Больная Ж., 32 лет, маляр, в процессе работы использует нитрокраски, растворенные смесью растворителей, содержащих бензол, концентрации которого в воздухе рабочей зоны превышает ПДК в 2-3 раза. Спустя 12 лет от начала работы стала ощущать повышенную раздражительность, быструю утомляемость, общую слабость, беспричинную слезливость, обильные и длительные (6-7 дней) менструации.
При периодическом медицинском осмотре: кожные покровы нормальной окраски; кожные геморрагии в области бедер и голеней до 1.5-2 см в диаметре, десны при надавливании кровоточат; положительный симптом щипка. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс - 80 в минуту. АД - 110/70-120/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой. Печень и селезенка не прощупываются.
Неврологически: тремор век, умеренный тремор пальцев вытянутых рук. Гиперестезия по тыльной и гипостезия по ладонной поверхности кистей рук. Ладони мокрые, сухожильные рефлексы живые, надкостничные на руках с расширенной зоной. Розовый разлитой дермографизм.
Общий анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, эр. - 3.21012/л, ЦП - 0.98, лейк. - 3.0109/л, лимф. - 43%, мон. - 8%, эоз. - 3%, баз. - 0%, п - 7%, с - 39%, тромбоциты - 90109/л, ретикулоциты - 15, СОЭ - 20 мм/час, время кровотечения - 5 мин.
Общий анализ крови в динамике через 10 дней после отстранения от контакта с бензолом: гемоглобин - 112 г/л, лейкоциты - 3.5109/л, СОЭ - 15 мм/час.
Вопросы:
1. Ароматические углеводороды относятся к типу растворителей:
а) "спирта"
б) "эфира"
в) "бензола и хлороформа"
2..При воздействии бензола, в первую очередь, поражаются: 1) опорно-двигательный аппарат; 2) периферические нервы; 3) лейкопоэз; 4) почки; 5)центральная нервная система.
а) верно 1, 2
б) верно 2, 3
в) верно 3, 4
г) верно 3, 5
д) верно 4, 5
3. У больной в общем анализе крови отмечаются: 1) лейкоцитоз; 2) лейкопения; 3) тромбоцитопения; 4) эритроцитопения; 5) эритроцитоз.
а) верно 1, 2 и 3
б) верно 2, 3 и 4
в) верно 3, 4 и 5
г) верно 2, 3 и 5
Основной причиной, способствовавшей появлению гематологического сдвига у больной, является
а) неравномерное распределение крови между внутренними органами и наружными частями тела
б) прием бесалола
в) гипоплазия кроветворения
5..Ваш предварительный диагноз:
а) хроническая интоксикация ароматическими углеводородами (бензолом, толуолом)
б) хроническая интоксикация бензолом средней степени тяжести (геморрагический синдром, умеренная панцитопения, астено-вегетативный синдром, вегето-сенсорная полиневропатия конечностей)
в) хроническая интоксикация бензолом легкой степени
Больной целесообразно применить все перечисленное, кроме
а) препаратов железа
б) седативных препаратов
в) комплексонов
г) витаминотерапии (витамин С, В1, В6)
д) кортикостероидных гормонов
7..Временное отстранение от контакта с бензолом на 2 месяца после лечения в данном случае:
а) показано
б) не показано
Правильным экспертным решением о трудоспособности больной является
а) заболевание профессиональное. После лечения показан перевод на работу, не связанную с воздействием бензола и других гематотропных веществ. Направляется на МСЭ для определения группы инвалидности по профессиональному заболеванию.
б) заболевание профессиональное. После лечения при клинико-гематологической ремиссии больная может вернуться на свою прежнюю работу маляра в контакте с бензолом.
в) заболевание непрофессиональное.
К промышленным ядам, вызывающим лейкоз, относятся
а) бериллий
б) свинец
в) бензол
г) ртуть
д) марганец
10. При хронической интоксикации бензолом наблюдаются: 1) лейкоцитоз; 2) тромбоцитоз; 3)лейкопения; 4) тромбоцитопения; 5) эритроцитопения.
