ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. КОМЫ И ИХ ВИДЫ.
ДАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИХ, ЛАБОРАТОРНЫХ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНЫХ С КОМАТОЗНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ.
ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
Актуальность темы: Сахарный диабет и гипертиреоз – одни из наиболее часто встречающихся форм эндокринной патологии. Знание клинических проявлений и умение диагностировать указанные болезни необходимы врачам любых специальностей. Комы относятся к неотложным состояниям, требующим безотлагательной диагностики, дифференциации и терапии. От правильных действий врача в таких ситуациях зачастую зависит не только сохранение здоровья, но и жизни больного.
Цель: а) Ознакомить студентов с наиболее частыми видами патологии эндокринной системы, в том числе классификациями, клиническими проявлениями, методами диагностики сахарного диабета и тиреотоксического зоба.
б) Дать представление о группе неотложных состояний, в т.ч. комах, их классификации, методах клинико-лабораторной дифференциации, неотложной помощи.
Студент должен:
1. Понимать:
а) Механизмы нарушения метаболизма глюкозы при сахарном диабете и формирования гипергликемии;
б) Патогенез гипертиреоза при диффузном токсическом зобе;
в) Механизмы нарушений в ЦНС при развитии коматозных состояний.
2. Знать:
а) Классификацию сахарного диабета; отличие диабета 1 и 2 типа;
б) Основные клинические проявления и осложнения гипергликемии, в т.ч. микроангиопатию (диабетическая стопа, нефропатия, энцефалопатия, микроангиоретинопатия и др.), полинейропатию, комы (кетоацидотическую, гипергликемическую, гипогликемическую и др.);
в) Классификацию ком, основные клинические проявления и методы дифференциации;
г) Меры неотложной помощи при комах.
3. Уметь:
а) Провести субъективное и объективное обследование больных с эндокринными заболеваниями; дать клиническую оценку результатов лабораторно-инструментального обследования больных;
б) Провести объективное обследование больных, находящихся в коматозном состоянии; составить план неотложных лабораторно-инструментальных исследований; дать интерпретацию результатов обследований; сформулировать диагноз и составить план неотложных лечебных мероприятий.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изучаемым на предшествующих кафедрах и курсах:
1. Строение поджелудочной железы.
2. Строение щитовидной железы.
3. Строение и кровоснабжение головного мозга.
4. Углеводный обмен, роль поджелудочной железы, инсулина.
5. Основные функции поджелудочной железы, островков Лангерганса.
6. Функции щитовидной железы.
7. Особенности функционирования коры головного мозга, подкорки, других отделов ЦНС.
8. Виды общего состояния больного.
9. Виды состояния сознания.
10. Виды положений в постели.
11.Правила ухода за больными, находящимися в коматозном состоянии.
Контрольные вопросы по изучаемой теме.
1. Что понимают под термином «сахарный диабет», его классификация.
2. Основные отличия сахарного диабета I и II типа.
3. Перечислите наиболее часто встречающиеся осложнения сахарного диабета.
4. Причины, патогенез, клинические и лабораторные признаки кетоацидотической комы.
5. Дифференциация гипер- и гипогликемических состояний при сахарном диабете.
6. Что понимают под термином «тиреотоксический зоб», этиология этого вида патологии.
7. Основные клинические проявления гипертиреоза (глазные симптомы, кардиальные, неврологические, кожные проявления).
8. Способы клинической и лабораторно-инструментальной диагностики тиреотоксикоза.
9. Что такое кома, классификация и клиническое значение этого вида патологии.
10. Дифференциация коматозных состояний.
11. Неотложная помощь при комах.
СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:
Сахарный диабет – патологическое состояние, характеризующееся хроническим синдромом гипергликемии. Среди нескольких вариантов этого вида патологии выделяют СД 1 типа (15%) – заболевание людей детского и молодого возраста («тощий диабет»), в основе которого лежит генетически обусловленная выработка антител к β-клеткам островков Лангерганса поджелудочной железы и развивающийся вследствие этого абсолютный дефицит инсулина (инсулинозависимый диабет). Второй вариант – сахарный диабет 2 типа (инсулинонезависимый «толстый») составляет 80-85% от общего числа больных. Встречается у людей пожилого возраста, часто сочетается с ожирением, гиперлипидемией, артериальной гипертензией (метаболический синдром). В его основе – дефекты регуляции уровня продукции инсулина в ответ на гипергликемию, нарушение транспорта глюкозы и ее потребление клетками за счет дефицита или патологии ферментов.
Основными клиническими проявлениями диабета являются гипер-гликемия, булимия, полидипсия, полиурия, глюкозурия.
Осложнения диабета:
1.Микроангиопатия с нарушением кровотока в зоне микроциркуляции и вторичными ишемическими нарушениями в органах-мишенях (диабетическая стопа, нефропатия с развитием почечной недостаточности, ангиоретинопатия с нарушением зрения, энцефалопатия и др.).
2. Полинейропатия.
3. Комы: кетоацидотическая, гипергликемическая, гипогликемическая и др.
Лечение сахарного диабета: диета № 9, пероральные сахароснижающие препараты, инсулин короткого и пролонгированного действия.
Диффузный токсический зоб – хроническое полиэтиологическое заболевание щитовидной железы, сопровождающееся ее гиперплазией и повышением гормональной функции. К этиологическим факторам этой болезни относят наследственную предрасположенность, травмы, инфекции, патологию других желез внутренней секреции и др.
К клиническим проявлениям причисляют изменения функции ЦНС (раздражительность, нервозность, плохой сон, утомляемость, плаксивость, рассеянность, астенизацию, похудание, тревожность, тремор), сердечно-сосудистой системы (кардиалгии, одышка, сердцебиение, перебои, тахикардия, повышение АД), глазные симптомы гипертиреоза (экзофтальм), изменения кожных покровов (кожа бледная, теплая, влажная, симптом «браслетов» на верхних и нижних конечностях). При объективном обследовании и УЗИ находят диффузно увеличенную щитовидную железу. В крови повышен уровень тиреоидных гормонов (Т3, Т4 и в ряде случаев ТТГ).
Кома – неотложное патологическое состояние, требующее срочной неотложной диагностики и терапии на возможно более ранних этапах своего развития. Комы делят на эндогенные (печеночные, почечная, диабетические, апоплексическую и др.) и экзогенные (барбитуратовая, алкогольная, травматическая и т.д.). По скорости развития комы бывают медленно развивающимися (месяцы, недели) и быстроразвивающимися (инсульт, травма). Выделяют 4 степени тяжести ком (легкая, средняя, глубокая, запредельная).
Общие признаки ком: бессознательное состояние, нарушение тонуса мышц, патологическое дыхание, нарушение гемодинамики и функций жизненно важных органов.
Для постановки диагноза исследуют кожные покровы (температура, цвет, влажность, расчесы, запах), зрачки (широкие, узкие, реакция на свет), тонус глазных яблок, тонус скелетной мускулатуры, тип патологического дыхания, уровень АД, свойства пульса.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, общий анализ мочи (в том числе, ацетон в моче).
Неотложная помощь: очистить полость рта от рвотных масс, слизи, открыть доступ в дыхательные пути, введение 40% глюкозы – 10-20мл в/в, средства стабилизации гемодинамики, при необходимости – промывание желудка, дезинтоксикационная терапия, консультации узких специалистов (невропатолога, эндокринолога, реаниматолога и др.).
ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ
(СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ):
Задача № 1
В терапевтическом отделении больной, находящийся на лечении по поводу заболевания печени, потерял сознание, выкрикивает бессвязные фразы, вскакивает с постели. Отмечается выраженный тремор (дрожание) дистальных отделов конечностей, сладковатый запах изо рта. Что это за состояние? Какие мероприятии по уходу и наблюдению за больным следует предпринять в этом случае?
