1. Заражение произошло на территории: 1. Республика____________________ 2. Область____________________
3. Район (город) ________________________4. Населенный пункт (район, город)__________________________
4 а. Город (1), село (2) __________________________________________________________________
| 2. Наиболее вероятное место зараженияеиз-вест-но | по месту житель-ства | по месту рабо-ты | в дошк. детском учрежд. | в школе | в летнем дет. оздоров. учрежд. | в специ-ализир. учебном заведен. | в строит. отряде, лагере труда и отдыха | в лечебн. стацио-наре | в пункте общест. питан. | по пути следо-вания | в природ-ных условиях | в прочих местах времен. пребыва-ния |
3. Вероятный источник инфекции
| Источ. выявить не удалось | Человек (ф., и., о.) | Животное (вид) | |||||||
| больной острой фор-мой болезни | больной хр. формой болезни | реконва-лесцент | носитель инфекции | домашние животные | дикие животные | грызуны | птицы | прочие | |
4.Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции
| Не уста-нов-лен | Вода | На-пит-ки, соки | Молоко | Сметана сливки | Творож-ные изделия | Прочие молочные продукты | Мясные про-дукты | Рыбные про-дукты | |||
| водо-провод-ная | коло-дезная | открыт. водо-емов | канали-зацион. | ||||||||
| Винег-рет, салаты | Готовые горячие блюда | Др. кули-нарные изделия | Фрукты, овощи, ягоды | Др.пищ. продук-ты | Контактно-быт. путь передачи | Воздушно-кап. путь | Кровь, плазма, сыворот. | Живот. сырье | Живой перенос-чик | Др. факторы пере-дачи |
4. Условия, способствовавшие заражению
| Обстоятельства выявить не удалось | Несвоевременное выявление и изоляция источ. | Переуплот-ненность | Несоблюдение дезрежима | Несвоевр. проведенная иммунизация | Др. наруш. противоэпи-демич. правил | Выход в природный очаг |
| Нарушение санитарных правил при | Аварии на во-допроводноканализ. сети | Несобл. правил лич-ной гиги-ены | Др. обстоя-тельства | ||||||
| изгот.пищ. прод. | хранении и трансп. | пригот. пищи | реализ. пищ. пр. | обработ-ке сырья | обработ-ке инст-румента | содержа-ние помеще-ния | |||
5. Заболевание в очаге
А. По месту жительства _____________________________ первичное (1) ________ последовательное (2)
Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения: первичное (1)______________последовательное (2)
Обследования проводили______________________________Дата сдачи карты медстатистику _______________
Подписи: Врач-эпидемиолог ____________________________
Помощник эпидемиолога _________________________ Др. специалисты ______________________________ подпись __________________________________
Приложение к э\к №
Сведения о пищевых продуктах, воде, употребляемых накануне
заболевания (в течение 7 дней)
| Дата и место приобретения | Дата и место употребления | Условия хранения | Качество со слов больного или др. лиц | ||
| Вода сырая | водопроводная | ||||
| из колонки | |||||
| пов. Водоемы | |||||
| молоко | бутылочное | ||||
| пакетное | |||||
| разливное | |||||
| Сметана | баночная | ||||
| разливная | |||||
| Кефир | |||||
| Др. кисломолочные продукты | |||||
| Мороженое | молочного з-да | ||||
| кооперативное | |||||
| Продукция ДМК | молоко | ||||
| сливки | |||||
| творог | |||||
| соки | |||||
| кефир | |||||
| Яйца и продукты из яиц | |||||
| Кура | |||||
| Другие продукты из мяса | |||||
| Рыба | |||||
| Кремовые | |||||
| Другие кулинарные изделия | |||||
| Фрукты | |||||
| Овощи | |||||
| Ягоды | |||||
| Прочие продукты | |||||
