Остеомиелиты. Классификация. Гематогенный остеомиелит. Клиника, лечение.

Острая гнойная инфекция пальцев и кисти.

70. Инфекция клетчаточных образований / медиастинит, паранефрит, парапроктит/. Гнойный паротит-это гнойное воспаление околоушной железы.

Этиопатогенез. Гнойный паротит возникает при проникновении микробов из полости рта в слюнную железу.

Ослабление защитных сил организма и нарушение выделения слюны приводит к развитию паротита у обезвоженных больных при инфекционных заболеваниях или после обширных операций.

Клиническая картина. В области околоушной железы появляется болезненность, припухлость. Повышается температура, затрудняется процесс жевания. Отечность распространяется на шею, щеку, подчелюстную область.

 

 

Лечение

В зависимости от формы паротита может быть консервативным или оперативным.

При серозном паротите возможно выздоровление в результате консервативного лечения. При развитии гнойного паротита показано оперативное лечение. Операция при паротите всегда серьезна(опасность повреждения ветвей п. Facialis). Большое значение имеет выбор места, направления и длины разреза. Разрез должен идти параллельно ветвям лицевого нерва. Послойно рассекают кожу, клетчатку и обнажают капсулу околоушной железы. После надсечения капсулы тупо проникают в полость.

Осложнения:

- опасные для жизни кровотечения из аррозированных сосудов;

- развитие флегмоны окологлоточного пространства;

- глубокие флегмоны шеи вдоль сосудистого пучка и развитиемедиастинита.

Парапроктит

 

Парапроктитом называется гнойный воспалительный процесс, ло­кализующийся в клетчатке около прямой кишки или заднепроходного отверстия. Парапроктит может быть диффузным, быстро распростра­няющимся флегмонозным процессом или процессом ограниченным, локализованным. Гной, как правило, содержит смешанную флору раз­личной комбинации: золотистый и белый стафилококк; стрептококк, энтерококк, кишечную палочку, анаэробы и др.

Острый парапроктит чаше встречается у мужчин (²/з всех наблю­дений).

Внедрению инфекции в параректальную клетчатку способствуют трещины заднего прохода, воспаление геморроидальных узлов, повреж­дение слизистой оболочки прямой кишки и заднепроходного канала, воспаление крипт, промежностные гематомы, расчесы покровов зад­него прохода и др. Инфекция может распространяться также из воспа­лительных процессов области предстательной железы и оснований ши­роких связок матки.

Диффузные нагноительные процессы (флегмона) клетчатки около

прямой кишки часто наблюдаются при огнестрельных ранениях, а так­же при таких заболеваниях, как распадающийся рак, острый геморрой и др.

Флегмоны параректальной области характеризуются тяжелым кли­ническим течением. Воспалительный процесс, распространяясь либо по подкожной клетчатке, либо по околопрямокишечной клетчатке, либо по лимфатическим путям на клетчатку таза, часто вызывает некроз тка­ней без формирования гнойников.

В области заднего прохода появляется резкая отечность, которая, локализуясь на одной стороне, очень быстро (иногда через 2—3 дня) переходит на другую сторону. Кожа над припухлостью гладкая, блестя­щая. Пальпация этой области на высоте процесса резко болезненна.

Заболевание начинается обычно с резких болей, высокой температуры и плохого общего состояния. Прогрессирование процесса быстро приво­дит к увеличению количества лейкоцитов, сдвигу влево лейкоцитарной формулы, учащению пульса и др. Степень интоксикации зависит от глу­бины процесса. Диагноз подобных флегмон не представляет трудности. Среди ограниченных параректальных нагноений различают следую­щие пять форм: подкожную, ишиоректальную, подслизистую, тазово-прямокишечную и ретроректальную.

 

Больные с подкожными абсцессами составляют 74% от всех больных с абсцессами, ишиоректальные — 15,2%, подслизистые — 6%, тазово-прямокишечные — 3,3%, ретроректальные 1,5% Подкожные абсцессы располагаются около анального отверстия. При этом отчетливо определяется припухлость, кожа над которой гиперемирована. Больные ощущают резкие боли в области анального отвер­стия, особенно при дефекации. Повышается температура, увеличивается количество лейкоцитов в соответствии с тяжестью процесса. Диагноз не представляет затруднений.

Ишиоректальные абсцессы протекают с тяжелыми общими явления­ми. Процесс, захватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямо-кишечных впадин, распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной железы и, идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. Пульсирующая боль, высокая температура, иногда озноб дополняют клиническую картину.

Отек, гиперемия кожных покровов при общей токсемии облегчают диагноз у больных с этой формой парапроктита. Однако в начальной ста­дии заболевания, когда отсутствуют внешние признаки заболевания, необходимо произвести бимануальное исследование, вводя палец од­ной руки в прямую кишку и помещая палец другой руки на припухлость снаружи. При этом можно определить болезненный инфильтрат.

Подслизистые абсцессы локализуются в подслизистом слое прямой кишки выше морганьевых крипт или аноректальной линии. При паль­цевом исследовании можно определить отечность и болезненность в об­ласти заднепроходного отверстия. В отличие от подкожных абсцессовболь при подслизистой форме парапроктита носит менее интенсивный характер.

Процесс может распространяться книзу в подкожную клетчатку и кверху в вышележащую подслизистую ткань прямой кишки. Такой абс­цесс называется подкожно-слизистым. Диагноз при подслизистых гной­никах ставят без труда.

Тазово-прямокишечные абсцессы — редкая форма околопрямокишеч­ных гнойников. Абсцесс располагается выше тазового дна, но может быть локализован и низко, и спереди, и сзади, и по бокам прямой кишки.