Задача № 2
Врач-терапевт приглашен на консультацию в неврологическое отделение к больному В., 66 лет, с нарушением мозгового кровообращения. При осмотре: красный цвет лица, вишнево-красные губы, ладони, сосуды склер инъецированы; селезенка выступает из-под реберной дуги на 2 см; анализ крови: гемоглобин – 210 г/л, эритроциты – 6500000, тромбоциты – 680000, лейкоциты – 11200, лейкоцитарная формула без патологии, СОЭ – 1 мм/час. Ваш предварительный диагноз?
Задача № 3
В стационар «Скорой помощью» доставлен больной К., 31 года, в тяжелом состоянии. Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, боль в эпигастрии, сонливость днем, бессонницу ночью. В течение 8 лет лечится по поводу хронического нефрита. Настоящее ухудшение связывает с переохлаждением. При обследовании: бледная окраска кожи, на коже – расчесы, запах мочевины изо рта, кожа сухая. АД –180/120 мм рт. ст. При пальпации живота – болезненность в эпигастрии. Предварительный диагноз? План обследования?
Задача № 4
Больной С., 43 года, доставлен в токсикологический центр машиной «Скорой помощи» в состоянии сопора. Со слов родственников, получил бытовое отравление инсектицидами (обрабатывал от вредителей плодовые деревья). Жалобы на сонливость, жажду, тошноту, боли в пояснице и животе, головную боль, судороги, малое выделение мочи. Объективно: анасарка. Кожные покровы сухие, бледные, «припудренные», с расчесами. Дыхание Куссмауля. От больного запах мочевины. АД 180/130 мм рт. ст. Прослушивается шум трения перикарда. Предварительный диагноз? Как будут меняться показатели пробы Зимницкого?
Задача № 5
Больной Т., 42 лет, страдает тяжелой формой сахарного диабета. Поступил в отделение в бессознательном состоянии, дыхание шумное с удлиненным вдохом. Отмечается резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе (запах моченых яблок). Лицо бледное, кожа сухая, холодная, дряблая. Мускулатура вялая, расслаблена. Пульс малый, частый. Сухожильные рефлексы отсутствуют, на обращение и громкие окрики не реагирует. Какова степень расстройства сознания у больного? Какие симптомы помогли вам дать оценку степени нарушения сознания? Ваш диагноз?
Задача № 6
Больная А., 48 лет, поступила в стационар по «Скорой помощи» в прекоматозном состоянии. Из анамнеза (со слов родственников) страдает хроническим алкоголизмом. В течение недели перед поступлением в больницу употребляла алкоголь (0,5 л в сутки). При объективном обследовании: больная заторможена, на вопросы отвечает с трудом, односложно, выраженная желтушность склер и кожи, пальпируется печень, выступающая из-под реберной дуги на 12 см, плотная, мелкобугристая, безболезненная. Селезенка плотная, гладкая, выступает из-под реберной дуги на 7 см. Предварительный диагноз? План обследования?
Задача № 7
Больная А., обратилась к врачу с жалобами на слабость, повышенную утомляемость. При опросе выявлено: у больной никтурия, бессонница по ночам и сонливость днем, периодические носовые кровотечения. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ангины. При обследовании выявлено: сухость кожи, множественные расчесы по всей поверхности тела, АД – 230/120 мм рт. ст. Ваше мнение по поводу диагноза, дополнительных методов исследования.
Задача № 8
У больного циррозом печени эйфория, расстройство сна, нарушение ориентировки, изменился почерк, появилось нарушение речи, крупноразмашистый тремор пальцев рук, губ, дыхание стало частым, глубоким. О чем это говорит?
ЛИТЕРАТУРА:
Основная
1. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.Л. Гребенева. – М.: Медицина, 2002, (5 издание).
2. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. – М.: Медицина, 1999.
3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. – Санкт-Петербург, 2000.
Дополнительная
1. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного. – М.: Медицина, 1972.
2. Энциклопедия клинического обследования больного / Пер. с англ. – М.: 1997.
http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)
http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)
ТЕМА 27
