Актуальность темы: Навыки физикального обследования грудной клетки являются неотъемлемой частью каждодневной работы врачей всех специальностей. Осмотр, пальпация и перкуссия относятся к основным клиническим методам диагностики. Владение техникой пальпации, перкуссии позволяет поставить предварительный диагноз, выбрать необходимые методы дополнительного лабораторно-инструментального обследования, дает возможность наблюдать заболевание в динамике.
Цель: Овладеть практическими навыками осмотра, пальпации и перкуссии грудной клетки с клинической оценкой полученных данных.
Задачи:
1. Понимать диагностическую значимость практических навыков осмотра, пальпации и перкуссии грудной клетки.
2. Знать этапы исследования, нормальные и патологические изменения данных объективного обследования органов грудной клетки.
3. Уметь проводить осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изучаемым
на предшествующих кафедрах и курсах:
1. Какие анатомо-топографические ориентиры на грудной клетке вы знаете?
2. Какие бывают нормальные конституциональные формы грудной клетки?
3. Какие имеются анатомические отличия в строении правого и левого легких?
4. Что такое плевра?
5. Какие вы знаете отделы и синусы плевры?
6. Перечислите отделы и органы средостения.
7. Какие имеются физиологические особенности акта дыхания?
8. Назовите основную и вспомогательную дыхательную мускулатуру.
9. Как правильно посчитать частоту дыхания?
10. Какова в норме частота дыхательных движений?
Контрольные вопросы по изучаемой теме:
1. Какие этапы включает в себя осмотр грудной клетки?
2. Какие патологические формы грудной клетки вы знаете? Охарактеризуйте их.
3. Какие изменения позвоночника можно выявить при осмотре грудной клетки?
4. Какое диагностическое значение имеет изменение частоты дыхания?
5. Какие патологические типы дыхания вы знаете?
6. Назовите основные этапы пальпации грудной клетки.
7. По каким линиям проводят определение болезненности грудной клетки?
8. Какое диагностическое значение имеет определение резистентности грудной клетки?
9. Что такое феномен голосового дрожания?
10. Какую информацию дает оценка голосового дрожания?
11. Назовите парные точки для определения голосового дрожания.
12. Каковы физические основы перкуссии? Назовите основные правила и виды перкуссии.
13. Какова диагностическая роль сравнительной перкуссии?
14. Назовите основные этапы топографической перкуссии.
15. Где в норме располагается верхняя граница легких? При каких заболеваниях изменится высота стояния верхушек?
16. Что такое поля Кренига? Назовите их нормальные границы. Диагностическое значение определения полей Кренига.
17. Где в норме располагается нижняя граница легких?
18. При каких физиологических и патологических состояниях изменится положение нижней границы легких?
19. Какова в норме суммарная подвижность нижнего края правого и левого легких?
20. Каково диагностическое значение определения подвижности нижнего легочного края?
СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:
Осмотр грудной клетки.
Осмотр грудной клетки следует проводить в строгой последовательности. Выделяют два основных этапа: статический осмотр и динамический.
Статический осмотр проводится без учета акта дыхания пациента. Больной должен сидеть или стоять совершенно прямо с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон.
При статическом осмотре оценивают:
1. форму грудной клетки;
2. симметричность правой и левой половин грудной клетки.
Для определения формы грудной клетки необходимо исследовать:
1. диаметр грудной клетки;
2. над- и подключичные ямки;
3. эпигастральный угол;
4. направление ребер в боковых отделах грудной клетки;
5. межреберные промежутки;
6. прилегание лопаток к грудной клетке.
Различают два диаметра грудной клетки: грудино-позвоночный (переднезадний) и реберный (поперечный или боковой). В норме у взрослых переднезадний диаметр меньше бокового.
Над- и подключичные ямки могут быть выражены в различной степени или вообще отсутствовать (сглажены, что бывает при эмфиземе легких).
Эпигастральный угол образован реберными дугами. Для определения его величины ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток. Надчревный угол может быть острым, прямым или тупым.
Направление ребер в боковых отделах грудной клетки у худощавых людей можно определить визуально, у полных – пальпаторно. Ребра в боковых отделах могут иметь косое, вертикальное или горизонтальное направление.
