Общие механизмы нарушений канальцевой реабсорбции и секре­ции

1. Перенапряжение процессов реабсорбции и истощение ферментных систем в связи с избытком реабсорбируемых веществ в первичной моче {превышение «почечного порога»).

2. Первичное падение активности ферментов канальцевого аппарата в связи с наследственным дефектом или при действии ингибиторов.

3. Нарушение структуры канальцев (дистрофия, некроз) при снижении кровоснабжения или токсическом их повреждении.

Нарушение реабсорбции глюкозы.

Фильтруемая глюкоза практически полностью реабсорбируется клет­ками проксимальных канальцев и обычно ее выделение с мочой происходит в незначительных количествах. При реабсорбции глюкоза соединяется с пе­реносчиком (она фосфорилируется) и переносится через базальную часть клетки в кровь. Подчеркивается роль ионов натрия и, соответственно, Nа-насоса.

При гипергликемиях, сопровождающих сахарный диабет, содержание глюкозы в крови превышает уровень «почечного порога» - 8 ммоль/л, через клубочки фильтруется много глюкозы и ферментные системы не способны

обеспечить полную реабсорбцию. Развивается глюкозурия. Правда, в далеко зашедших случаях сахарного диабета глюкозурии может и не быть в связи с повреждением почек - ангиопатии, и уменьшением фильтрации. Наследст­венный дефект ферментных систем реабсорбции глюкозы проявляется в виде почечного сахарного диабета - доминантно наследуемого заболевания, при котором развивается глюкозурия на фоне нормального или даже пониженно­го уровня глюкозы крови. Глюкозурия может быть следствием повреждения эпителия канальцев при ишемиях почек или отравлениях ртутьсодержащими препаратами или лизолом.

Нарушение реабсорбции белка.

В первичной моче может содержаться до 0,3 г/л белка, а всего за сутки фильтруется через клубочки до 50 г белка. В окончательной моче белок практически отсутствует. Белок реабсорбируется в проксимальных канальцах путем пиноцитоза, частично расщепляется и, затем, низкомолекулярные компоненты поступают в кровь. Механизмы реабсорбции белка изучены ма­ло. Известно, в частности, существенное значение гемодинамики. Появление белка в моче обозначается как протеинурия (альбуминурия чаще). Временная невысокая протеинурия - до 1 г/л - может встречаться у здоровых лиц после интенсивной продолжительной физической работы. Постоянная и более вы­сокая протеинурия - признак заболевания почек. По механизму развития ее условно подразделяют на гломерулярную и тубулярную (клубочковую и ка-нальцевую). При гломерулярной протеинурии в связи с повышением прони­цаемости фильтрующей мембраны белок в больших количествах поступает в полость капсулы Шумлянекого-Боумена, что превышает ребсорбционнные возможности канальцевого аппарата. При повреждении клубочков развивает­ся умеренная протеинурия. Правда, степень протеинурии не отражает тяже­сти заболевания почек. Тубулярная протеинурия связана с нарушением реаб­сорбции белка на фоне повреждения эпителия канальцев (амилоидоз, суле­мовый некронефроз) либо при нарушении лимфооттока. Массивная протеи­нурия наблюдается при нефротическом синдроме, когда повреждаются и клубочки и канальцы.

Транспорт электролитов в нефроне.

Клетки проксимального отдела нефрона реабсорбируют большинство компонентов ультрафильтрата, но ведущее значение в этом процессе принад­лежит реабсорбции натрия с сопутствующими анионами. Именно реабсорбция натрия представляет собой наиболее значительную по объему и энерге­тическим затратам функцию почек. Реабсорбция натрия в значительной сте­пени определяет общее количество выделяемой мочи, участие почек в регу­ляции воды в организме, осмотическую концентрацию, ионный состав крови и другие жизненноважные показатели. В сутки через почки фильтруется 1200 г натрия, а выделение не превышает 5-10 г, Реабсорбция натрия в раз­личных отделах нефрона имеет выраженные особенности. Так, в прокси­мальных отделах, где реабсорбируется до 75% профильтрованного натрия,

его реабсорбция является активным процессом, но осуществляется против невысокого градиента. Реабсорбция натрия в дистальных отделах осуществ­ляется против высокого концентрационного градиента, что и обусловливает выделение мочи, почти не содержащей ионов натрия. Как установлено, дистальная реабсорбция натрия регулируется альдостероном - гормоном коры надпочечников. Биохимические механизмы активного транспорта ионов на­трия во многом остаются неясными. Придается определенное значение Мg-зависимой АТФ-азе, СДГ, альфа-кетоглютаратдегидрогеназе.

