Пневмонии

По МКБ Х: J13- J18 – пневмонии

Определение. Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Классификация пневмоний

(предложена Е.В. Гембицким и соавт. (1983), является модификацией классификации, разработанной начальником кафедры госпитальной терапии ВМедА профессором Н.С. Молчановым (1962))

Этиология: 1) бактериальные (с указанием возбудителя); 2) вирусные (с указанием возбудителя); 3) хламидийные; 4) риккетсиозные; 5) микоплазменные; 6) грибковые (с указанием вида); 7) смешанные; 8) аллергические, инфекционно-аллергические; 9) неустановленной этиологии

Патогенез:1) первичные; 2) вторичные

Клинико-морфологическая характеристика: 1) паренхиматозные: а) крупозные, б) очаговые; 2) интерстициальные

Локализация и протяженность: 1) односторонние; 2) двусторонние (1 и 2 с указанием протяженности). Тяжесть: 1) крайне тяжелые; 2) тяжелые; 3) средней тяжести; 4) легкие и абортивные

Течение: 1) острые; 2) затяжные

Осложнения: 1) легочные; 2) внелегочные

Классификация пневмоний

(Европейское респираторное общество (1993 г.))

Пневмония	Синонимы	Наиболее частые возбудители
Внебольничная- приобретенная вне лечебного учреждения	Внегоспитальная	Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) (30-50% случаев). Атипичные микроорганизмы (8-30% случаев): Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila. К более редким (3-5%) возбудителям относятся: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, еще реже - другие энтеробактерии. В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных ХОБЛ, муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).
Нозокомиальная-приобретенная в лечебном учреждении	Госпитальная, внутрибольничная	Staphylococcus aures, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, анаэробы, грибы и др.
Аспирационная		Облигатные анаэробы, аэробная грамотрицательная микрофлора и др.
Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия)		Цитомегаловирус, Pneumocystis carinii, патогенные грибы, Mycobacterium tuberculosis и др.

Комментарии

Данная рабочая классификация пневмонии, основанная на клинико-патогенетическом принципе с учетом эпидемической ситуации и факторов риска, позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания и назначить лечение. С практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (ВП) и нозокомиальные (НП).

ВП – это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. С практических позиций целесообразно выделять группы больных ВП с учетом тяжести заболевания (нетяжелого и тяжелого течения), возраста, сопутствующей патологии (ХОБЛ, СД, застойная сердечная недостаточность, церебро-васкулярная болезнь, диффузные заболевания печени, почек с нарушениями их функции, хронический алкоголизм и др.), предшествующей АБТ (за последние 3 мес.), поскольку между этими группами наблюдаются различия не только в этиологической структуре, тактике и месте лечения, но и в прогнозе.

НП – пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации, при отсутствии инкубационного периода на момент поступления больного в стационар. НП, связанная с ИВЛ (НПивл), - пневмония, развившаяся не ранее, чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков лёгочной инфекции на момент интубации. В зависимости от срока развития НП принято выделять: раннюю НП, возникающую в течение первых пяти дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам; позднюю НП, развивающуюся не ранее пятого дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных возбудителей (ПРВ), тяжелым течением, и менее благоприятным прогнозом.

Примеры формулировки диагноза

1. Внебольничная очаговая пневмония в средней доле правого легкого (S 4-5), нетяжелое течение.

2. Внебольничная очаговая (пневмококковая) пневмония в нижней доле левого легкого (S 7-9), нетяжелая, затяжное течение. ДН I ст.

3. Внебольничная очаговая двусторонняя (в S 5, S 8-10 правого легкого, S 7-9 левого легкого) пневмония, тяжелое течение. Осложнения: ДН II ст.

4. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого (S 7-10), тяжелого течения. Осложнения: Парапневмонический правосторонний экссудативный плеврит. ДН II ст. Инфекционно-токсическая почка, ОПН 1 ст.

5. Нозокомиальная пневмония на фоне ИВЛ, вызванная S. aureus, в S 9-8 левого легкого, тяжелое течение. ДН II ст. Фоновое заболевание: острый гнойно-деструктивный холецистит, холецистэктомия 3 апреля 2011 г.

Обследование