ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗАХ,
ТРОМБОФИЛИЯХ, ДВС-СИНДРОМЕ
Актуальность темы: исследование системы гемостаза позволяет получить важнейшую информацию о состоянии сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, процесса свертывания крови. Правильно интерпретируя полученные данные, можно поставить точный диагноз, а следовательно, своевременно начать лечение, осуществлять контроль в процессе лечения больного.
Цель: Дать правильную оценку основным лабораторным методам исследования гемостаза, используемым для диагностики нарушений свертывания крови у больных с геморрагическими диатезами, тромбофилиями, ДВС-синдромом.
Задачи:
Студент должен понимать:
1) Механизмы остановки кровотечения из мелких и крупных сосудов.
2) Внутренний механизм свертывания крови.
3) Внешний механизм свертывания крови.
4) Принципы работы системы физиологических антикоагулянтов.
5) Принципы работы системы фибринолиза.
6) Механизм развития различных типов кровоточивости.
Знать:
1) Что такое геморрагические диатезы, деление их на группы, основные болезни.
2) Гемостатическая и ангиотрофическая функции тромбоцитов.
3) Методы подсчета количества тромбоцитов, нормальные величины.
4) Что характеризует проба Дьюка, Айви и в чем принцип проведения данных методик, нормальные величины.
5) Схему внутреннего механизма свертывания. Лабораторные тесты, характеризующие его, нормальные параметры.
6) Внешний механизм свертывания крови, лабораторные тесты, нормальные величины.
7) Формулировку понятия и классификацию гематогенных тромбофилий.
8) Этиологию, патогенез, классификацию и клинико-лабораторные проявления ДВС-синдрома.
Студент должен уметь:
1) правильно интерпретировать длительность кровотечения, оценить полученные результаты.
2) интерпретировать время свертывания крови, оценить полученные результаты.
3) интерпретировать изменения активированного парцинального тромбопластинового времени (АПТВ).
4) правильно оценивать результаты протромбинового и тромбинового времени.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изучаемым
на предшествующих кафедрах:
1. Строение сосудистой стенки.
2. Схему кроветворения (тромбоцитарный росток).
3.Понятие о гемостазе. Виды гемостаза. Роль тромбоцитов и сосудистой стенки в гемостазе. Процесс свертывания крови, его фазы. Плазменные факторы свертывания. Внутренний и внешний пути свертывания крови.
Контрольные вопросы по изучаемой теме:
1. Дать определение геморрагических диатезов и деление их на группы.
2. Типы кровоточивости.
3. Методы подсчета количества тромбоцитов.
4. Как клинически и лабораторными методами отличить тромбоцитопатию от тромбоцитопении?
5. При каком снижении уровня тромбоцитов возникает геморрагический синдром?
6. Какие показания дают время свертывания, протромбиновое время при гемофилии и дефиците фактора VII.
7. Как изменяются пробы на резистентность капилляров при геморрагическом васкулите, коагулопатиях, тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, ДВС-синдроме.
8. Как изменяются время свертывания и время кровотечения при гемофилии, тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях.
9. Назовите основные лабораторные методы диагностики различных видов коагулопатий.
10. Дифференциальная диагностика вида гемофилии.
11. Как изменяется время свертывания крови, если смешать кровь больных с разными видами гемофилии (например, А и В, А и С, С и В)?
12. О чем можно думать, если тромбиновое время удлинено?
СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА.
Геморрагические диатезы – группа заболеваний, основным симптомом которых является кровоточивость. В зависимости от причины тип кровоточивости может быть:
1.микроциркуляторный (петехинально-пятнистый, синячковый);
2.гематомный;
3.смешанный (микроциркуляторно-гематомный);
4.васкулитно-пурпурный;
5.ангиоматозный.
Система гемостаза – биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой, предупреждение и купирование кровотечений. Гемостаз осуществляется тремя взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами:
1. стенками кровеносных сосудов;
2. клетками крови, в первую очередь, тромбоцитами;
3. плазменными факторами системы свертывания (в основном ферментами), плазминовой (фибринолитической), калликреинкининовой и комплементом.
Первыми в ответ на повреждение реагируют кровоносные сосуды и клетки крови (тромбоциты и, отчасти, эритроциты). Этой реакции принадлежит ведущая роль в предупреждении и остановке кровотечения из микрососудов. В связи с этим сосудисто-тромбоцитарная реакция на повреждение обозначается, как «первичный гемостаз», а процесс свертывания крови – как «вторичный», хотя оба эти механизма взаимно индуцируют друг друга и функционируют на большом отрезке времени сопряженно.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.
В ответ на повреждение микрососуды отвечают спазмом, в результате чего капилляры и венулы временно запустевают и кровотечение из них в первые 20-30 секунд не возникает. При некоторых видах сосудистой патологии (микроангиопатии, телеангиэктазии) эта вазоспастическая реакция отсутствует, что легко выявляется капилляроскопически. В нормальных условиях эндотелий кровеносных сосудов обладает высокой тромборезистентностью. При гибели эндотелиальных клеток обнажается субэндотелий, содержащий большое количество коллагена, в контакте с которым происходит активация, адгезия и распластывание тромбоцитов, а также активация системы свертывания крови.
