Больной А., 27 лет, плавильщик литейного цеха завода цветных металлов в течение 7 лет. Концентрация свинца в воздухе рабочей зоны превышает ПДК в 20 раз. При осмотре жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки нормальной окраски. Тоны сердца ясные, чистые, пульс - 68 в минуту, АД - 115/80 мм. рт. ст. Со стороны других органов и систем без патологии.
Анализ крови: гемоглобин - 150 г/л, эр. - 4.51012/л, ЦП - 1.0, ретику-лоциты - 20‰, эритроциты с базофильной зернистостью - 36‰0, лейкоциты - 6.9109/л, СОЭ - 5 мм/час.
Анализ мочи: белок - следы, лейкоциты - единичные в препарате, осадок – оксалаты; дельта-аминолевулиновая кислота – 71,3 мкмоль/г креатинина (норма 3.9-19.0), копропорфирин - 397 ммоль/г креатинина (норма 30.5-122.0).
Вопросы:
1. Предварительный диагноз:
а) здоров;
б) начальная форма хронической интоксикации свинцом;
в) легкая форма хронической интоксикации свинцом;
г) выраженная форма хронической интоксикации свинцом.
2. Показателями крови, подтверждающими Ваш предварительный диагноз, являются: 1) гемоглобин; 2) эритроциты; 3) ретикулоциты; 4) эритроциты с базофильной зернистостью; 5)лейкоциты.
а) если верно 1, 2
б) если верно 2, 3
в) если верно 3, 4
г) если верно 4, 5
д) если верно 1, 5
3. Показателями мочи, подтверждающими Ваш предварительный диагноз, являются: 1) белок; 2) лейкоциты; 3) оксалаты; 4) дельта-аминолевулиновая кислота; 5) копропорфирин.
а) если верно 1, 2
б) если верно 2, 3
в) если верно 3, 4
г) если верно 4, 5
д) если верно 1, 5
4. Врачебная тактика по отношению к этому больному включает:
а) направить в центр профпатологии для обследования и экспертизы связи заболевания с воздействием вредного производственно фактора;
б) включить в «группу риска» по возникновению хронической интоксикации свинцом;
в) наблюдения не требуется.
5. Больной в лечении:
а) нуждается
б) не нуждается
6. Лечение данного больного целесообразно проводить в условиях:
а) поликлиники;
б) стационара;
в) санатория;
г) центра профпатологии.
7. Для этиологической терапии данному больному необходимо применить:
а) витамины группы B;
б) тетацин-кальций;
в) D-пеницилламин (купренил);
г) глюкозу с витамином C.
8. Рецидив хронической интоксикации свинцом после лечения у данного больного:
а) возможен;
б) не возможен.
9. Прогноз по заболеванию у данного больного:
а) благоприятный
б) неблагоприятный
в) сомнительный
10. Оптимальным экспертным решением у данного больного после проведенного лечения с положительным эффектом является:
а) трудоспособен в своей профессии в контакте со свинцом;
б) нуждается во временном переводе на работу вне контакта с токсическими веществами сроком до 2 месяцев с последующим возвращением на прежнюю работу и динамическим наблюдением;
в) противопоказана работа со свинцом и другими токсическими веществами.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
При проведении периодического медицинского осмотра у одного из намазчиков свинцовых пластин, работающего на аккумуляторном заводе, обнаружены следующие показатели периферической крови: гемоглобин 148 г/л, эритроциты 4,2х1012/л, ЦП - 0,98, лейкоциты 5,8х109/л, ретикулоциты 20%o, эритроцитов с базофильной зернистостью 38%оо. В моче обнаружено 0,08 мг/л свинца. Жалоб рабочий не предъявляет, объективно со стороны внутренних органов без особенностей.
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Назначьте лечение.
Задача 2
Больной П., 42 года, работает на производстве по изготовлению аккумуляторов. Был доставлен в приемное отделение в связи с резкими болями в животе. Появлению болей предшествовали неприятный вкус во рту, тошнота, запоры. Стула у больного не было несколько дней, хотя он принимал слабительные средства
Из анамнеза выяснено, что еще до работы на аккумуляторном заводе перенес язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. В течение 20 лет обострений не было.
При поступлении в больницу жаловался на резкие схваткообразные боли в животе. Объективно: Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. В легких без патологии. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 52 в мин., АД 180/90 мм.рт.ст. Живот втянут, при пальпации разлитая болезненность с преимущественной локализацией в средней и нижней половине живота и особенно вокруг пупка. Общий анализ крови: гемоглобин 110 г/л, эритроцитов 4,0 х 1012/л, ретикулоциты 40%о, эритроцитов с базофильной зернистостью 66%о о, СОЭ 11 мм/час.
