1. Название протокола: Анафилактический шок
Цель этапа: прекращение поступления аллергена в организм и восстановление функции всех жизненно важных систем и органов
2. Определение: Анафилактический шок (АШ) - остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности центральной нервной системы.
Классификация по клиническому течению анафилактического шока:
1. Молниеносное течение - острейшее начало, с быстрым, прогрессирующим падением АД, потерей сознания, нарастающей дыхательной недостаточностью. Отличительная черта молниеносного течения шока - резистентность к интенсивной противошоковой терапии и прогрессирующее развитие вплоть до глубокого коматозного состояния. Смерть наступает обычно в первые минуты или часы в связи с поражением жизненно важных органов.
Варианты молниеносного течения АШ в зависимости от ведущего клинического синдрома: острой дыхательной недостаточности (ОДН) и острой сосудистой недостаточности (ОСН).
При АШ с ведущим синдромом ОДН внезапно появляется и нарастает слабость, чувство давления в груди с ощущением нехватки воздуха, мучительный кашель, экспираторная одышка; пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Отмечается резкая бледность кожи с цианозом, пена у рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе. Может развиться ангионевротический отек лица и других частей тела. В последующем, при явлениях прогрессирования ОДН и присоединении симптомов острой надпочечниковой недостаточности может наступить летальный исход.
АШ с развитием ОСН характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастающая бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены. Через несколько минут возможна потеря сознания, судороги. Летальный исход наступает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности.
2. Рецидивирующее течение - характерно возникновение повторного шокового состояния через несколько часов или суток после наступившего клинического улучшения. Иногда рецидивы шока протекают значительно тяжелее, чем начальный период, они более резистентны к терапии.
3. Абортивное течение - асфиксический вариант шока, при котором у больных клинические симптомы легко купируются, зачастую не требует применения каких-либо лекарственных препаратов.
Факторы риска:
1. Лекарственная аллергия в анамнезе.
2. Длительное применение лекарственных веществ, особенно повторными курсами.
3. Использование депо-препаратов.
4. Полипрагмазия.
5. Высокая сенсибилизирующая активность лекарственного препарата.
6. Длительный профессиональный контакт с лекарствами.
7. Аллергические заболевания в анамнезе.
8. Наличие дерматомикозов (эпидермофитии), как источника сенсибилизации к пенициллину.
Выделяют 5 вариантов течения анафилактического шока: типичный, гемодинамический, асфиксический, церебральный и абдоминальный.
Диагностические критерии:
При остром злокачественном течении шока период жалоб отсутствует. Наступает внезапная потеря сознания, остановка сердца и клиническая смерть.
При типичном варианте шока:
• изменение цвета кожных покровов (гиперемия кожи или бледность, цианоз);
• различные экзантемы;
• отек век, лица, слизистой носа;
• холодный липкий пот;
• чихание, кашель, зуд;
• слезотечение;
• рвота;
• клонические судороги конечностей (иногда судорожные припадки);
• двигательное беспокойство;
• «страх смерти»;
• непроизвольное выделение мочи, кала, газов.
При объективном клиническом обследовании выявляется:
• частый нитевидный пульс (на периферических сосудах);
• тахикардия (реже брадикардия, аритмия);
• тоны сердца глухие;
• артериальное давление быстро снижается (в тяжелых случаях нижнее давление не определяется). В относительно легких случаях артериальное давление не снижается ниже критического уровня 90-80 мм.рт.ст. В первые минуты иногда АД может слегка повышаться;
• нарушение дыхания (одышка, затрудненное хрипящее дыхание с пеной изо рта);
• зрачки расширены и не реагируют на свет.
При гемодинамическом варианте течения АШ в клинической картине выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: боли в области сердца, нарушение ритма, слабый пульс, падение АД, глухость тонов сердца, периферические сосуды могут быть спазмированы (бледность кожи) или расширены (гиперемия, отеки). Другие клинические симптомы шока выражены меньше.
При асфиксическом варианте ведущее место ОДН, связанная с отеком гортани, спазмом бронхов, отеком слизистой оболочки бронхов или отеком легкого. Тяжесть состояния при этом связана со степенью дыхательной недостаточности. Возможно развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых с выраженной гипоксией.