а) верно 1, 2 и 5
б) верно 2, 3 и 5
в) верно 3, 4 и 5
г) верно 1, 4 и 5
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Больной А., 42 года, в течение 17 лет производил полировку футляров телевизоров на войлочном круге с применением раствора, содержащего 35% бензола. Заболевание развилось постепенно. Больной стал отмечать слабость, головные боли, быструю утомляемость, в дальнейшем появились кровоточивость десен, носовые кровотечения. При обследовании в стационаре было обращено внимание на отсутствие увеличенных лимфатических узлов, печень пальпировалась у края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. Отмечались тремор пальцев вытянутых рук, яркий красный дермографизм, гипергидроз ладоней, лабильность пульса и артериального давления.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
3. Назначьте лечение.
Задача 2
Больная М., 28 лет, в течение 7 лет работает лаборантом в клинической лаборатории, где имеет контакт с различными продуктами перегонки каменного угля и нефти, в т.ч. с толуолом, ксилолом, бензолом и др. В последнее время стала отмечать раздражительность, быструю утомляемость, расстройства сна. Объективных изменений со стороны внутренних органов не отмечалось. Анализы крови и мочи в норме, за исключением умеренного лейкоцитоза - 8,1х109/л.
В настоящее время появилась кровоточивость десен, петехии на теле, нарастает общая слабость. Общий анализ крови: эритроциты 3,7х1012/л, лейкоциты 2,8х109/л, тромбоциты 100х109/л.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
3. Назначьте лечение.
Задача 3
Больной С., 40 лет, рабочий по обработке семян гексахлорциклогенсаном. В течение 2 лет работал в закрытых помещениях. Последний месяц стала беспокоить постоянная головная боль, головокружение, шум в ушах, дважды возникали приступы генерализованных судорог.
Объективно: кожные покровы бледные, геморрагии, положительный симптом “щипка”, субъиктеричность склер. В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца глухие, брадикардия, ЧСС 43 в мин. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 14х13х10 см, край плотный, болезненный.
Общий анализ крови: эритроциты 2,9х1012/л, гемоглобин 80 г/л, ЦП - 0,6, лейкоциты - 3,9х109/л, э-1%, п-3%, с-58%, л-32%, м-8%, СОЭ 8 мм/час, тромбоциты 100х109/л.
Время кровоточивости 10 мин по Дюке. Уровень сывороточного железа 10 ммоль/л.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
3. Назначьте лечение.
Задача 4
Больная Ж., 32 года, маляр, в процессе работы использует нитрокраски, растворенные смесью растворителей, содержащих бензол, концентрации которого в воздухе рабочей зоны превышают ПДК в 2-3 раза. Спустя 12 лет от начала работы стала ощущать повышенную раздражительность, быструю утомляемость, общую слабость, беспричинную слезливость, обильные и длительные менструации.
Объективно: кожные покровы бледные, кожные геморрагии в области бедер и голеней до 2 см в диаметре, десны кровоточат, положительный симптом “щипка”. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Пульс 80 уд/мин, АД 110/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой. Печень и селезенка не пальпируются. Неврологически: тремор век, умеренный тремор пальцев вытянутых рук. Гипергидроз ладоней. Сухожильные рефлексы живые.
Общий анализ крови: эритроциты 3,2х1012/л, гемоглобин 105 г/л, ЦП - 0,98, лейкоциты 3,0х109/л, э-3%, п-7%, с-39%, л-43%, м-8%, тромбоциты 90х109/л, ретикулоциты 15%о, СОЭ 20 мм/час. Время кровотечения - 5 мин по Дюке.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
3. Назначьте лечение.
Задача 5
Больная Ш., 42 года, грунтовальщица в нитролаковом производстве фабрики техноткани. Стаж работы 5 лет. Работа грунтовальщицы заключается в накладывании грунта и мастики на ткань. В состав мастики и грунта входит бензол, содержание паров которого в воздухе рабочей зоны превышает ПДК в 10-15 раз.
Считает себя больной в течение последних 2 месяцев. Предъявляет жалобы на общую слабость, утомляемость, головную боль, головокружение, боли и онемение в кистях рук, плохой аппетит, кровоточивость десен, появление синяков на теле без видимых причин.
Объективно: телосложение правильное, значительная бледность кожи и слизистых. На коже геморрагии, симптомы “щипка” и “жгута” резко положительные. Границы сердца в норме, тоны приглушены, над верхушкой грубый систолический шум. Пульс - 100 в мин, АД 100/60 мм. рт. ст. Язык чистый, десны гиперемированы, рыхлые, кровоточат при легком надавливании. Печень 11х9х7 см. по Курлову.