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику между свинцовой коликой и синдромом «острого живота».
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Назначьте лечение.
Задача 3
Больная Ф., 42 года, в течение 21 года работает лаборантом в химической лаборатории завода, имея постоянный контакт с металлической ртутью. Во время периодического медицинского осмотра предъявляла жалобы на головную боль распространенного характера, нарушение памяти, раздражительность, плаксивость, снижение работоспособности, нарушение сна, дрожание пальцев рук.
При осмотре неврологом выявлено равномерное оживление сухожильных рефлексов по функциональному типу, тремор век, ассиметричный тремор пальцев вытянутых рук, выраженный красный дермографизм, общий гипергидроз. Пульс 96 в мин., ритмичный, АД 150/100 мм.рт.ст. По другим органам и системам изменений не выявлено.
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования диагностики и дифференциальной диагностики.
3. Назначьте лечение.
Задача 4
В приемное отделение больницы доставлен оловолитчик полиграфического комбината, контактирующий со свинцом, с жалобами на внезапно появившиеся приступообразные боли в животе. Отмечает тошноту и запор.
При объективном осмотре отмечается бледность кожи, беспокойство больного. Дыхание везикулярное. Пульс 58 в минуту. АД 150/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Живот втянут, при пальпации живота боли несколько уменьшаются. Пальпируются плотные, спазмированные петли кишечника.
Общий анализ крови: гемоглобин 100 г/л, эритроциты 3,3 х 1012/л, лейкоциты 6,8 х 109/л, СОЭ 10 мм/час, ретикулоциты 45 %o, эритроцитов с базофильной зернистостью 65 %oo, лейкоформула без изменений.
Температура тела 37,1.
Был установлен диагноз острого аппендицита и больной был направлен в хирургическое отделение для оперативного вмешательства.
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику между свинцовой коликой и синдромом «острого живота».
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Назначьте лечение.
Задача 5
У намазчика свинцовых пластин аккумуляторного завода со стажем работы 12 лет при периодическом осмотре обнаружен свинец в моче 0,09 мг/л. и «свинцовая кайма».
Задание:
1. Достаточно ли данных, приведенных в задаче, для формулировки диагноза?
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Составьте комплекс профилактических мероприятий для профилактики хронической интоксикации свинцом у этого рабочего.
Задача 6
Больной Е., 35 лет. 14 лет работал загрузчиком ретортных печей ртутного металлургического завода. По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда среднесменная концентрация паров металлической ртути на рабочем месте составляла 0,02-0,5 мг/м3.
Через 12 лет работы появились жалобы на головные боли, головокружение, общую слабость, раздражительность, плохой сон, потливость, снижение аппетита, дрожание рук, снижение слуха на оба уха. Госпитализирован в клинику профзаболеваний. В анамнезе - двусторонний гнойный отит в детстве, язва желудка, тяжелый грипп.
При объективном осмотре отмечается лабильность пульса и артериального давления, гиперемия и отечность десен. В неврологическом статусе: астенические проявления, эмоциональная лабильность, немотивированная изменчивость настроения, раздражительная слабость, нистагмоид при крайних отведениях, тремор пальцев вытянутых рук, интенционный тремор при выполнении пальце-носовой пробы с обеих сторон, двусторонние симптомы пирамидной недостаточности (положительные рефлексы Бехтерева, Жуковского, Россолимо), равномерно снижены брюшные рефлексы, выражен общий гипергидроз, игра вазомоторов кожи.
Анализ крови и мочи без патологии. ЭКГ - вариант нормы. ЭЭГ - значительное угнетение биоэлектрической активности головного мозга. Умеренно сужены артерии на глазном дне. Содержание ртути в суточной моче до и после "провокации" унитиолом - 0,4 и 0,6 мг/л.
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Назначьте лечение.
Задача 7
Больной Я., 36 лет. 5 лет работает слесарем-ремонтником контрольно-измерительных приборов. По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда среднесменная концентрация паров металлической ртути на рабочем месте составляла 0,02-0,04 мг/м3.
На периодическом медицинском осмотре предъявляет жалобы на повышенную раздражительность, головную боль, затрудненное засыпание и частые просыпания, повышенную утомляемость, потливость, немотивированную изменчивость настроения.
