Рофекоксиб

Кислота ацетилсалициловая — производное салициловой кислоты, необратимо блокирует ЦОГ за счет ацетилирования активного центра фермента. Обладает значительно большим сродством к ЦОГ-1, чем к ЦОГ-2.

Ацетилсалициловая кислота быстро всасывается из желудка и тонкого кишеч­ника, максимальная концентрация препарата в плазме крови отмечается через 1-2 ч после приема. Средние дозы ацетилсалициловой кислоты (500-1500 мг в сутки) используются для жаропонижающего и непродолжительного анальгети-ческого действия, высокие дозы (обычно более 3000 мг в сутки) могут оказывать противовоспалительный эффект, но при этом чрезвычайно высок риск развития любых типичных побочных эффектов НПВС.

В настоящее время ацетилсалициловая кислота часто применяется как эффек­тивный антиагрегант в дозах 100—150 мг в сутки для профилактики тромбоза коронарных сосудов при ишемической болезни сердца, для профилактики ише-мического инсульта (см. разд. 27.1. в гл. 27 «Средства, влияющие на тромбообра-зование»).

Специфическими побочными эффектами ацетилсалициловой кислоты явля­ются раздражение и изъязвление слизистой оболочки желудка, бронхоспазм — «аспириновая астма». Бронхоспазм обусловлен активацией липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты.

Противопоказаниями к назначению ацетилсалициловой кислоты являются: гиперчувствительность, возраст менее 5 лет (риск развития синдрома Рейе), де­фицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (риск гемолиза), заболевания желудоч­но-кишечного тракта, риск кровотечения, нарушение функции почек, бронхи­альная астма, последний триместр беременности (риск развития слабости родовой деятельности), кормление грудью (при приеме свыше 300 мг в сутки).

Ибупрофен — производное фенилпропионовой кислоты, который приме­няется при болях, обусловленных воспалением. Анальгетическое действие по срав­нению с противовоспалительным развивается при назначении меньших доз. При болевом синдроме начало действия препарата отмечается через 0,5 ч, максималь­ный эффект - через 2—4 ч, длительность действия — 4—6 ч. Препарат хорошо и быстро всасывается при приеме внутрь, хорошо проникает в синовиальную жид­кость, где его концентрация достигает более высоких значений, чем в плазме кро­ви. t составляет 2 ч.

Для ибупрофена характерны все типичные побочные эффекты НПВС, в то же время он считается (особенно в США) более безопасным по сравнению с дикло-фенаком и индометацином.

Препарат противопоказан при опасности ангионевротического отека, при бронхоспастическом синдроме.

Диклофенак-натрий — производное фенилуксусной кислоты. Препа­рат является одним из наиболее часто применяемых противовоспалительных средств с выраженной анальгетической и жаропонижающей активностью.

При приеме внутрь препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта в кровь. При курсовом лечении больных ревматоидным артритом интен­сивно проникает в полости суставов. 50% препарата метаболизируется при пер­вом прохождении через печень.

Побочные эффекты (диспепсия, аллергические реакции, реже изъязвления слизистой оболочки желудка и желудочные кровотечения) встречаются у 20% пациентов.

Индометацин — производное индолуксусной кислоты, эффективное про­тивовоспалительное средство. Наряду с блокадой ЦОГ угнетает активность фос-фолипаз А и С, уменьшает пролиферацию Т- и В-лимфоцитов.

При пероральном приеме индометацина в таблетках, капсулах или в виде сус­пензии препарат всасывается в течение 4 ч на 90%. Всасывание из медленно выс­вобождающихся капсул происходит в течение 12 ч и составляет 90%.

Применяется при ревматических поражениях, подагре, анкилозирующем спондилите.

Побочные эффекты: головная боль, диспепсия, боли в подложечной области, кровотечения из ЖКТ, угнетение кроветворения, аллергические реакции. Для уменьшения выраженности раздражающего действия на слизистую оболочку же­лудка таблетки индометацина рекомендуют запивать молоком.

Пироксикам — производное группы оксикамов, относится к неизбира­тельным ингибиторам ЦОГ, наряду с этим угнетает миграцию полиморфно-ядерных лейкоцитов, уменьшает образование свободных радикалов и угнета­ет функции лимфоцитов. Оказывает пролонгированное действие и назначается 1 раз в сутки.

Легко всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концент­рация в плазме крови наблюдается через 3-5 ч после приема внутрь, хорошо свя­зывается с белками плазмы крови. Побочные эффекты — типичные для других НПВС, встречаются у 20% пациентов.

Лорноксикам обладает выраженным болеутоляющим и противовоспали­тельным действием. Жаропонижающее действие наступает только при приеме больших доз.

Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта в кровь, хоро­шо связывается с белками плазмы крови (99%), поэтому может вытеснять другие лекарственные средства из связи с альбуминами, повышая риск возникновения побочных эффектов. Выводится в виде неактивных метаболитов через желудоч­но-кишечный тракт и почки.

Из побочных эффектов следует отметить частые реакции со стороны желудоч­но-кишечного тракта.