Неврологически: сглаженность носогубной складки справа, тремор пальцев вытянутых рук с интенционным компонентом, сухожильные рефлексы оживлены, выраженный гипергидроз кожных покровов. Чувствительность в дистальных отделах конечностей снижена по полиневритическому типу.
Общий анализ крови: эритроциты 1,1х1012/л, гемоглобин 50 г/л, ЦП -1,4, тромбоциты 36х109/л, ретикулоциты 2%о, лейкоциты 1,6х109/л, э-5%, п-18%, с-12%, л-57%, м-8%, СОЭ - 81 мм/час, время кровотечения - 14 минут по Дюке. Уровень сывороточного железа 11 ммоль/л.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
3. Назначьте лечение.
Задача 6
Больная О., 27 лет, работает аппаратчицей в цехе полимеризации на заводе синтетического каучука 4 года. В цехе производится полимеризация дивинила в растворителе. Состав растворителя: 50% бензола и 50% циклогексана. Концентрация бензола превышает ПДК в 4-8 раз.
Жалобы: головокружение, слабость, тошнота, снижение аппетита, раздражительность, плаксивость, кровоточивость десен, частые носовые кровотечения, периодически подъем температуры тела до 37,5-37,8 С, одышку.
Объективно: небольшая бледность кожных покровов. Положительные симптомы “щипка” и “жгута”. Пальпируются очень мелкие подмышечные лимфоузлы. Легкие без изменений. Тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой. Пульс 98 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка 6х8 см.
Неврологически: снижение чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневритическому типу.
Общий анализ крови: эритроциты 2,9х1012/л, гемоглобин 90 г/л, ЦП-0,92, ретикулоциты 5%о, лейкоциты 1,8х109/л, п-1%, с-35%, л-58%, м-6%, тромбоциты 100х109/л, СОЭ 38 мм/час.
Миелограмма: общее количество клеток в мазке 110 000 (норма 50 000-250 000). Количество ретикулоцитов несколько увеличено - 35%о, миелобластов 56,0% (норма 0,3-0,7%), миелоцитов - 3,8% (норма 8,9-12,7%), метамиелоцитов 1,2% (норма 9,5-12,5), палочкоядерных нейтрофилов - 0,8% (норма 16,0-22,0), сегментоядерных нейтрофилов 0,2% (норма 16,0-22,1).
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
3. Назначьте лечение.
Задача 7
В клинику поступила больная К., 51 год, с жалобами на резкую головную боль в затылочной области, тошноту, рвоту, общую слабость, онемение конечностей.
Анамнестически установлено, что заболела во время обработки эпид. очага хлорофосом. Головные боли часто беспокоят в течение 3 лет, периодически наблюдалось их усиление.
Объективно: зрачки расширены, слизистые и кожные покровы слегка гипермированы. Хрипов в легких нет. Число дыханий 18 в мин. Пульс 64 в мин. АД - 160/100. Левая граница сердца по левой средне - ключичной линии. тоны сердца у верхушки приглушены, акцент 2 тона на аорте. Живот мягкий, безболезненный.
Общий анализ крови: гемоглобин - 151 г/л, эритроциты - 4,5х1012/л, СОЭ - 10 мм/час.
Активность истинной холинстеразы - 98,8%
ЭКГ - гипертрофия миокарда левого желудочка, умеренные диффузные изменения.
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.
3. Назначьте лечение.
Задача 8
Больная Г., 40 лет, бонмфикатор противомалярийной станции, в течение 7 часов работала в закрытом помещении, где перемешивала в барабане препарат ДДТ. Во время работы пользовалась респиратором, но для облегчения дыхания оставляла в нем только один слой ваты.
К концу рабочего дня у больной развилась резкая слабость, тяжесть в конечностях, головная боль, головокружение, рвота.
Объективно: температура 39,2, бледность кожных покровов, В легких хрипов нет, дыхание жесткое. Тоны сердца приглушены, ЧСС- 82, АД - 120/80 мм. рт. ст. Печень прощупывается у реберного края. Больная возбуждена, неустойчивость в позе Ромберга.
В течение последних 3 дней состояние больной улучшилось - нормализовалась температура, прекратилась рвота, но продолжала беспокоить общая слабость, головная боль.
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.
3. Назначьте лечение.
Задача 9
Мальчик К., 10 лет, доставлен в инфекционную больницу в крайне тяжелом состоянии: картина сопора, резкая кахексия, глотание, речь, реакции на окружающих отсутствовали. Некоординированные непроизвольные движения руками. Коленные рефлексы понижены, ахилловы отсутствовали. Двухсторонние патологические рефлексы Бабинского. Оппенгейма. Крупно размашистый горизонтальный нистагм. Температура субфебрильная. Периодический жидкий стул и рвота, боли в животе.
