Гострий, підгострий, хронічний
Регресування Прогресування
Розсмоктування вогнищ, Швидке, з летальним наслідком.
дифузний пневмофіброз, Поступове, з переходом у
ущільнення вогнищ фіброзно-кавернозний ТБ
Гематогенний шлях ураження – вогнища локалізуються симетрично впродовж легень.
Лімфогенна дисемінація – при поширенні МБТ у легені з ретроградним током лімфи. Процес частіше однобічний, переважно прикореневої локалізації. При двобічному ураженні – вогнища асиметричні.
Класифікація ДТЛ: гострий, підгострий, хронічний.
Гострий гематогенно-дисемінований туберкульоз називається міліарним і виділяється в окрему клінічну форму туберкульозу.
Зміни з боку судин при ДТЛ. Виникненню туберкульозних горбків передує змінений стан судинної системи - відмічається розбухання і дезорганізація колагену, фібриноїдний некрозстінки судин, утворення ендотромбофлебітів і вогнищ крововиливів. Навколо останніх і формуються туберкульозні вогнища за рахунок одночасного надходження з крові і осідання МБТ.
Підгострий ДТБ (ПДТБ)
Патоморфологія. Уражуються вени (внутрішньочасточкові) і гілки легеневої артерії (міжчасточкові). Вогнища, які формуються навколо венул і артеріол, середнього і крупного розміру (5-10 мм); частіше у верхніх і середніх відділах, субплеврально. Ці вогнища нерідко зливаються, утворюючи пневмонічні фокуси типа інфільтратів. Такі інфільтрати можуть розпадатись з наступним утворенням тонкостінних каверн (штамповані каверни), які через відсутність фіброзної капсули можуть самостійно спадатись і навіть рубцюватись. У легеневій тканині навколо вогнищ з’являються ознаки емфіземи.
Лікування – розсмоктування і ущільнення вогнищ; повне їх розсмоктування – рідко.Емфізема, що виникла на початку захворювання має незворотний характер.
ПДТЛ при затиханні процесу і неповному розсмоктуванні вогнищ переходить у хронічний дисемінований ТБ легень.
Клініка. ПДТЛ розвивається повільно, має різноманітний початок і перебіг.
| Можливий початок захворювання | |||
| Гострий | Поступовий (частіше) | Під масками ТБ | Позалегеневі прояви |
| Виражені симптоми інтоксикації: tº-38-39ºС, пітливість, слабість, зниження апетиту і маси тіла. | Скарги підсилюються протягом тижнів або навіть місяців. Клінічні прояви виражені мало. | Початок ПДТЛ маскується під грип, пневмонію, бронхіт із затяжним перебігом. | При ураженні гортані, голосових зв’язок першими ознаками хвороби можуть бути біль у горлі при ковтанні, охриплість голосу. Ураження плеври – ексудативний плеврит, що супроводжується вираженим бронхо-легеневим синдромом. |
Перкусія. Притуплення легеневого звуку у верхніх відділах легень, тимпаніт у нижніх (наслідок емфіземи).
Аускультація. У верхніх відділах - дихання з жорстким відтінком і розсіяні хрипи; у нижніх - ослаблене дихання. Над інфільтративними фокусами і кавернами можуть вислуховуватись вологі хрипи.
Рентгенологічно:
• вогнища симетричні, однакові за формою та інтенсивністю (мала і середня), розмірами 5-10 мм з нерівними, розмитими контурами ми (с-м “пластівців снігу” );
• інфільтративні фокуси;
• наявність “штампованих” каверн (як правило, у верхніх частках), часто – симетричних (симптом “окулярів”);
• наявність сітчастого фіброзу.
Лікування – вперше виявлені хворі лікуються за категорією 1.
Наслідки. Сприятливий - повне розсмоктування вогнищ і загоєння каверн.
Відносно сприятливий – часткове розсмоктування вогнищ, утворення кальцинатів, розвиток сітчастого склерозу, емфіземи, перехід у ХДТЛ.
Несприятливий – перехід у фіброзно- кавернозний ТБ легень, казеозну пневмонію.
Хронічний ДТЛ (ХДТЛ)
Виникаєу хворих, які перехворіли на міліарний або підгострий дисемінований ТБ (внаслідок загострення туберкульозного процесу відбувається повторна лімфогенна чи гематогенна дисемінація). При новій хвилі дисемінації свіжі вогнища з’являються у раніше незмінених ділянках легені.
Патоморфологія. Характерно – поліморфізм вогнищ, тобто наявні вогнища різної щільності і величини (свіжі вогнища, вогнища більшої давності і щільні) серед фіброзно зміненої легеневої тканини.
Фіброзні зміни - переважно у верхніх відділах, у нижніх – вікарна емфізема ( наслідок розвитку фіброзних змін).
Клініка. Хвилеподібний перебіг: у період ремісії симптоми частково згасають і хворі почувають себе цілком задовільно. При загостренні процесу з’являються слабість, підвищення температури тіла, погіршення апетиту, зниження маси тіла, а також кашель (частіше сухий, іноді з невеликою кількістю мокротиння).