В отличие от предыдущих форм при абсцессах этой локализации за­болевание (в начальной стадии) характеризуется бессимптомным тече­нием (без каких-либо наружных признаков в области заднего прохода, ишиоректальных впадин и без поверхностной боли). В дальнейшем вос­палительный процесс, перфорируя мышцу, поднимающую задний про­ход, спускается книзу между сухожильной дугой и запирательной фас­цией в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины, формируя здесь гнойник с характерными клиническими признаками.

Если тазово-прямокишечные абсцессы располагаются низко над мышцей, поднимающей задний проход, то при пальцевом исследовании прямой кишки сравнительно рано можно определить выбухание.

Ретрорекшальные абсцессы образуются в результате занесения инфек­ции в лимфатические узлы и отличаются от тазово-прямокишечных толь­ко тем, что располагаются сначала в клетчатке позади прямой кишки. Эти гнойники могут также спуститься в ишиоректальную клетчатку и вызывать ее флегмонозное воспаление.

В начальной стадии заболевания гнойники указанной локализации почти не вызывают симптомов поражения прямой кишки Вот почему в на­чальной стадии заболевания имеются только отраженные, иррадиирующие боли в глубине таза и по нервам (седалищному). Однако в результате распространения гнойника вниз начинают появляться и местные боли.

 

Лечение

 

В начальной стадии заболевания при наличии неболь­шого инфильтрата перианальной области применяют консервативные методы лечения: сидячие теплые ванны с раствором перманганата ка­лия, поясничную новокаиновую блокаду, компрессы с мазью Вишнев­ского на ягодичную область, грелки, УВЧ и др. Все тепловые процедуры сочетают с общим применением антибиотиков.

Оперативноелечениеострогопарапроктита включает: 1) раннее оперативное вмешательство путем вскрытия гнойника полулунным разрезом; 2) обработку полости и дренированиеее; 3) рациональное послеоперационное ведение больных.

Вскрытие парапроктита является неотложной операцией. Ранняя операция при остром парапроктите способствует более благоприятному течению заболевания.

Обезболивание должно быть общим (внутривенный, масочный нар­коз).

Применяют многочисленные разрезы среди которых самый удобный полулунный. Он обеспечивают зияние раны и отток гнойного экссудата, а также менее травматичен.

Подслизистые гнойники вскрывают со стороны просвета прямой кишки. Предварительно производят пункцию гнойника. Необходимое условие операции — тщательное обезболивание для безболезненного растяжения как анального кольца, так и сфинктеров и введения в пря­мую кишку зеркала. -

Тазово-прямокищечные гнойники встречаются сравнительно редко. При этой локализации происходит прорыв гноя в седалищно-прямоки-шечную впадину. Вскрытие такого абсцесса представляет некоторые трудности.

Заднеполулунным разрезом с той или с другой стороны от анально-гопчиковой связки вскрывают позадипрямокишечные гнойники. При этой операции хирург должен манипулировать так, чтобы не повредить анально-копчиковую связку и прямую кишку.

Панариций

- гнойные заболевания пальцев.

Этиология: в подавляющем большинстве случаев стафилококк.

Пути контаминации: мелкие повреждения.

Классификация панарициев.

1. Кожный, 2. Ногтевой (паронихия, подногтевой), 3. Подкожный, 4. Сухожильный (тендовагинит), 5. Суставной, 6. Костный, 7. Пандактилит.

Стадии воспаления:

1) серозно-инфильтративная; 2) гнойно-некротическая.

Клиника: 1) пульсирующая боль; 2) отек; 3) гиперемия; 4) местное повышение температуры; 5) флюктуация; 6) нарушение функции.

Лечение.

I. Консервативное: 1) инфильтрация тканей раствором новокаина с антибиотиками; 2) иммобилизация; 3) антибиотикотерапия; 4) местная гипотермия; 5) ванночки с раствором антисептика.

II. Оперативное: 1) вскрытие и дренирование гнойного очага; 2) некрэктомия.

Эризипелоид (свинная краснуха).

Возбудитель – палочка свинной рожи.

Клинические формы: острая, хроническая, рецидивирующая.

Пути передачи – контактный.

Инкубационный период – от нескольких часов до 7 дней.

Патологоанатомические изменения – серозное воспаление всех слоев кожи, лимфостаз, расширение лимфатических щелей.

Клиническая картина: на тыле пальца является зона гиперемии, резко ограниченное окружающей поверхностью кожи, сопровождается сильным зудом. Возможен лимфаденит, лимфангит. Длительность заболевания 2-3 недели. Общее состояние практически не изменяется.

Лечение:

1) антибиотикотерапия;

2) иммобилизация кисти;

3) мазевые повязки;

4) рентгенотерапия;

5) футлярные новокаиновые блокады.

 

Перитонит - острое воспаление брюшины, которое сопровождается местными и общими симптомами, явлениями полиорганной недостаточности. По распространенности воспалительного процесса различают: местный (ограниченный и неограниченный) и распространенный (диффузный и общий) перитонит; в зависимости от сроков развития перитонита выделяют 3 стадии (по К.С.Симоняну, 1971): реактивная, токсическая и терминальная.

Для местного проявления перитонита любого генеза характерны: локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации в зависимости от распространенности воспаления, положительные симптомы раздражения брюшины (например, симптом Щеткина-Блюмберга). По мере нарастания симптомов перитонита без оказания хирургической помощи нарастают явления интоксикации организма и развивается полиорганная недостаточность. Перитонит, как правило, требует экстренного хирургического вмешательства, тактика которого будет зависеть от его этиологии и запущенности.

В сомнительных случаях, а также для уточнения причины перитонита и определения оперативного доступа хирургической тактики следует широко применять круглосуточную диагностическую видеолапароскопию.