Со слов родителей установлено, что больной вместе со старшим братом случайно достали протравленные гранозаном семена ржи и съели около полстакана. На следующий день вернулись из школы с жалобами на недомогание, общую слабость, разбитость, головную боль, головокружение. На вторые сутки у старшего брата появилась шаткость в походке, нарушение речи, глотания, больной не мог подняться с постели. На пятый день от начала заболевания - кратковременные поносы с примесью крови, повысилась температура.
Участковым врачом оба направлены в инфекционную больницу.
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.
3. Назначьте лечение.
Задача 10
Больной А., 15 лет, опыливал хлопчатник карбофосом без противогаза. В 15 часов почувствовал себя плохо и был доставлен домой. Появились общая слабость, повторная рвота, жидкий стул.
В связи с ухудшением состояния на следующий день был госпитализирован в районную больницу. Состояние при поступлении тяжелое - кожные покровы бледные, тоны сердца приглушены, тахикардия. Дыхание частое, клокочущее. В легких рассеянные сухие хрипы и разнокалиберные влажные хрипы в нижних и средних отделах обоих легких. АД - 100/80 мм рт. ст. Судороги мышц верхнего плечевого пояса. Конечности холодные. Состояние больного ухудшилось. Сознание затемнено. Клокочущее дыхание с обильной розовой пеной. АД - 90/60 мм рт. ст. Ч.Д. - 26 в мин., пульс 100 в минуту., ритмичный. Судороги мышц всего тела. Жидкий стул.
Анализ крови: Эр - 4,7х1012 /л; Нв - 153 г/л; Л - 8,4х109/л; СОЭ - 5 мм/час. Анализ мочи: уд. вес - 1020, белок - 0,033%, эритроциты единичные в поле зрения.
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.
3. Назначьте лечение.
Задача 11
Больной Ф., 39 лет, слесарь, в течение года работал по ремонту оборудования производства гранозана и в то же время с парами ртути.
Поступил в клинику с жалобами на общую слабость, постоянные головные боли, повышенную чувствительность, раздражительность, жажду, похудание, плохой аппетит, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, боль в дистальных отделах рук и ног. Эти ощущения появились через полгода после начала работы в производстве гранозана.
Объективно: при поступлении пониженное питание. Кожные покровы бледные, чистые. В легких патологические изменения не обнаружены. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, ритм правильный. АД - 100/60 мм рт. ст., пульс - 68 в минуту, ритмичный. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области, печень на 2 см ниже реберного края, плотной консистенции. В первые две недели пребывания в клинике больной выпивал в сутки 2,5-5 литров воды. Неврологически: эмоциональная неустойчивость, астенизирован. Снижение болевой чувствительности по типу перчаток и носков. Нерезкий тремор пальцев вытянутых рук, гипергидроз кистей и стоп.
Общий анализ крови: Нв - 111 г/л, Эр - 4,5х1012/л, Л - 7,2х109/л, п-4, с-53, л-40, м-3, СОЭ - 40 мм/час.
Общий анализ мочи: уд. вес – 1008, в остальном – без патологии.
Анализ мочи по Зимницкому - колебания удельной плотности от 1005 до 1017.
Анализ мочи на содержание ртути - 0,008 мг/л
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.
3. Назначьте лечение.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ИТОГОВОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ
1. Какой порядок расследования и учета случаев профессиональных заболеваний профессиональных заболеваний существует в нашей стране?
2. Классификация профессиональных заболеваний по этиологическому принципу.
3. Каковы особенности течения профессиональных заболеваний на современном этапе?
4. Назовите документы, необходимые для решения вопроса о связи заболевания с воздействием вредных производственных факторов. Кто их должен составлять?
5. Перечислите основные особенности диагностики профессиональных заболеваний и интоксикаций.
6. Правила проведения экспертизы связи заболевания с воздействием вредных производственных факторов.
7. Классифиция вибрация по частоте и виду контакта с телом человека?
8. Нервно-рефлекторное, нейро-гуморальное и местное звенья патогенеза вибрационной болезни.
9. Современная классификация вибрационной болезни.
10. Клиническая картина вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации?
11. Клиническая картина вибрационной болезни от воздействия общей вибрации?