При объективном осмотре пульс - 152 в мин., АД - 125/80 - 155/90 мм рт. ст. Десны рыхлые, отечные, у передних зубов - серо-фиолетовая кайма. Патологии внутренних органов не выявлено. В неврологическом статусе: эмоциональная лабильность, немотивированные аффекты с симпато-адреналовыми сдвигами, лабильность вазомоторов кожи, нистагмоидные подергивания глазных яблок, анизокория, сглаженность правой носо-губной складки и отклонение языка вправо, оживление сухожильных и периостальных рефлексов с рук и ног, гипотония мышц, пошатывание в позе Ромберга, крупноразмашистый, несимметричный тремор пальцев вытянутых рук, интенционное дрожащие при пальце-носовой пробе, общий гипергидроз, гиперестезия дистальных отделов рук и ног по типу "перчаток" и "носков".
Анализ мочи и крови без изменений. Пигментная, углеводная и ферментативная функции печени не нарушены. Содержание ртути в суточной моче - 0,11 мг/л, после "провокации" унитиолом - 0,1 мг/л. ЭКГ – ритм синусовый, 74 в мин. Реоэнцефалография: ангиодистония церебральных сосудов по гипотоническому типу.
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Назначьте лечение.
Задача 8
Больной Я., 49 лет. 21 год работает литейщиком свинцовых пластин аккумуляторного производства. При периодическом медицинском осмотре предъявляет жалобы на диспепсические расстройства, плохой аппетит, отвращение к еде, тяжесть и умеренные боли в правом подреберье, повышенную утомляемость, раздражительность. 1,5 года назад перенес вирусный гепатит В.
При объективном осмотре: серовато-лиловая кайма на деснах, печень по средне-ключичной линии на 1,5-2 см выступает из-под края реберной дуги. Со стороны других органов и нервной системы отклонений от нормы не выявлено.
Анализ крови: гемоглобина - 130 г/л, эритроцитов - 4,1*1012/л, лейкоцитов - 7,5*109/л, СОЭ - 20 мм/ч, ретикулоцитов - 9%о, эритроцитов с базофильной зернистостью - 1%00.
Анализ мочи: свинец в моче отсутствует, копропорфирина - 45 мкг/г креатинина, повторно обнаружено 0,1 мг/л свинца в моче.
Сформулирован диагноз "Хроническая интоксикация свинцом, легкая форма …" и врачебной комиссией вынесено решение об отстранении больного от работы в контакте со свинцом.
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Согласны ли Вы с решением врачебной комиссии по формулировке диагноза и экспертизе трудоспособности?
3. Составьте план дополнительного обследования.
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Острые и хронические интоксикации ароматическими углеводородами. Острые и хронические интоксикации ядохимикатами, применяемыми в сельском хозяйстве. Этиология, патогенез, клинические проявления, классификация, диагностика, лечение, профилактика, экспертиза профпригодности.
ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Ароматические углеводороды: бензол и его гомологи (метилбензол, толуол, стерол, хлорбензол, гексаметилендиамин, ксилол, фталевый ангидрид, гексахлорциклогексан и др.) находят широкое применение в различных отраслях промышленности. Многие из них используются в качестве растворителей лаков и красок, при получении синтетических волокон каучука, клейке изоляционных материалов, изготовлении инсектицидов, взрывчатых веществ, фармацевтических препаратов. Высокая летучесть ароматических углеводородов обусловливает возможность накопления значительной концентрации их паров в производственном помещении, что приводит к токсическому воздействию на организм работающих и развитию острых и хронических интоксикаций.
Развитие сельского хозяйства связано с широким внедрением химических средств защиты растений от вредителей, болезней и сорняков. Высокий уровень развития химии, особенно органического синтеза, и химической промышленности позволяет создавать и внедрять все более эффективные инсектофунгициды. В настоящее время уже имеется свыше 350 соединений, которые используются в сельском хозяйстве различных стран. Однако при таких масштабах производства и применения в сельском хозяйстве пестицидов, многие из которых весьма токсичны для человека, остро возникает вопрос о соблюдении необходимых условий, обеспечивающих их безопасное использование. Отсутствие необходимых мер защиты привело к резкому росту числа тяжелых острых отравлений, нередко заканчивающихся смертью. Поэтому, особенно в сельской местности, необходимы знания о свойствах пестицидов, их действие на организм, о клинике, диагностике, лечении, профилактике интоксикацией ядохимикатами, применяемыми в сельском хозяйстве.
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ
ЦЕЛЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ:
На основании знаний условий труда, этиологии, патогенетических механизмов, клинических и лабораторных данных научиться диагностировать острые и хронические интоксикации ароматическими углеводородами, ядохимикатами, назначать лечение, решать вопросы экспертизы профпригодности, организовывать профилактику интоксикаций ароматическими углеводородами у рабочих промышленных предприятий.
ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Научить студентов оценивать санитарно-гигиеническую характеристику условий труда; выявлять ранние клинические признаки интоксикаций ароматическими углеводородами и ядохимикатами; оценивать результаты дополнительных методов диагностики (показатели периферической крови, миелограммы); назначать этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение; оценивать состояние трудоспособности и проводить лечебно-профилактические мероприятия.
ДЛЯ ЭТОГО НАДО:
а) знать современную классификацию, патогенез, клинико-лабораторные синдромы интоксикаций углеводородами и ядохимикатами;
б) уметь выяснять жалобы, анамнез, проводить клиническое обследование больного;
в) оценивать санитарно-гигиеническую характеристику условий труда больного;
г) иметь навыки интерпретации результатов лабораторных, инструментальных и функциональных методов диагностики (анализ мочи и крови на содержание токсичных веществ, анализ мочи на активность холинэстеразы);
д) проводить дифференциальную диагностику с непрофессиональными заболеваниями, имеющими аналогичную клиническую картину;
е) назначать рациональную терапию с учетом стадии, особенностей течения острых и хронических интоксикаций ароматическими углеводородами, ядохимикатами;
ж) решать вопросы реабилитации, профилактики, трудоспособности и трудоустройства больного.
Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:
Патологическая физиология:
n Патофизиология эритропоэза (механизмы появления в периферической крови патологических форм эритроцитов).
n Повреждающее действие химических факторов
Биологическая химия:
n Роль печени в детоксикации различных веществ.
n Ферменты (строение, механизм действия, основные свойства, активность);
n роль медиаторов в передаче нервных импульсов;
n биологическое окисление
Пропедевтика внутренних болезней:
n Сбор жалоб, анамнеза заболевания, клиническое обследование больного.
Фармакология:
n Антибиотики;
n Глюкокортикостероиды.
n препараты для лечения бронхообструктивного синдрома;
n антидоты и комплексоны.
Нервные болезни:
n Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение полиневропатий;
n Клинические проявления астеновегетативного, астеноневротического, гипоталамического синдромов, энцефалопатии, методы диагностики и лечения.
Внутренние болезни:
n Этиология, патогенез, клинические проявления и лечение анемического, геморрагического синдромов.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1. Назовите производства и профессии, в которых ароматические углеводороды являются неблагоприятными производственными факторами.
2. Опишите пути поступления, метаболизм и пути выведения бензола и его гомологов из организма.
3. На какие органы и системы действуют ароматические углеводороды? Что Вам известно о патогенетических механизмах интоксикации?
4. Опишите клиническую картину острой и хронической интоксикации бензолом.
5. Какие изменения периферической крови характерны для интоксикаций ароматическими углеводородами?
6. Какие неврологические синдромы наблюдаются в клинике интоксикации ароматическими углеводородами.
7. Какие методы диагностики используются для подтверждения острой и хронической интоксикации углеводородами?
8. Тактика неотложной помощи при остром отравлении бензолом и его гомологами.
9. Какие лечебно-профилактические мероприятия проводятся при хронической интоксикации ароматическими углеводородами
10. Как решаются вопросы экспертизы трудоспособности при интоксикациях ароматическими углеводородами?
11. Назовите противопоказания для приема на работу в контакте с бензолом и его гомологами.
12. Перечислите основные трудовые процессы, при которых работники сельского хозяйства могут подвергаться воздействию ядохимикатов.
13. Назовите ядохимикаты, наиболее распространенные в современном сельском хозяйстве, и проведите их классификацию.
14. Каковы основные пути поступления ядохимикатов в организм.
15. Каков патогенез хронических интоксикаций ядохихимикатами различного химического строения.
16. Опишите клиническую картину интоксикаций хлор, - фосфор, - и ртутьорганическими соединениями.
17. Проведите дифференциальную диагностику между острой и хронической интоксикациями ядохимикатами.
18. Назовите основные методы лабораторной и функциональной диагностики острых и хронических интоксикаций ядохимикатами.
19. Каковы принципы антидотной терапии интоксикаций ядохимикатами.
20. Как решаются вопросы экспертные вопросы профессиональных интоксикациях ядохимикатами.
21. Перечислите методы профилактики интоксикаций ядохимикатами в сельском хозяйстве.
22. Как влияют бензол и его гомологи на репродуктивную систему женщин, а также на течение беременности и родов?
23. Как влияют пестициды на репродуктивную систему женщин, а также на течение беременности и родов?
24. Как влияют химические производственные факторы на организм подростков?
