1. Дата и время несчастного случая ____________________________________
___________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший ______________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
___________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ________________________________
___________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая _________________
___________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
___________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество _______________________________________________
пол (мужской, женский) _______________________________________________
дата рождения ______________________________________________________
профессиональный статус _____________________________________________
профессия (должность) _______________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай ____________________________________________
___________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай _______________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или
___________________________________________________________________
спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов,
___________________________________________________________________
типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров,
___________________________________________________________________
года изготовления и т.д.)
7. Описание обстоятельств несчастного случая
___________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание
___________________________________________________________________
событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,
___________________________________________________________________
и другие сведения, установленные в ходе расследования)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения __________________________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением
___________________________________________________________________
по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая ______________________________________
___________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
8. Причины несчастного случая ________________________________________
___________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных
___________________________________________________________________
требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
___________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
___________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
___________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,
___________________________________________________________________
указанными в п. 8 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
___________________________________________________________________
указать степень его вины в процентах)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ____
___________________________________________________________________
(наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ___________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая_____________________________
(фамилии, инициалы, дата)
_____________________________
Примечание: Форма Н-1ПС – пострадавший профессиональный спортсмен.
Приложение 5
Форма 6
Протокол
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
___________________ «____» _______________ 200__ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в ___ час. ____ мин.
Опрос окончен в ___ час. ___ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ___________________________________
(фамилия, инициалы работающего – физического
_________________________ от «____» ______________ 200__ г. №____,
лица либо наименование организации)
______________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),
______________________________________________________________
производившего опрос)
в помещении ___________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации) (нужное подчеркнуть):
1) фамилия, имя, отчество _______________________________________
2) дата рождения _______________________________________________
3) место рождения ______________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации ___________________________
телефон ______________________________________________________
5) гражданство _________________________________________________
6) образование _________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ______________________________
8) место работы или учебы _______________________________________
9) профессия, должность _____________________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________
______________________________________________________________
_________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе _______________________________
(процессуальное положение, фамилия,
______________________________________________________________
инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию
______________________________________________________________
несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
______________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _______________________________________________________
(каких именно, кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего «____» ______________
200__ г. с _____________________________________________________,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
______________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы
______________________________________________________________
и ответы на них)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц ______________________________________________________
______________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления ______________________________
(поступили, не поступили)
Содержание заявлений: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
_________________________________
проводившего опрос, дата)
_________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
_________________________________
участвовавших в опросе, дата)
С настоящим протоколом ознакомлен ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы
_______________________________
опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух _____________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
______________________________________________________
проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу _______________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Протокол составлен __________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
______________________________________________________________
или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
Приложение 6
Форма 7
Протокол
