Сепсис. Этиология, патогенез, классификация.

Клиника сепсиса. Лечение.

73. Газовая флегмона и газовая гангрена. Клиника, лечение. Газовая гангрена

В настоящее время встречается довольно редко при загрязненных землей, а также огнестрельных ранах.

Все эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками.

Анаэробным бактериям свойственна особенность выделять сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другим важным их свойством является способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для анаэробов характерно газообразование в тканях и развитие выраженного оттека. Для CL. perfringens более типично газообразование, для CL. Oedomatiens – отек, для CL. hystolytikys – некроз тканей.

Для развития анаэробной инфекции в случайной ранее необходимо создание ряда условий, способствующих началу массового агрессивного размножения патогенных анаэробов. Эти условия определяются характером и локализацией раны и общим состоянием организма раневого в ближайшие дни после ранения.

Поэтому главными местными факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются:

· большой объем некротизированных и плохо оксигенируемых тканей,

· обширное повреждение мышц и костей,

· глубокий раневой канал,

· наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой,

· ишемия тканей в следствие повреждения магистральных сосудов, наложенного в длительный срок жгута.

В основе патологических изменений при анаэробной гангрене лежит острое серозно-альтернативное воспаление, сопровождающееся прогрессирующим омертвением тканей в окружности раневого канала и тяжелой общей интоксикацией.

Быстрый развивающийся оттек, в результате которого происходит повышение давления во внутрифасциальных футлярах, ведет к ишемизации тканей и также способствует прогрессирующему течению заболевания. В результате токсического воздействия на сосудистую стенку быстро наступает тромбоз вен, что также ухудшает кровообращение.

В результате воздействия токсинов в зоне поражения развивается гемолиз, продукты которого вместе с продуктами распада мышц (миоглобин) имбибируют клетчатку и кожу, вызывая появление бурых, бронзовых или голубоватых пятен (старые названия анаэробной гангрены – бронзования или голубая рожа).

Весьма характерным, хотя и необязательным является при анаэробной гангрене является газообразование. Пузырька газа, состоящего в основном из водорода и углекислоты, обильно инфильтрируют клеточные пространства и обуславливают появление ряда характерных сопровождений.

Бурно прогрессирующий местный процесс в области раны сопровождается массивной резорбцией в кровь микробных токсинов и продуктов распада тканей.

Острая анаэробная инфекция. Возбудители, профилактика. Клинические формы анаэробной инфекции

По особенностям клинического течения анаэробную гангрену подразделяют на следующие виды:

· Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит) – так называемая классическая форма.

· Преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит) – отечно-классическая форма.

· Смешанная форма, при которой все виды мягких тканей относительно вовлечены в процесс.

По скорости клинических проявлений различают три формы:

· молниеносная

· быстро прогрессирующая

· медленно прогрессирующая.

Проявления анаэробной гангрены обычно возникают на протяжении первых трех суток.

При молниеносных формах инкубационный период занимает всего несколько часов. Чем раньше начинается заболевание, тем тяжелее оно течет и тем хуже прогноз.

 

Местные симптомы

Пострадавшие жалуются на сильные распирающие боли в области раны, первоначально стихшие после повреждение, ощущение тесноты от мягкой или гипсовой повязки в следствие быстрого нарастания отека.

Местные симптомы анаэробной инфекции следующие:

1. Характерный внешний вид раны:

· При снятии повязки и осмотре области повреждения обращает на себя внимание сухой, безжизненный ее вид. Имеется скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом.

· Кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна. Нередко на ней видны бронзовые или голубоватые пятна, часто просвечивают синеватые сети расширенных и травмированных поверхностных вен.

· Клетчатка также отечна, имеет студнеобразный вид, имбибирована кровью.

· Поврежденные мышцы имеют вид «вареного мяса». Они отечны, серо-коричневого цвета и как бы не помещаются в ране, выпирают из раневого дефекта.

2. В окружности раны выраженный и быстро распространяющийся в проксимальном направлении отек. Увеличивается в объеме сегмент конечности, а иногда и вся конечность. На коже видны следы от ставшей тесной и врезавшейся в тело повязки. Быстрое нарастание отека хорошо выявляется так называемым симптомом Мельникова. (обвязанная вокруг конечности нить уже через 20-30 минут врезается в кожу).

3. В различной степени может быть выражено газообразование. При этом пальцами исследующего определяется характерный хруст – крепитация. При бритье кожи в окружности раны слышны высокие металлические звуки – симптом лезвия бритвы. Постукивание шпателем или другим инструментом выявляет характерные. Также с металлическим оттенком тимпанит – симптом Шпателя. Скопление газов в раневом канале может обусловливать появление типичного хлопающего звука при извлечении тампона из раны – симптом пробки шампанского.

4. Известную диагностическую ценность при эмфизематозных формах гангрены имеет рентгеновское исследование. На рентгенограмме обычно видна перистость, слоистость – характерные просветления, обусловленные скоплением газа, расслаивающего мышцы и отдельные мышечные пучки – симптом Краузе.

5. Для уточнения диагноза применяют бактериологическое исследование (маски – отпечатки и раны).

 

 

Лечение

Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным и включать в себя местное хирургическое и общее лечение. Залогом успеха лечения являются ранняя диагностика, комплексное лечение и безукоризненный уход за больным.

 

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при анаэробной гангрене должно проводиться немедленно после постановки диагноза, так как промедление даже на один-два, а тем более на несколько часов, значительно уменьшает шансы на спасение жизни больного. При анаэробной гангрене производят три вида операций.

1.Широкие, так называемые «лампасные» разрезы, проводимые продольно через весь поражённый участок (сегмент) конечности.

2.Широкая некрэктомия – иссечение пораженной области (клетчатки, мышц, фасции) является операцией более радикальной, чем разрез.

3.Ампутация и экзартикуляция конечности является наиболее радикальным методом лечения анаэробной гангрены с точки зрения сохранения жизни пациента, особенно когда они осуществляются достаточно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище.

 

Общее лечение

Специфическое лечение состоит в применение смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной считается 150000 МЕ поливалентной противогангренозной сыворотки (или 50000 МЕ сывороток антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под наркозом внутривенно. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно.

Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий:

· обильные внутривенные инфузии до 4 л в сутки;

· переливание крови, плазмы и кровезаменителей,

· общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков – аугментин, тиенам и др., метронидазол),

· покой, высококалорийное питание,

· коррекция жизненно важных функций.

 

Профилактика

Профилактика анаэробной инфекции имеет огромное значение. Основу ее составляют следующие мероприятия.

· Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и с возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей, являющихся субстратом для начала массового размножения патогенных анаэробов.

· Хирургическая обработка подавляющего большинства загрязненных. Размозженных и огнестрельных ран не должна завершаться наложением первичного шва (за исключением специальных показаний).

· Весьма существенную роль для профилактики анаэробной гангрены играет введение в ранние сроки после повреждения антибиотиков.

· Существенное значение в предупреждении анаэробной гангрены имеет хорошая транспортная и лечебная иммобилизация, строгие показания к использованию кровоостанавливающего жгута, а также профилактика охлаждения и отморожения поврежденной конечности.

· Анаэробная инфекция является условно контагиозной. А споры ее возбудителей – термостабильны.