62. Хирургическая инфекция. Классификация. Определение. Инфекция - внедрение и размножение микроорганизмов в взаимодействия макроорганизме с последующим развитием сложного комплекса их от носительства возбудителей до выраженной болезни. Хирургическая инфекция это процесс взаимодействия между макро- и микроорганизмом, сопровождающийся местными и общими симптомами.
Микробное загрязнение (контаминация) ран - явление закономерное; развитие в этих условиях инфекционного процесса - эпизод, обусловленный рядом причин. Следовательно, микробное загрязнение (контаминация) и инфекция (инфекционный процесс) понятия совершенно разные.
Классификация инфекции по распространенности процесса и его локализации.
1. Местная инфекция.
2. Генерализованная (общая) инфекция.
3. По локализации она подразделяется на инфекцию:
- кожи и подкожной клетчатки;
- покров черепа и его содержимого;
- шеи;
- грудной стенки, плевры, легких;
- средостения;
- брюшины и органов брюшной полости;
- таза и его органов;
- костей и суставов.
Клиническая классификация хирургической инфекции, клиническое течение гнойно-воспалительного процесса.
1. Острая хирургическая инфекция.
1.1. Гнойная.
1.2. Анаэробная.
1.2.1. Гнилостная.
1.2.2. Анаэробная (газовая) гангрена.
1.2.3. Столбняк.
П. Хроническая хирургическая инфекция.
2.1. Неспецифическая: первичная, вторичная.
2.2. Специфическая (туберкулез, актиномикоз).
Этиология гнойной инфекция.
- Кокковая флора (стафилококк, стрептококк, пневмококк и др.).
- Кишечная палочка.
- Синегнойная палочка.
- Протея.
- Смешанная флора.
Этиология анаэробной инфекции.
- Условные (факультативные) анаэробные микроорганизмы.
- Строгие (облигатные) анаэробные микроорганизмы.
Наибольшее значение среди неспорообразующих анаэробов имеют:
- петококки;
- бактероиды;
- фузобактерии;
- пептострептококки.
Возбудители острой специфической хирургической инфекции:
- палочка столбняка;
- палочка сибирской язвы;
- дифтерийная палочка.
Наиболее распространенными хроническими специфическими хирургическими инфекциями являются:
- туберкулез;
- сифилис;
- актиномикоз.
Факторы, определяющие патогенез и клиническое течение хирургической инфекции.
- Этнологические факторы.
1.1. Вид микроба, его патогенность, вирулентность, лекарственная устойчивость.
1.2. Количество микроорганизмов, проникших в ткань (критический уровень 10 микробов на 1 г ткани).
1.3. Моно- или полимикробная флора.
П. Местные факторы.
2.1. Пути проникновения микроорганизмов (ткани, лимфа, кровь).
2.2. Пути распространения микробов в организме (по соприкосновению - контиквитатем; по протяжению - континуитатем, лимфогенно, гематогенно).
2.3. Расстройство крови и лимфотока.
2.4. Наличие некрозов и кровоизлияний (гематом).
2.5. Состояние местного иммунитета тканей.
Ш. Имунно-биологическое состояние организма.
3.1. Реактивность организма: нормергическая, гиперергическая, гипоергическая, анергическая.
3.2. Резистентность (устойчивость, сопротивляемость) организма (нормальная, повышенная, пониженная).
3.2.1. Специфическая резистентность - иммунитет.
3.2.2. Неспецифическая резистентность - уровень лизоцима, комплемента, катионовых белков, активность фагоцитоза и т.д.
От сложного взаимодействия этиологических, местных и общебиологических факторов развивается одна из форм воспаления: альтернативная, экссудативная, промферативная.
От тех же факторов зависит характер экссудативного воспаления: серозное, серозно-фибринозное, серозно-гнойное, гнойное и т.д.
Основные патофизиологические и патанатомические изменения в очаге воспаления.
1. Накопление метаболитов, вазоактивных веществ, изменение рН приводит к развитию реактивной гиперемии.
2. Повышение проницаемости сосудов в очаге воспаления приводит к эксудации, отеку, пульсирующей боли.
3. Реактивная гиперемия в дальнейшем сменяется застойной гиперемией, возникают стазы, тромбозы, некроз (клеток, участков ткани).
4. Миграция лейкоцитов макрофагов - фагацитоз; распад лейкоцитов, тканей, освобождение лизосомальных ферментов - Протеолиз.
5. Отторжение (секвестация) участков мертвых тканей - начало абсцедирования.
6. Развитие грануляционной ткани (пиогенной капсулы) вокруг воспалительного очага, фрагментация некротических тканей, скопление гноя - формирование абсцесса.
7. Прогрессирование процесса или обратное развитие.
Все эти изменения в очаге воспаления обуславливают типичные местные признаки инфекционного процесса: болезненность - при пальпации, гиперемия (покраснение), припухлость, местное повышение температуры,
нарушение функции.
В клиническом течении хирургической инфекции выделяют две стадии (фазы) местных расстройств:
1. серозно-инфильтративная;
2. гнойно-некротическая.
Первая стадия обратимая, вторая стадия - как правило, необратимая, требует оперативного вмешательства.
Общие явления при хирургической инфекции.
1. Общие симптомы инфекционного токсикоза: слабость, разбитость, головные боли, боли в суставах, мышцах, костях, апатия, снижение работоспособности.
2. Повышение обмен веществ, увеличение теплопродукции.
3. Нарушение терморегуляции - лихорадка.
Крайняя степень расстройства терморегуляции - гипертермический шок (синдром Омбредана, бледная гиперемия), которая характеризуется прогрессирующим повышением температуры, сухостью кожных покровов, одышкой, частым пульсом (120-140 заторможенностью сознания (иногда возбуждением), бледностью и ударов в минуту), малого наполнения, выраженным снижением АД (90-70 мм рт. ст. и ниже). Гипертермический шок нередко заканчивается смертью больного. В целях современной диагностики данного синдрома у тяжелых больных, особенно после операции, проводится почасовая термометрия.
4. Нарушение функции центральной нервной системы: возбуждение, эйфория, плохой сон, психоз. При длительной тяжелой интоксикации - угнетение сознания, бред.
5. Сердечно-сосудистая система: тахикардия, артериальная гипотония, уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), минутного объема системного кровотока (МОС), снижение центрального венозного давления (ЦВД), иногда токсическая миокардиодистрофия (глухость тонов, систолический шум, изменения ЭКГ).
6. Желудочно-кишечный тракт: потеря аппетита, тошнота, иногда рвота; расстройства стула (поносы, запоры).
При тяжелом инфекционном токсикозе - иктеричность кожных покровов, увеличение печени, нарушение ее синтезирующей функции.
7. Мочевыделительная система: Олигурия, альбуминурия, микрогематурия, цилиндроурия; при тяжелой гнойной инфекции возможная анурия, вследствие острой почечной недостаточности (ОПН).
8. Кровеносная система и периферическая кровь: увеличение и болезненность лимфатических узлов (регионарных, отдаленных), возможно увеличение селезенки. Лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ)., анемия, диспротеинемия, гипопротеинемия, повышение содержания в крови билирубина, мочевины, креотинина. В тяжелых случаях развивается диссиминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) с полиорганной недостаточностью, заканчивающейся весьма часто смерть больного.
