1. Дата и время несчастного случая____________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия
__________
несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
__________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
__________
ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);
__________
фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
Наименование структурного подразделения____________________________________
__________
3. Организация, направившая работника ______________________________________
__________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
__________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
__________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________
дата рождения _________________________________________________
профессиональный статус _______________________________________
профессия (должность)__________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___
______________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ________________________________________________________
число, месяц, год
Инструктаж на рабочем месте / первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии
(нужное подчеркнуть)
или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________
(число, месяц, год)
Стажировка: с «____» _______________ 200__ г. по «____» ________________ 200__ г.
__________
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «______» ______________________ 200_____ г.
по «____» __________________ 200___ г. ______________________________________
(если не проводилась – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _______
__________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
__________
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе
__________
осмотра места несчастного случая
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _____________
__________
наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель
8. Обстоятельства несчастного случая _________________________________________
__________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание
__________
событий действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,
__________
и другие сведения, установленные в ходе расследования)
__________
__________
__________
8.1. Вид происшествия _____________________________________________________
__________
8.2 Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________________
8.3 Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ____
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии
__________
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4 Очевидцы несчастного случая _____________________________________________
__________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая _______________________________________________
__________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на
__________
нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов,
__________
локальных нормативных актов
__________
__________
__________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
__________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
__________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
__________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,
__________
указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности
__________
пострадавшего указать степень его вины в процентах)
__________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица __________
__________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки _________________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая________________________________
(фамилии, инициалы, дата)
________________________________
Приложение 2