Мелоксикам — производное фенолкарбоксамида, обладает некоторой из­бирательностью в отношении ЦОГ-2, оказывает более слабое ульцерогенное дей­ствие гфи сохранении своих основных фармакологических свойств. Препарат мед­ленно выводится из организма, что позволяет принимать его 1 раз в сутки. Это облегчает использование препарата, особенно при ревматических заболеваниях, однако создает высокий риск кумуляции и развития токсических эффектов у боль­ных с заболеваниями почек.

Нимесулид — отнгсительно селективный ингибитор ЦОГ-2, способный по­давлять экспрессию гена ЦОГ-2. Нимесулид проявляет наименее выраженные кислотные свойства (рКа = 6,5), поэтому он не раздражает ткани, легко проника­ет в очаг воспаления и не оказывает нефротоксического действия. Фармакологи­чески активный метаболит нимесулида (4-гидроксинимесулид) обеспечивает двух­фазный длительный (8-12 ч) эффект угнетения ЦОГ-2. Нимесулид подавляет активность фосфодиэстеразы IV типа и металлопротеаз, поэтому он может при­меняться при аллергических заболеваниях (в том числе при аллергии на другие НПВС), при бронхиальной астме, менструальных и спастических болях, не ока­зывает разрушающего действия на суставные хрящи.

Целекоксиб - избирательный блокатор ЦОГ-2 (особенно при кратковре­менном приеме). Обладает выраженным анальгетическим и противовоспалитель­ным действием. Применяется при лечении ревматоидного артрита и остеоартри-та. Значительно реже, чем неселективные НПВС, вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и не влияет на агрегацию тромбоцитов. Не вызывает нарушений функции почек.

Рофекоксиб - производное фуранозы, избирательно и эффективно бло­кирует ЦОГ- 2.

К медленно действующим противоревматоидным средствам относятся препа­раты золота, D-пеницилламин, 4-аминохинолины (хлорохин и гидроксихлорохин).

Препараты золота используются для лечения ревматоидного артрита. Меха­низм противовоспалительного действия окончательно не выяснен. Установлено, что эти соединения угнетают активность макрофагов, а также уменьшают про­дукцию медиаторов воспаления иммунокомпетентными клетками, в том числе вызывают угнетение продукции интерлейкина-1.

Препараты золота избирательно накапливаются в синовиальных тканях, а так­же в печени, почках, селезенке, лимфатических узлах. При систематическом на­значении терапевтический эффект проявляется через 4-6 мес.

Натрия ауротиомалат вводят внутримышечно, ауранофин - внутрь.

Среди побочных эффектов наиболее часто встречаются нарушения со сторо­ны желудочно-кишечного тракта (стоматит, энтероколит, металлический привкус во рту), угнетение кроветворения, нарушение функции почек (протеинурия), ге-патотоксическое действие, пигментация кожи.

Так же, как и препараты золота длительную ремиссию при ревматоидном арт­рите вызывает D-пеницилламин, который также оказывает выраженный терапевтический эффект через 3-4 мес лечения. Препарат назначают внутрь. По­бочные эфекты D-пеницилламина ограничивают его применение (примерно 40% больных преждевременно прекращают лечение). D-пеницилламин может вызы­вать дерматиты, нарушения функции почек, угнетение кроветворения (лейкопе­ния, анемия, тромбоцитопения), возможен фиброз легких.

Менее токсичны, но и менее эффективны 4-аминохинолины — хлорохин (Хин-гамин, Делагил) и гидроксихлорохин (Плаквенил). При систематическом применении эти препараты начинают оказывать терапевтический эффект при­близительно через 1 мес. При их применении возможны тошнота, головная боль, нарушение зрения, протеинурия, дерматиты.

При ревматоидном артрите применяются также метотрексат и сульфасалазин.

Взаимодействие нестероидных противовоспалительных средств с другими лекар­ственными средствами

 

Нестероидные противовоспалительные средства	Взаимодействующий препарат (группа препаратов)	Результат взаимодействия
Ацетилсалицило­вая кислота	Вальпроат натрия	Увеличение риска токсичности вальпроевой кислоты
Антиагреганты, антикоагулянты непрямого действия, гепарин, тромболитические препараты, цефалоспорины (цефамандол, цефоперазон, цефотетан)	Повышение риска кровотечений
Ванкомицин, аминогликозидные антибиотики	Повышение риска развития ототоксичности
Пробенецид, сульфинпиразон	Повышение токсичности ацетилса­лициловой кислоты
Диклофенак- натрий Ибупрофен	Ацетилсалициловая кислота	Понижение биодоступности дикло-фенака и ибупрофена
НПВС (общие для всех препаратов)	β-Адреноблокаторы Диуретики Ингибиторы АПФ Миотропные вазодилататоры	Снижение гипотензивного эффекта
Метотрексат	Снижение клиренса, увеличение ток­сичности метотрексата
Антикоагулянты непрямого дей­ствия, гепарин, тромболитики	Увеличение риска кровотечений из жкт
Калийсберегающие диуретики	Усиление риска гиперкалиемии