Прогресування ХДТЛ - наростають симптоми інтоксикації, задишка, розвивається легенево-серцева недостатність.
Задишка – найпостійніший симптом ХДТЛ (наслідок фіброзу, емфіземи).
Огляд. Характерна ознака ХДТЛ – западання над - і підключичних просторів.
Перкусія. У верхніх відділах - вкорочення легеневого звуку (внаслідок фіброзу, бронхоектазів), у нижніх - тимпаніт (емфізема).
Аускультація. У верхніх відділах - сухі, рідше – вологі хрипи, у нижніх – ослаблене дихання.
Рентгенологічно: • асиметричні поліморфні вогнища (різних розмірів і щільності) – симптом “зоряного неба”. Щільніші вогнища локалізуються у верхніх частках легень.
• наявність штампованих каверн переважно у верхніх частках легень;
• тіні коренів легень симетрично підтягнуті угору (внаслідок фіброзу) - симптом “плакучої верби”;
• бронхоектази, емфізема, емфізематозні були.
Наслідки. Сприятливий – розсмоктування вогнищ і розвиток фіброзу на місті вогнищ.
Відносно сприятливий - ущільнення вогнищ.
Несприятливий – перехід у фіброзно-кавернозний ТБ легень.
Лікування -за категорією 4.
!!! Бактеріологічне дослідження мокротиння у хворих на ПДТЛ і ХДТЛ – МБТ у харкотинні виявляють при:
- розпаді легеневої тканини;
- утворенні каверн.
!!! Аналіз крові у хворих на ПДТЛ, а також при загостренні ХДТЛ: помірний лейкоцитоз- 12-14х109/л із зсувом вліво, лімфопенія, моноцитоз, збільшення ШОЕ.
Диференціальна діагностика ДТЛ. Двобічна пневмонія, бронхіолі, карциноматоз легень, силікоз, саркоїдоз, колагенози, муковісцидоз.
Гострий (міліарний) ТБ(МТБ)
Виникає при значному зниженні протитуберкульозного імунітету і масивній бактеріемії.
Патоморфологія. Уражуються капіляри. Внаслідок підвищеної проникності або некрозу стінки капілярів МБТ проникають в альвеолярні перетинки і в стінку альвеол. За ходом капілярів утворюються множинні однотипні дрібні, 1-2 мм в діаметрі, (просоподібні) горбки. Вогнища локалізуються симетрично впродовж легень. У альвеолярних перетинках одночасно з’являється набряк і клітинна інфільтрація, що сприяє розвитку дифузної емфіземи. При своєчасному повноцінному лікуванні міліарні вогнища можуть майже повністю розсмоктатись, зникають ознаки емфіземи.
Клініка. Форми МТБ (за перевагою клінічних ознак): гострий міліарний сепсис, тифоїдна форма, легенева форма, менінгеальна форма.
Гострий міліарний сепсис (хвороба Ландузі, “тифобацильоз”). Найважча форма МТБ. У легенях наявні множинні дрібні вогнища некрозу, а не продуктивні просоподібні горбки. Розпочинається лихоманкою тифоїдного типу (тому тифобацильоз). Перебіг ареактивний. Стан хворого надзвичайно тяжкий. По суті ця форма МТБ – це ТБ сепсис з масивною бактеріемією (обумовлює бурхливі прояви). Зараз зустрічається досить рідко.
Важко віддиференціювати від сепсису іншої етіології. Хворі часто вмирають внаслідок несвоєчасної діагностики. Для туберкульозного сепсису характерний посів крові – ріст МБТ спостерігається в середньому через 2-3 тижні, а вторинної мікрофлори – через 12-24 години.
Менінгеальна форма – патоморфологічні зміни наявні переважно в мозкових оболонках. Ця форма МТБ діагностується, насамперед, за симптомами менінгіту, лише потім виявляється ураження інших органів (опис клініки, діагностики, лікування менінгеальної форми МТЛ див. у розділі “Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок”).
Тифоїдна форма -висипання горбків - в усіх органах і тканинах. Клініка нагадує черевний тиф. Тифоїдна форма характеризується значно вираженою інтоксикацією і лихоманкою. Диференціальну діагностику між тифоїдною формою МТБ і черевним тифом див. у підручнику.
Легенева форма – переважають симптоми дихальної недостатності - задишка, ціаноз на фоні вираженої інтоксикації. Спочатку з’являється слабість, сильна пітливість (профузний піт), погіршення апетиту, підвищення температури тіла. Температура швидко підвищується до фебрильної або гектичної, виникає лихоманка. Виражена тахікардія. Дихання поверхневе, прискорене. Найранніший симптом - сухий надсадний (горбки у слизовій оболонці бронхів) кашель.
Зміни перкусії, аускультації незначні, часто зовсім відсутні.
Перкусія. Може визначатись тимпанічний відтінок легеневого звуку над усією поверхнею легень (наслідок дифузної емфіземи).
Аускультація. Ослаблене або жорстке дихання, незначна кількість хрипів (сухі, або дрібнопухирчасті).