12. Функциональные пробы при вибрационной болезни, их проведение и интерпретация результатов.
13. Методы диагностики вибрационной болезни.
14. Основные принципы терапии вибрационной болезни.
15. Особенности экспертизы профпригодности в зависимости от стадии вибрационной болезни.
16. Методы профилактики вибрационной болезни.
17. Как влияет вибрация на репродуктивную систему женщин, а также на течение беременности и родов у женщин «виброопасных» профессий?
18. Как влияет вибрация на организм подростков?
19. В каких сферах производства работающие подвергаются воздействию пылевых факторов?
20. Какие свойства пылевых частиц определяют их фиброгенное действие?
21. Какие виды пыли обладают фиброгенной активностью, синсибилизирующим, раздражающим и комбинированным действием?
22. Основные теории патогенеза силикоза.
23. Основные ренгенологические признаки пневмокониозов.
24. Какова клиническая картина пневмокониозов в зависимости от стадии.
25. перечислите методы диагностики пневмокониозов.
26. Перечислите осложнения пневмокониозов.
27. Принципы терапии пневмокониозов.
28. этиология и патогенез пылевого бронхита.
29. клиника пылевого бронхита в зависимости от стадии.
30. Диагностика пылевого бронхита.
31. Назовите принципы лечения больных хроническим пылевым бронхитом.
32. Промышленные аллергены: современная классификация.
33. Особенности клиники профессиональной бронхиальной астмы.
34. этапы диагностики профессиональной бронхиальной астмы.
35. Принципы терапии профессиональной бронхиальной астмы.
36. Как решаются вопросы экспертизы профпригодности при профессиональной пылевой патологии?
37. Каким образом сенсибилизация женщины к промышленным аллергенам может повлиять на здоровье ее будущего ребенка?
38. Перечислите пути поступления свинца, ртути в организм.
39. Патогенетические механизмы развития хронической интоксикации свинцом.
40. Современная классификация хронической интоксикации свинцом.
41. Клинические проявления хронической интоксикации свинцом.
42. Диагностические критерии свинцовой интоксикации.
43. Этиологию и патогенез хронической интоксикации ртутью.
44. Клинические проявления и классификация хронической интоксикации ртутью.
45. Методы лечения хронических интоксикаций свинцом, ртутью.
46. Как решаются вопросы экспертизы профпригодности при хронических интоксикациях свинцом, ртутью?
47. Как влияет свинец и ртуть на репродуктивную систему женщин, а также на течение беременности и родов?
48. Как влияют химические производственные факторы на организм подростков?
49. Клиническая картина острой интоксикации бензолом.
50. Клиническая картина хронической интоксикации бензолом.
51. Методы диагностики острой и хронической интоксикации углеводородами?
52. Тактика неотложной помощи при остром отравлении бензолом и его гомологами.
53. Лечение острой и хронической интоксикации ароматическими углеводородами
54. Как решаются вопросы экспертизы трудоспособности при интоксикациях ароматическими углеводородами?
55. Назовите ядохимикаты, наиболее распространенные в современном сельском хозяйстве, и проведите их классификацию.
56. Каковы основные пути поступления ядохимикатов в организм.
57. Патогенез хронических интоксикаций ядохихимикатами различного химического строения.
58. Клиническая картину острой интоксикаций хлорорганическими ядохимикатами.
59. Клиническая картина хронической интоксикаций хлорорганическими ядохимикатами.
60. Клиническая картина острой интоксикаций фосфорганическими ядохимикатами.
61. Клиническая картина хронической интоксикаций фосфорорганическими ядохимикатами.
62. Клиническая картина острой интоксикаций ртутьорганическими ядохимикатами.
63. Клиническая картина острой интоксикаций ртутьорганическими ядохимикатами.
64. Назовите основные методы лабораторной и функциональной диагностики острых и хронических интоксикаций ядохимикатами.
65. Каковы принципы антидотной терапии интоксикаций ядохимикатами.
66. Как решаются вопросы экспертные вопросы профессиональных интоксикациях ядохимикатами.
67. Перечислите методы профилактики интоксикаций ядохимикатами в сельском хозяйстве.
68. Как влияют бензол и его гомологи на репродуктивную систему женщин, а также на течение беременности и родов?
69. Как влияют пестициды на репродуктивную систему женщин, а также на течение беременности и родов?
70. Как влияют химические производственные факторы на организм подростков?