Нарушение реабсорбции ионов натрия могут развиться, когда снижена продукция альдоcтерона, либо при действии ингибиторов (осмотические диуретики), либо при снижении чувствительности почечного эпителия к аль-достерону. В этих условиях наряду с потерей ионов натрия, теряется и вода с возможным развитием дегидратации.

Выделение ионов калия составляет около 10% профильтровавшегося в клубочках, причем ионы калия не только реабсорбируются, но и частично секретируются в дистальных канальцах.

Осмотическое разведение и концентрирование мочи.

В зависимости от состояния водного баланса организма почки могут выделять как разведенную, так и весьма концентрированную мочу. В процес­се осмотического концентрирования мочи принимают участие все отделы канальцев, сосуды мозгового вещества, интерстициальная ткань, которые функционируют как единая множительная система. При этом осуществляется интенсивная реабсорбция воды и выделяется моча с высокой концентрацией выделяемых веществ.

Из 120 мл фильтрата реабсорбируются за 1 мин. 119 мл. До 85% этого количества реабсорбируется в проксимальных отделах канальцев вслед за осмотически активными веществами -Nа, глюкоза и др., что определяется как «обязательная реабсорбция» воды. Около 15% реабсорбируется в дис­тальных отделах я собирательных трубках - это «факультативная реабсорб­ция».

Уровень обязательной реабcорбции может падать при нарушении реаб-сорции ионов натрия или глюкозы (полиурия при сахарном диабете, назначе­нии осмотических диуретиков - альдоктан). Факультативная реабсорбция воды подавляется при недостатке АДГ, либо отсутствии реакции почечного эпителия на этот гормон (формы неcахарного диабета).

Почки способны выделять мочу в 4 раза гипертоничнее и в 6 раз гипо-тоничнее плазмы крови с колебаниями относительной осмотической концен­трации 1002 - 1035. Снижение способности почек концентрировать мочу вы­ражается в виде гипостенурии либо изостенурии. Гипостенурия - состояние, при котором максимальная осмотическая концентрация мочи ниже, чем плазмы крови - тяжелое поражение канальцев. При этом максимальная кон­центрация мочи составляет 240 - 250 ммоль/л (относительная 1005 - 1008).

Изостенурия - состояние, при котором максимальная концентрация мочи становится равной осмотической концентрации плазмы крови. Полное пре­кращение осмотического концентрирования. При этом максимальная осмо­тическая концентрация составляет 270- 330 ммоль/л (относительная - 1010 -1012).

Суточный диурез у здоровых взрослых составляет около 70% от экзо-генно введенной воды. Минимальный объем мочи, необходимый для выде­ления шлаков - 500 мл. В связи с этим объем потребляемой жидкости не должен быть ниже 800 мл в сутки. Диурез у взрослых колеблется от 800 мл до 1500 мл в сутки. У годовалого ребенка он не превышает 500 мл и к восьми годам достигает 1000 мл. Полиурия - выделение суточного количества мочи более 2000 мл, олигурия - 400 - 500 мл, анурия - до 200 мл.

В патогенезе нарушений выделения мочи важное значение имеет со­стояние нервной и гуморальной регуляции. Эмоциональные факторы могут изменять диурез, причем активация процессов возбуждения в коре головного мозга приводит к полиурии, а, соответственно, торможения - к олигурии. Полиурию и олигурию можно получить условно-рефлекторным путем, либо путем гипнотического внушения.

Довольно часто в условиях патологии встречается рефлекторная боле­вая анурия. Рефлекторное торможение мочеотделение возможно с различных рефлексогенных зон - кожа, кишечник, мочевой пузырь, мочеточники. В па­тогенезе особое значение имеет рено-ренальный рефлекс, - когда травма или иное повреждение одной почки вызывает временную анурию другой, непо­врежденной. При этом вследствие активации симпатоадреналовой системы повышается тонус почечных артериол, что и приводит к снижению клубоч-ковой фильтрации.

Имеют значение и гормональные влияния - тироксин увеличивает клу-бочковую фильтрацию и, подобно глюкокортикоидам, повышает диурез.