О несчастном случае на производстве. 1. Дата и время несчастного случая____

 

1. Дата и время несчастного случая____________________________________________

^{(число, месяц, год и время происшествия}

__________

^{несчастного случая, количество полных часов от начала работы)}

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

__________

^{(наименование, место нахождения, юридический адрес,}

__________

^{ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);}

__________

^{фамилия, инициалы работодателя – физического лица)}

Наименование структурного подразделения____________________________________

__________

3. Организация, направившая работника ______________________________________

__________

^{(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)}

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________

^{(фамилия, инициалы, должности и место работы)}

__________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________
дата рождения _________________________________________________
профессиональный статус _______________________________________
профессия (должность)__________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___
______________________________________________________________
^{(число полных лет и месяцев)}

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ________________________________________________________

^{число, месяц, год}

Инструктаж на рабочем месте / первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии

^{(нужное подчеркнуть)}

или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________

^{(число, месяц, год)}

Стажировка: с «____» _______________ 200__ г. по «____» ________________ 200__ г.

__________

^{(если не проводилась – указать)}

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «______» ______________________ 200_____ г.
по «____» __________________ 200___ г. ______________________________________

^{(если не проводилась – указать)}

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________

^{(число, месяц, год, № протокола)}

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _______

__________

^{(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных}

__________

^{производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе}

__________

^{осмотра места несчастного случая}

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _____________
__________

^{наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель}

8. Обстоятельства несчастного случая _________________________________________

__________

^{(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание}

__________

^{событий действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,}

__________

^{и другие сведения, установленные в ходе расследования)}

__________

__________

__________

8.1. Вид происшествия _____________________________________________________

__________

8.2 Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________________

8.3 Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ____

^{(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии}

__________

^{с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)}

8.4 Очевидцы несчастного случая _____________________________________________

__________

^{(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)}

9. Причины несчастного случая _______________________________________________

__________

^{(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на}

__________

^{нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов,}

__________

^{локальных нормативных актов}

__________

__________

__________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

__________

^{(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,}

__________

^{иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их}

__________

^{ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,}

__________

^{указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности}

__________

^{пострадавшего указать степень его вины в процентах)}

__________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица __________

__________

^{(наименование, адрес)}

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки _________________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

 

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая________________________________

^{(фамилии, инициалы, дата)}

________________________________

Приложение 2