Церебральный вариант АШ изолированно наблюдается редко, характерные нарушения отмечаются со стороны центральной нервной системы (ЦНС): возбуждение, потеря сознания, острое набухание и отек мозга, эпилептический статус с остановкой дыхания и сердца.
При абдоминальном варианте АШ на первый план выступают симптомы «острого живота»: боли в надчревной области или по всему животу, рвота, позывы на стул, что нередко приводит к диагностическим ошибкам.
Эректильная фаза шока, длится 20-30 минут, проявляется в виде возбуждения, эйфории, повышения рефлексов. Пострадавший в сознании, с нормальным или повышенным артериальным давлением, тахикардией или замедленным пульсом, бледностью или гиперемией кожи.
В торпидной фазе присоединяются основные патогенетические механизмы шока (истинный шок), длится она несколько часов и заканчивается летально при отсутствии помощи. В торпидной фазе выделяют три степени шока:
Шок I степени, компенсированный, доминирует вазоконстрикция: тяжелое общее состояние, бледность, цианоз губ и ногтевых фаланг, дыхание поверхностное, признаки гипотермии. Симптоматика со стороны ЦНС: слабость, замедленная реакция, сужение зрачков. Кардиоваскулярные проявления: слегка понижено или нормальное артериальное давление, замедленный пульс.
Шок II степени, субкомпенсированный, доминирует вазодилатация: состояние очень тяжелое, нарастает цианоз (разлитой цианоз), дыхание частое поверхностное, гипотермия, сильная жажда, олигоанурия. Церебральный синдром: заторможенность, легкое помрачнение сознания, расширение зрачков с медленной их реакцией на свет. Кардиоваскулярный синдром: глухость сердечных тонов, гипотония, тахикардия, экстрасистолия, пульс плохо пальпируется, спавшиеся периферические вены. В крови метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипоксия.
Шок III степени, декомпенсированный, доминирует вазоатония: состояние крайне тяжелое, тотальный цианоз, гипотермия, дыхание поверхностное, частое типа Чейна-Стокса, анурия. Церебральный синдром: сознание отсутствует, полная адинамия, зрачки широкие на свет не реагируют, потеря чувствительности. Кардиоваскулярный синдром: не определяющийся или нитевидный пульс, систолическое артериальное давление ниже 50 мм.рт.ст., глухие сердечные тоны, аритмия. В крови выраженный метаболический ацидоз, тяжелая гипоксемия и вторичные необратимые изменения в тканях и органах.
Помогает в дифференциации стадий шока критерий Альговера – соотношение между частотой пульса и систолическим артериальным давлением. В норме критерий Альговера – 0,5; при шоке I ст.–до 1,0; II ст.–от 1,0 до 1,5; III ст.– выше 1,5. Дифференциальную диагностику между АШ и системной аллергической реакцией не проводят, ввиду того, что при обоих состояниях требуется проведение одного и того же комплекса неотложных лечебных мероприятий.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Оценка состояния сознания (состояние оглушенности, потеря сознания).
2. Осмотр кожных покровов (бледные, иногда с цианотичным оттенком), видимых слизистых оболочек на предмет наличия эритемы, сыпи, отека, сим томов ринита, конъюнктивита.
3. Определение наличия затрудненного глотания и дыхания.
4. Оценка пульса (нитевидный), измерение ЧСС (тахикардия), артериального давления (снижение артериального давления на 30-50 мм.рт.ст. от исходного– признак анафилактического шока).
5. Установление наличие таких симптомов, как рвота, непроизвольная дефекация и/или мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища.
Оказание медицинской помощи:
1. Неотложная помощь:
а) Уложить больного в положение Тренделенбурга(учитывая низкое АД и низкую перфузию мозга) повернуть голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами.
