Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


јнафилактический шок




1. Ќазвание протокола: јнафилактический шок

÷ель этапа: прекращение поступлени€ аллергена в организм и восстановление функции всех жизненно важных систем и органов

2. ќпределение: јнафилактический шок (јЎ) - остро развивающийс€, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена, характеризующийс€ т€желыми нарушени€ми кровообращени€, дыхани€, де€тельности центральной нервной системы.

 лассификаци€ по клиническому течению анафилактического шока:

1. ћолниеносное течение - острейшее начало, с быстрым, прогрессирующим падением јƒ, потерей сознани€, нарастающей дыхательной недостаточностью. ќтличительна€ черта молниеносного течени€ шока - резистентность к интенсивной противошоковой терапии и прогрессирующее развитие вплоть до глубокого коматозного состо€ни€. —мерть наступает обычно в первые минуты или часы в св€зи с поражением жизненно важных органов.

¬арианты молниеносного течени€ јЎ в зависимости от ведущего клинического синдрома: острой дыхательной недостаточности (ќƒЌ) и острой сосудистой недостаточности (ќ—Ќ).

ѕри јЎ с ведущим синдромом ќƒЌ внезапно по€вл€етс€ и нарастает слабость, чувство давлени€ в груди с ощущением нехватки воздуха, мучительный кашель, экспираторна€ одышка; пульсирующа€ головна€ боль, боль в области сердца, страх. ќтмечаетс€ резка€ бледность кожи с цианозом, пена у рта, затрудненное свист€щее дыхание с сухими хрипами на выдохе. ћожет развитьс€ ангионевротический отек лица и других частей тела. ¬ последующем, при €влени€х прогрессировани€ ќƒЌ и присоединении симптомов острой надпочечниковой недостаточности может наступить летальный исход.

јЎ с развитием ќ—Ќ характеризуетс€ внезапным началом с по€влением слабости, шума в ушах, проливного пота. ќтмечаютс€ нарастающа€ бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение јƒ, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены. „ерез несколько минут возможна потер€ сознани€, судороги. Ћетальный исход наступает при нарастании €влений сердечно-сосудистой недостаточности.

2. –ецидивирующее течение - характерно возникновение повторного шокового состо€ни€ через несколько часов или суток после наступившего клинического улучшени€. »ногда рецидивы шока протекают значительно т€желее, чем начальный период, они более резистентны к терапии.

3. јбортивное течение - асфиксический вариант шока, при котором у больных клинические симптомы легко купируютс€, зачастую не требует применени€ каких-либо лекарственных препаратов.

‘акторы риска:

1. Ћекарственна€ аллерги€ в анамнезе.

2. ƒлительное применение лекарственных веществ, особенно повторными курсами.

3. »спользование депо-препаратов.

4. ѕолипрагмази€.

5. ¬ысока€ сенсибилизирующа€ активность лекарственного препарата.

6. ƒлительный профессиональный контакт с лекарствами.

7. јллергические заболевани€ в анамнезе.

8. Ќаличие дерматомикозов (эпидермофитии), как источника сенсибилизации к пенициллину.

¬ыдел€ют 5 вариантов течени€ анафилактического шока: типичный, гемодинамический, асфиксический, церебральный и абдоминальный.

ƒиагностические критерии:

ѕри остром злокачественном течении шока период жалоб отсутствует. Ќаступает внезапна€ потер€ сознани€, остановка сердца и клиническа€ смерть.

ѕри типичном варианте шока:

Х изменение цвета кожных покровов (гипереми€ кожи или бледность, цианоз);

Х различные экзантемы;

Х отек век, лица, слизистой носа;

Х холодный липкий пот;

Х чихание, кашель, зуд;

Х слезотечение;

Х рвота;

Х клонические судороги конечностей (иногда судорожные припадки);

Х двигательное беспокойство;

Х Ђстрах смертиї;

Х непроизвольное выделение мочи, кала, газов.

ѕри объективном клиническом обследовании вы€вл€етс€:

Х частый нитевидный пульс (на периферических сосудах);

Х тахикарди€ (реже брадикарди€, аритми€);

Х тоны сердца глухие;

Х артериальное давление быстро снижаетс€ (в т€желых случа€х нижнее давление не определ€етс€). ¬ относительно легких случа€х артериальное давление не снижаетс€ ниже критического уровн€ 90-80 мм.рт.ст. ¬ первые минуты иногда јƒ может слегка повышатьс€;

Х нарушение дыхани€ (одышка, затрудненное хрип€щее дыхание с пеной изо рта);

Х зрачки расширены и не реагируют на свет.

ѕри гемодинамическом варианте течени€ јЎ в клинической картине выступают симптомы нарушени€ сердечно-сосудистой де€тельности: боли в области сердца, нарушение ритма, слабый пульс, падение јƒ, глухость тонов сердца, периферические сосуды могут быть спазмированы (бледность кожи) или расширены (гипереми€, отеки). ƒругие клинические симптомы шока выражены меньше.