Межреберные промежутки определяют визуально и пальпаторно. Межреберные промежутки могут быть расширенными или уменьшенными, втянутыми, сглаженными и выбухающими.
Прилегание лопаток к грудной клетке определяется визуально и пальпаторно. Лопатки могут плотно прилегать к грудной клетке и располагаться на одном уровне, либо крыловидно отставать от грудной клетки и быть на разных уровнях.
Форма грудной клетки может быть нормальной или патологической.
Нормальной формой грудной клетки считаются нормостеническая, гиперстеническая и астеническая.
Нормостеническая грудная клетка. Переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, эпигастральный угол 90 градусов. Ребра в боковых отделах имеют косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне, грудной отдел туловища по высоте равен брюшному.
Гиперстеническая грудная клетка. Переднезадний размер приближается к боковому. Поперечный размер преобладает над продольным, грудная клетка широкая, но короткая, над- и подключичные ямки сглажены, эпигастральный угол тупой (больше 90 градусов). Ребра имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Астеническая грудная клетка. Удлиненная, узкая, плоская, т.е. имеет форму сплюснутого в переднезаднем направлении цилиндра. Переднезадний и боковой размеры уменьшены. Продольный размер преобладает над поперечным, над- и подключичные ямки резко выражены, эпигастральный угол меньше 90 градусов. Ребра имеют косое направление и принимают почти вертикальное положение, межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.
Патологические формы грудной клетки
Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка развивается при затруднении выдоха, когда легкие длительное время находятся как бы в состоянии глубокого вдоха. Бочкообразная грудная клетка характерна для хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. Расширен поперечный и особенно переднезадний размер, в связи с чем грудная клетка имеет бочкообразную форму. Эпигастральный угол тупой. Ребра располагаются горизонтально, межреберные промежутки расширены, иногда выбухают.
Паралитическая грудная клетка плоская и узкая. Переднезадний размер значительно уменьшен, над- и подключичные ямки резко выражены, несимметричны, эпигастральный угол острый. Ребра располагаются косо книзу, межреберные промежутки расширены, лопатки значительно отстают от грудной клетки, располагаются на разных уровнях. Паралитическая грудная клетка встречается при сильном истощеннии, общей астении и слабом физическом развитии, тяжелых хронических заболеваниях, туберкулезе легких, пневмосклерозе, пневмоциррозе.
Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка является результатом деформации костей грудной клетки после перенесенного в детстве рахита. Переднезадний размер значительно увеличен за счет выступающей вперед в виде киля или груди курицы грудины. Реберные хрящи в месте перехода их в кость четкообразно утолщаются (рахитические четки).
Воронкообразная грудная клетка (грудь сапожника) встречается как аномалия развития. Характеризуется наличием в нижней трети грудины углубления, похожего на воронку.
Ладьевидная грудная клетка отличается наличием углубления в середине верхней трети грудины, напоминающего по форме углубление лодки. Наблюдается при заболеваниях спинного мозга (сирингомиелия).
Кифосколиотическая грудная клетка. Наблюдается при искривлениях позвоночника: кпереди – лордоз, кзади – кифоз, в сторону – сколиоз, сочетание – кифосколиоз.
Определение симметричности правой и левой половин грудной клетки. В норме обе половины грудной клетки почти симметричны – правая незначительно преобладает над левой, что связано с большим развитием мышц правого плечевого пояса, у «левшей» соответственно наоборот.
Уменьшение объема (западение) одной из половин грудной клетки. При этом межреберные промежутки суживаются. Данные изменения свидетельствуют о сморщивании легких и плевры: встречаются при обтурационном ателектазе (спадение легкого); пневмосклерозе (разрастание соединительной ткани); пневмонэктомии.
Увеличение объема (выпячивание) одной из половин грудной клетки. При этом межреберные промежутки расширены, сглажены, ключицы и лопатки расположены асимметрично. Причины: скопление в полости плевры жидкости (экссудативный плеврит), скопление воздуха (пневмоторакс), опухоль, сердечный горб.
Динамический осмотр.
При динамическом осмотре обращают внимание на степень участия каждой половины грудной клетки в акте дыхания. Включает в себя следующие этапы:
1. Определение степени участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.
2. Определение типа дыхания.
3. Определение частоты, глубины и ритма дыхания.