б) Ингаляция кислорода и (или) проводить масочную ИВЛ,
в) При в/в введении препарата сохранить венозный доступ или быстро установить периферический в/в катетер,
г) Немедленно ввести в/в 0,3 - 0,5 мл 0,18% адреналина, но не более 1 мл
д) Начать струйно в/в инфузию 0,9% натрия хлорида
Начать мониторинг витальных функций: SpO2, ЧСС, АД. (мониторинг обязателен)
2. Прекратить поступление аллергена в организм:
а) при парентеральном введении аллергена:
- наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места введения аллергена на 30 минут, не сдавливая артерии (каждые 10 мин ослабляют жгут на 1-2 мин);
- обколоть «крестообразно» место инъекции 0,18 % раствора адреналина 0,5 мл и приложить к нему лед
б) при введении аллергена в носовые ходы и конъюнктивальный мешок необходимо промыть проточной водой;
в) при пероральном приеме аллергена промыть пациентке желудок, если позволяет состояние.
3. Противошоковые мероприятия:
а) Повторное введение адреналина по 0,3 – 0,5мл с интервалом в 5-20 минут, под контролем артериального давления и ЧСС, и повторять до суммарной общей дозы 1-2 мл 0,18% раствора, в любом случае вводить следует дробно.
б) Для струйного введения растворов быстро установить 1-2 центральных (или периферических) внутривенных катетера большого диаметра (18-14G).
в) Восстановление внутрисосудистого объема начать с инфузии 0,9% раствора натрия хлорида 1000мл, далее в первые 10 минут в зависимости от тяжести шока вводятся коллоидные растворы (Гелофузин, Рефортан, Венофундин) со скоростью 1-4 мл/кг/мин. Объем и скорость определяется АД, ЦВД и состоянием пациента.
4. Противоаллергические мероприятия:
а) Преднизолон вводится одномоментно 420 - 480 мг в/в (14-16 ампул), через 20-30 мин после первой дозы вводится 180 - 240 мг преднизолона в/в; (6-8 ампул). На следующие сутки вводится 30 мг преднизолона 4 р в/в (120мг), в последующие сутки - по 30 мг 2 р. в/в (60мг)).
Возможно введение дексаметазона 32-48 мг, если нет преднизолона
б) Антигистаминные препараты: 1% -1,0мл раствора димедрола (предотвращает прогрессирование процесса). Применение пипольфена противопоказано в связи с его выраженным гипотензивным эффектом.
5. Симптоматическая терапия:
а) при артериальной гипотензии параллельно восполнению ОЦК вводится Допамин от 4 до 20 мкг/кг/мин (200 мг допамина на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или шприцевым дозатором)
б) при брадикардии вводят 0,1% раствор атропина 0,5-1,0 мл в/в
в) при бронхоспазме показано внутривенное струйное введение 2,4% раствора эуфиллина от 1,0 до 20,0мл. Ингаляционно может вводиться β-адреномиметик сальбутамол 2,5 – 5,0 мг;
г) в случае диспноэ или сухих хрипов при аускультации -оксигенотерапия. При остановке дыхания - интубация трахеи и ИВЛ.
Анафилактический шок – абсолютное показание к экстренной госпитализации после стабилизации состояния в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Перечень основных медикаментов для борьбы с анафилактическим шоком:
Адреналин - ампулы 0,18% по 1,0мл,
Натрия хлорид – флаконы 0,9% по 400 мл,
Натрия хлорид - ампулы 0,9% по 5,0 мл,
Преднизолон - ампулы по 30 мг, Эуфиллин - ампулы 2,4% по 5,0 мл, Димедрол - ампулы 1% по 1,0 мл,
Гелофузин - флаконы по 500,0 мл,
Рефортан или Венофундин флаконы по 500,0 мл,
Атропина сульфат - ампулы 0,1% 1,0 мл,
Допамин - ампулы 0,5% 5 мл,
Дексаметазон - ампулы по 4мг,
Сальбутамол - ингалятор (1 мл - 1,25 мг сальбутамола)
Фуроссемид - ампулы 1% 1,0
Кроме того должны быть:
Нашатырный спирт
Спирт этиловый
Венозный жгут, желудочный зонд
Периферические в/в катетеры - тонкие (22-20G) и большого диаметра (18-14G)
Наборы для катетеризации центральных вен с катетерами большого диаметра (18-14G)
Мешок Амбу с кислородной системой, лицевые маски для респираторной поддержки, интубационный набор
Системы для переливания растворов, шприцы