ѕри асфиксическом варианте ведущее место ќƒЌ, св€занна€ с отеком гортани, спазмом бронхов, отеком слизистой оболочки бронхов или отеком легкого. “€жесть состо€ни€ при этом св€зана со степенью дыхательной недостаточности. ¬озможно развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых с выраженной гипоксией.

÷еребральный вариант јЎ изолированно наблюдаетс€ редко, характерные нарушени€ отмечаютс€ со стороны центральной нервной системы (÷Ќ—): возбуждение, потер€ сознани€, острое набухание и отек мозга, эпилептический статус с остановкой дыхани€ и сердца.

ѕри абдоминальном варианте јЎ на первый план выступают симптомы Ђострого животаї: боли в надчревной области или по всему животу, рвота, позывы на стул, что нередко приводит к диагностическим ошибкам.

Ёректильна€ фаза шока, длитс€ 20-30 минут, про€вл€етс€ в виде возбуждени€, эйфории, повышени€ рефлексов. ѕострадавший в сознании, с нормальным или повышенным артериальным давлением, тахикардией или замедленным пульсом, бледностью или гиперемией кожи.

¬ торпидной фазе присоедин€ютс€ основные патогенетические механизмы шока (истинный шок), длитс€ она несколько часов и заканчиваетс€ летально при отсутствии помощи. ¬ торпидной фазе выдел€ют три степени шока:

Ўок I степени, компенсированный, доминирует вазоконстрикци€: т€желое общее состо€ние, бледность, цианоз губ и ногтевых фаланг, дыхание поверхностное, признаки гипотермии. —имптоматика со стороны ÷Ќ—: слабость, замедленна€ реакци€, сужение зрачков.  ардиоваскул€рные про€влени€: слегка понижено или нормальное артериальное давление, замедленный пульс.

Ўок II степени, субкомпенсированный, доминирует вазодилатаци€: состо€ние очень т€желое, нарастает цианоз (разлитой цианоз), дыхание частое поверхностное, гипотерми€, сильна€ жажда, олигоанури€. ÷еребральный синдром: заторможенность, легкое помрачнение сознани€, расширение зрачков с медленной их реакцией на свет.  ардиоваскул€рный синдром: глухость сердечных тонов, гипотони€, тахикарди€, экстрасистоли€, пульс плохо пальпируетс€, спавшиес€ периферические вены. ¬ крови метаболический ацидоз, гипокалиеми€, гипокси€.

Ўок III степени, декомпенсированный, доминирует вазоатони€: состо€ние крайне т€желое, тотальный цианоз, гипотерми€, дыхание поверхностное, частое типа „ейна-—токса, анури€. ÷еребральный синдром: сознание отсутствует, полна€ адинами€, зрачки широкие на свет не реагируют, потер€ чувствительности.  ардиоваскул€рный синдром: не определ€ющийс€ или нитевидный пульс, систолическое артериальное давление ниже 50 мм.рт.ст., глухие сердечные тоны, аритми€. ¬ крови выраженный метаболический ацидоз, т€жела€ гипоксеми€ и вторичные необратимые изменени€ в ткан€х и органах.

ѕомогает в дифференциации стадий шока критерий јльговера Ц соотношение между частотой пульса и систолическим артериальным давлением. ¬ норме критерий јльговера Ц 0,5; при шоке I ст.Цдо 1,0; II ст.Цот 1,0 до 1,5; III ст.Ц выше 1,5. ƒифференциальную диагностику между јЎ и системной аллергической реакцией не провод€т, ввиду того, что при обоих состо€ни€х требуетс€ проведение одного и того же комплекса неотложных лечебных меропри€тий.

ѕеречень основных и дополнительных диагностических меропри€тий:

1. ќценка состо€ни€ сознани€ (состо€ние оглушенности, потер€ сознани€).

2. ќсмотр кожных покровов (бледные, иногда с цианотичным оттенком), видимых слизистых оболочек на предмет наличи€ эритемы, сыпи, отека, сим томов ринита, конъюнктивита.

3. ќпределение наличи€ затрудненного глотани€ и дыхани€.

4. ќценка пульса (нитевидный), измерение „—— (тахикарди€), артериального давлени€ (снижение артериального давлени€ на 30-50 мм.рт.ст. от исходногоЦ признак анафилактического шока).

5. ”становление наличие таких симптомов, как рвота, непроизвольна€ дефекаци€ и/или мочеиспускание, кров€нистые выделени€ из влагалища.

ќказание медицинской помощи:

1. Ќеотложна€ помощь:

а) ”ложить больного в положение “ренделенбурга(учитыва€ низкое јƒ и низкую перфузию мозга) повернуть голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть дл€ предупреждени€ западени€ €зыка, асфиксии и предотвращени€ аспирации рвотными массами.