Агрегация тромбоцитов – соединение их друг с другом происходит в основном под влиянием коллагена, АДФ, адреналина, тромбоксана А-2, серотонина, а также ряда белков. Главным кофактором адгезии тромбоцитов к субэндотелию является фактор Виллебранда. Далее наступает ретракция кровяного сгустка. При значительных нарушениях адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов возрастает время кровотечения из проколов кожи, что регистрируется пробой Дьюка и Айви.
Нормальное время кровотечения по Дьюку не превышает 4 мин., по Айви – 5-8 мин. При резко выраженной тромбоцитопении и тяжелых формах качественной неполноценности тромбоцитов, особенно при болезни Виллебранда, время кровотечения резко удлиняется.
Для подсчета количества тромбоцитов используется камерный микроскопический метод. Более точен подсчет количества тромбоцитов с помощью фазовоконтрастной приставки или микроскопа, а также автоматических счетчиков крови. Нормальные пределы колебаний числа тромбоцитов в крови человека составляют от 170* до 400*109 /л.
Для надежного распознавания качественной неполноценности тромбоцитов необходимо проводить развернутое исследование адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов и реакции освобождения тромбоцитарных факторов.
Коагуляционный гемостаз. Свертывание крови – многоступенчатый (каскадный) ферментный процесс, в котором участвуют белки – протеазы, неферментные белковые акцелераторы процесса и конечный субстрат – белок фибриноген. Важной особенностью коагуляционного гемостаза является то, что активация и взаимодействие факторов свертывания крови почти на всех этапах процесса происходит на свободных фосфолипидных мембранах.
При внутреннем механизме наблюдается последовательная активация факторов XII, XI, IX + VIII, X + V и II.
По внешнему (быстрому) пути запуск свертывания крови производится поступлением извне тканевого фактора (фактор III или TF), в состав которого входит апопротеин III и фосфолипид TF + фактор VIIа. Активированный фактор X не только переводит протромбин (фактор II) в тромбин (фактор IIа), но ретроградно активирует комплекс TF – фактор VIIа.
Оба пути замыкаются на факторе X, вслед за чем они сливаются в единый поток до образования фибрина. Внешний и внутренний механизмы начального этапа свертывания крови не обособлены друг от друга. Они взаимодействуют между собой путем взаимной активации факторов.
Наиболее общее представление о коагуляции дает время свертывания цельной крови (по Ли и Уайту). Нормальный суммарный показатель – 6-10 мин. Удлинение времени свертывания может быть связано с выраженным дефицитом одного или нескольких факторов свертывания либо с избытком в крови антикоагулянтов (гепарин и др.) В наибольшей степени на показателях теста отражается дефицит факторов, участвующих во внутреннем механизме образования протромбиназы (XII, XI, IX и VIII), а также фибриногена. Данная проба выявляет наиболее тяжелые формы патологии.
Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) определяет время свертывания рекальцифицированной плазмы в условиях стандартной контактной (каолин) и фосфолипидной (кефалин) активации. Результат выражают в секундах, сравнивая время свертывания нормальной контрольной (референтной) и исследуемой плазм. В норме чаще всего эти показатели варьируют от 35 до 42 сек. АПТВ – проба чувствительна к дефициту всех плазменных факторов свертывания, кроме фактора VII. Тест чувствителен к факторам экзо- и эндогенным антикоагулянтам. При нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени тест отражает состояние начального этапа внутреннего механизма коагуляции, показывает дефицит факторов XII, XI, IX или VIII, а также наличие в плазме крови их ингибиторов (гепарин и др.). Во всех этих случаях наблюдается удлинение времени АПТВ, укорочение – указывает на гиперкоагуляцию. На основе АПТВ определяют дефицит факторов внутреннего механизма свертывания (диагностика и дифференциальная диагностика гемофилии) и наличие в крови ингибиторов этих факторов и антикоагулянтов.
Для установления вида гемофилии проводят коррекционные пробы. Если дефицит свертывания устраняется только BaSO4 – плазмой здорового, в которой есть фактор VIII, но нет фактора IX, то у больного может быть поставлен диагноз гемофилии А. Если дефицит исправляется только нормальной сывороткой, в которой есть фактор IX и нет фактора VIII, то ставят диагноз гемофилии В. Если нарушения исправляются как BaSO4 – плазмой, так и сывороткой, то имеется дефицит либо фактора XI, либо фактора XII. Вид гемофилии может быть определен также с помощью тестов смешивания образцов плазмы больных с заведомо известной формой гемофилии.
Для оценки внешнего механизма свертывания используют определение протромбинового времени. Удлинение протромбинового времени при нормальных показателях тромбинового теста может быть обусловлено дефицитом факторов VII, X, V и II, причем нарушение только в этом тесте при нормальных показателях всех других коагуляционных проб может быть связано с дефицитом фактора VII.
Тромбиновое время (ТВ) характеризует кинетику конечного свертывания крови – скорость превращения фибриногена в фибрин. В норме ТВ составляет 14-16 секунд. Удлинение ТВ может быть обусловлено:
1.гипофибриногенемией;
2.дисфибриногенемией;
3.повышением содержания в плазме продуктов деградации фибриногена/фибрина;
4.присутствием в крови антикоагулянтов прямого действия (гепарина, гирудина, синтетических антитромбинов и др.);
5.при дефиците фактора XIII.
Фибриноген (фактор I) в норме 2-4 г/л. Снижение концентрации фибриногена наблюдается при катастрофическом и остром ДВС – синдроме, лечении фибринолитиками, а также при врожденных гипо- и дисфибриногенемиях.
