лечения заболевание прогрессирует и может закончиться развитием гангрены нижних конечностей.
В атерогенез вовлекается комплекс сложных взаимодействий между сосудистой стенкой, форменными элементами крови и растворенными в ней биологически активными веществами и локальным нарушением кровотока (триада Вирхова). История научных исследований, направленных на выяснение сущности процессов, лежащих в основе развития атеросклероза, началась более 150 лет назад. К настоящему времени сложилось четкое представление об атеросклерозе как мультифакториальном заболевании, в основе которого лежат сложные нарушения в биохимических, иммунологических и молекулярно-
Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2009; 8(6)
генетических процессах. Сегодня доминируют две гипоте- компенсаторные возможности медиального слоя артерии,
зы развития и становления атеросклероза: гипотеза «ответ и не приведет к прогрессирующему сужению ее просвета.
на повреждение» и липидно-инфильтрационная гипотеза. Именно на этом этапе бляшки приобретают характер
Многочисленные исследования в области липидологии и нестабильных и играют основную роль в развитии ослож-
других областях показали, что обе гипотезы в принципе не нений атеросклероза,
противоречат и во многом дополняют одна другую. Л ипидная теория атеросклероза была выдвинута русским
Гипотеза «Ответ на повреждение», сформулированная ученым, патоморфологом Н.Н. Аничковым, который еще в
американским исследователем Россом (Ross), ставит во 1913 году в экспериментах на кроликах показал, что добав-
главу угла нарушение целостности эндотелия в качестве лениеХС к обычному корму этих животных вызывает изме-
инициирующего фактора атеросклеротического процесса, нения в аорте, сходные с теми, которые наблюдаются у
Факторы, вызывающие повреждение эндотелия, весьма человека при атеросклерозе. В дальнейшем это научное
многообразны, но наиболее распространены окись угле- направление получило развитие в работах ученых США,
рода, поступающая в кровь при активном и «пассивном» Англии, Германии, Японии и ряда других стран. В отличие
курении, повышение артериального давления вследствие от теории «Ответ на повреждение», сторонники этой гипо-
либо заболевания, либо эмоциональных или значитель- тезы, считают, что пусковым моментом в развитии атеро-
ньгх физических напряжений, дислипидемия, в особен- склероза является инфильтрация интимы и субэндотелия
ности ГХС, обусловленная либо семейной предрасполо- липидамиилипопротеинами. По мере накопления липидов
женностью, либо вредными привычками, в первую оче- в сердцевине бляшки, происходит увеличение ее размеров, в
редь, диетическими погрешностями. В качестве повреж- результате чего фиброзная покрышка бляшки под действи-
дающих агентов могут также выступать бактерии и раз- ем специфических энзимов (эластаз, металлопротеиназ)
личные вирусы (наиболее часто хламидии пневмонии, истончается и при определенных условиях (повышение
цитомегаловирус), модифицированные (окисленные, артериального давления, значительная физическая нагруз-
десиалированные) липопротеины и целый ряд других, как ка) разрывается. Разрыв сопровождается активацией каска-
эндогенных, так и экзогенных факторов. Каков бы ни был да коагуляции крови, агрегации тромбоцитов с образовани-
агент, вызвавший повреждение эндотелия, на его месте ем тромба, блокирующего просвет сосуда. Клинически этот
происходит адгезия моноцитов и тромбоцитов, сопровож- процесс проявляется, в зависимости от локализации, неста-
дающаяся миграцией моноцитов в интиму. бильной стенокардией, ИМ, инсультом.
Прогрессирующее утолщение интимы ведет к разви- Как видно из изложенного, последние стадии ате-
тию гипоксии внутри бляшки и в близлежащих участках росклероза в обеих гипотезах описываются практичес-
сосуда. Гипоксия является возможной причиной развития ки одинаково и не имеют противоречий,
некротических изменений в ядре бляшки и усиленной Успехи последних лет в терапии и профилактике ате-
васкуляризации бляшки из системы ваза-вазорум адвен- росклероза и его осложнений с помощью препаратов
тиции. Эти сосуды в сердцевине бляшки являются источ- ингибиторов синтеза холестерина — статинов, во многом
ником микрогеморрагий (апоплексии) в ней, что в свою подтверждают правоту липидной теории. В то же время,
очередь ведет к усилению ее тромбогенной активности. В еще раз необходимо подчеркнуть, что обе теории не явля-
результате ослабления мышечно-эластического слоя сосу- ются взаимоисключающими, скорее наоборот, объясняя
да в коронарных артериях происходит их ремоделирова- основные механизмы, лежащие в основе формирования
ние с дилатацией, причем внутренний диаметр просвета атеросклероза и его осложнений, они открывают новые
сосуда какое-то время поддерживается «нормальным», до возможности в поисках более совершенной терапии этого
тех пор, пока прогрессирующий рост бляшки не превысит недуга и его последствий.
6. Лабораторная диагностика дислипидемий
6.1. Анализ ЛИПИДОВ, нормальные значения, цифра получена в результате проведенного в 1973-1976 гг.
критерии оценки образца популяционного исследования в рамках международной
Согласно данным Совета Экспертов и Методических программы липидных клиник. Однако, с позиций про-
рекомендаций Всероссийского научного общества кар- филактики атеросклероза и его осложнений, желатель-
диологов, которые опубликованы в 2004 году, верхняя но, чтобы уровень ОХС в сыворотке крови не превышал
граница нормального уровня ХС в сыворотке крови в 5,0 ммоль/л; ТГ — 1,7 ммоль/л, ХС-ЛНП — 3,0 ммоль/л,
российской популяции составляет 6,2 ммоль/л. Эта аХС-ЛВП был в пределах 1,0-1,89 ммоль/л (Таблица 3).
Таблица 3
12 Приложение 3к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2009; 8(6)
6.2. Фенотипирование гиперлипопротеинемий ГЛП типа Па
Основу фенотипированияГЛП исторически состав- Па тип ГЛП характеризуется повышением концен-
ляет метод ЭФ на бумаге, позже бумагу заменили гелем трации ХС-ЛНП и ОХС, уровень ТГ находится в преде-
ацетат целлюлозы и агарозы. При ЭФ липопротеинов лах нормы. Этот фенотип довольно распространен в
все фракции, которые используют при фенотипирова- популяции и тесно связан с развитием коронарного ате-
нии ГЛП, образованы одной молекулой белка - апо В, росклероза. Семейная ГХС, полигенная ГХС, гипоти-
двумя ее изоформами апо В-48 и апо В-100. реоз - вот те нозологические формы, при которых чаще
Большинство клинико-диагностических лабораторий всего развивается ГЛП Иа типа. Патофизиология На
в результате ЭФ липопротеинов выдают сведения о типа заключается в накоплении в крови постремнантных
типе ГЛП, именно эти типы ГЛП (фенотипы) являют- ЛНП с развитием выраженной ГХС, уровни ТГ, ЛОНП
ся той основой, которая необходима клиницисту для сохраняются в пределах нормальных значений, уровень
формирования эффективной терапии (Таблица 4). ХС-ЛВП может быть существенно снижен.
Таблица 4