б) »нгал€ци€ кислорода и (или) проводить масочную »¬Ћ,

в) ѕри в/в введении препарата сохранить венозный доступ или быстро установить периферический в/в катетер,

г) Ќемедленно ввести в/в 0,3 - 0,5 мл 0,18% адреналина, но не более 1 мл

д) Ќачать струйно в/в инфузию 0,9% натри€ хлорида

Ќачать мониторинг витальных функций: SpO2, „——, јƒ. (мониторинг об€зателен)

2. ѕрекратить поступление аллергена в организм:

а) при парентеральном введении аллергена:

- наложить жгут (если позвол€ет локализаци€) проксимальнее места введени€ аллергена на 30 минут, не сдавлива€ артерии (каждые 10 мин ослабл€ют жгут на 1-2 мин);

- обколоть Ђкрестообразної место инъекции 0,18 % раствора адреналина 0,5 мл и приложить к нему лед

б) при введении аллергена в носовые ходы и конъюнктивальный мешок необходимо промыть проточной водой;

в) при пероральном приеме аллергена промыть пациентке желудок, если позвол€ет состо€ние.

3. ѕротивошоковые меропри€ти€:

а) ѕовторное введение адреналина по 0,3 Ц 0,5мл с интервалом в 5-20 минут, под контролем артериального давлени€ и „——, и повтор€ть до суммарной общей дозы 1-2 мл 0,18% раствора, в любом случае вводить следует дробно.

б) ƒл€ струйного введени€ растворов быстро установить 1-2 центральных (или периферических) внутривенных катетера большого диаметра (18-14G).

в) ¬осстановление внутрисосудистого объема начать с инфузии 0,9% раствора натри€ хлорида 1000мл, далее в первые 10 минут в зависимости от т€жести шока ввод€тс€ коллоидные растворы (√елофузин, –ефортан, ¬енофундин) со скоростью 1-4 мл/кг/мин. ќбъем и скорость определ€етс€ јƒ, ÷¬ƒ и состо€нием пациента.

4. ѕротивоаллергические меропри€ти€:

а) ѕреднизолон вводитс€ одномоментно 420 - 480 мг в/в (14-16 ампул), через 20-30 мин после первой дозы вводитс€ 180 - 240 мг преднизолона в/в; (6-8 ампул). Ќа следующие сутки вводитс€ 30 мг преднизолона 4 р в/в (120мг), в последующие сутки - по 30 мг 2 р. в/в (60мг)).

¬озможно введение дексаметазона 32-48 мг, если нет преднизолона

б) јнтигистаминные препараты: 1% -1,0мл раствора димедрола (предотвращает прогрессирование процесса). ѕрименение пипольфена противопоказано в св€зи с его выраженным гипотензивным эффектом.

5. —имптоматическа€ терапи€:

а) при артериальной гипотензии параллельно восполнению ќ÷  вводитс€ ƒопамин от 4 до 20 мкг/кг/мин (200 мг допамина на 400 мл 0,9% раствора натри€ хлорида или шприцевым дозатором)

б) при брадикардии ввод€т 0,1% раствор атропина 0,5-1,0 мл в/в

в) при бронхоспазме показано внутривенное струйное введение 2,4% раствора эуфиллина от 1,0 до 20,0мл. »нгал€ционно может вводитьс€ β-адреномиметик сальбутамол 2,5 Ц 5,0 мг;

г) в случае диспноэ или сухих хрипов при аускультации -оксигенотерапи€. ѕри остановке дыхани€ - интубаци€ трахеи и »¬Ћ.

јнафилактический шок Ц абсолютное показание к экстренной госпитализации после стабилизации состо€ни€ в отделение реанимации и интенсивной терапии.

ѕеречень основных медикаментов дл€ борьбы с анафилактическим шоком:

јдреналин - ампулы 0,18% по 1,0мл,

Ќатри€ хлорид Ц флаконы 0,9% по 400 мл,

Ќатри€ хлорид - ампулы 0,9% по 5,0 мл,

ѕреднизолон - ампулы по 30 мг, Ёуфиллин - ампулы 2,4% по 5,0 мл, ƒимедрол - ампулы 1% по 1,0 мл,

√елофузин - флаконы по 500,0 мл,

–ефортан или ¬енофундин флаконы по 500,0 мл,

јтропина сульфат - ампулы 0,1% 1,0 мл,

ƒопамин - ампулы 0,5% 5 мл,

ƒексаметазон - ампулы по 4мг,

—альбутамол - ингал€тор (1 мл - 1,25 мг сальбутамола)

‘уроссемид - ампулы 1% 1,0

 роме того должны быть:

Ќашатырный спирт

—пирт этиловый

¬енозный жгут, желудочный зонд

ѕериферические в/в катетеры - тонкие (22-20G) и большого диаметра (18-14G)

Ќаборы дл€ катетеризации центральных вен с катетерами большого диаметра (18-14G)

ћешок јмбу с кислородной системой, лицевые маски дл€ респираторной поддержки, интубационный набор

—истемы дл€ переливани€ растворов, шприцы

 

 





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-09-20; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 4191 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

Ѕутерброд по-студенчески - кусок черного хлеба, а на него кусок белого. © Ќеизвестно
==> читать все изречени€...

1537 - | 1521 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.018 с.