Актуальность темы: Аускультация легких заключается в выслушивании звуковых явлений при прохождении воздуха по дыхательным путям. При аускультации врач может получить информацию о проходимости дыхательных путей, наличии экссудата или транссудата в просвете бронхов и альвеолах, диагностировать синдром уплотнения легочной ткани, выявлять изменения плевральных листков и скопление жидкости в плевральной полости, что имеет диагностическое значение и часто предопределяет план дальнейшего обследования больного.
Цель: Овладеть техникой аускультации легких, научиться выявлять и дифференцировать друг от друга основные и дополнительные дыхательные шумы.
Студент должен:
Понимать: механизм возникновения везикулярного и физиологического бронхиального дыхания, хрипов, крепитации и шума трения плевры, патологического бронхиального дыхания, физиологических и патологических изменений везикулярного дыхания.
Знать: основные точки аускультации легких, точки выслушивания физиологического бронхиального дыхания, механизм возникновения патологического бронхиального дыхания (при уплотнении легочной ткани, образовании полости, сообщающейся с бронхом), условия для возникновения сухих и влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры.
Уметь: проводить аускультацию легких, владеть методами дифференцировки крепитации, хрипов и шума трения плевры от других дыхательных шумов, выявлять патологическое, бронхиальное дыхание и интерпретировать полученные данные.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
1. Какие по плотности ткани лучше проводят звук?
2. Что такое резонанс?
3. От чего зависит частота звука при колебаниях струны?
4. Назовите вертикальные опознавательные линии на грудной клетке.
5. Каковы механизмы вдоха и выдоха?
6. Что такое ламинарное движение?
7. Что такое турбулентное движение?
8. Какую роль играет плевра при дыхании?
9. При каких условиях возникает турбулентное движение газов?
10. Опишите топографию легких.
11. Сколько долей в правом легком? Как проходит граница между долями справа?
12. Сколько долей в левом легком? Как проходит граница между долями слева?
Контрольные вопросы по изучаемой теме:
1. Опишите везикулярное дыхание, его разновидности.
2. Опишите физиологическое бронхиальное дыхание.
3. Каковы отличительные черты везикулярного и бронхиального дыхания?
4. Каковы причины усиления везикулярного дыхания?
5. Каковы причины ослабления везикулярного дыхания?
6. При каких патологических состояниях прослушивается патологическое бронхиальное дыхание?
7. Что такое амфорическое дыхание и каковы условия его возникновения?
8. Каковы механизмы образования сухих хрипов, их характеристика?
9. Что такое саккадированное везикулярное дыхание и когда наблюдается?
10. Каков механизм образования влажных хрипов, их характеристика, определение по калибру и звучности?
11. О чём можно думать при обнаружении крупнопузырчатых хрипов на ограниченном участке?
12. Что такое стенотическое дыхание и каков механизм его возникновения?
13. Что такое бронхофония?
14. Каковы отличительные особенности крепитации от мелкопузырчатых хрипов и шума трения плевры?
15. Шум трения плевры, механизм его возникновения.
16. Каковы условия возникновения крепитации?
17. Какие методические приёмы следует применить для выявления шума трения плевры?
СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:
Аускультация легких проводится в следующих 9 парных точках (справа и слева):
1. Второе межреберье по среднеключичной линии.
2. Над ключицами по среднеключичной линии.
3. Под ключицами по среднеключичной линии.
4. 3-4 межреберья по среднеподмышечной линии (в глубине подмышечной впадины).
5. 5-6 межреберья по среднеподмышечной линии.
6. Над лопатками.
7. В верхней части межлопаточной области.
8. В нижней части межлопаточной области.
9. Под лопатками.
Основные дыхательные шумы:
1. Везикулярное дыхание образуется в альвеолах, прослушивается в фазу вдоха и 1/3 выдоха.
2. Физиологическое бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) образуется при прохождении воздуха через голосовую щель. Прослушивается во время вдоха и выдоха, но более продолжительно – на выдохе. В норме выслушивается над гортанью, сзади в области 7 шейного позвонка, а также в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи – спереди в области рукоятки грудины, сзади – в межлопаточной области на уровне 2-4 грудных позвонков.
Побочные дыхательные шумы:
Сухие хрипы. Условия возникновения: сужение просвета бронхов вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов (при астме), набухания слизистой оболочки бронхов (бронхит), образования фиброзной ткани в стенках бронхов (пневмосклероз), колебания нитей из вязкой мокроты в просвете бронхов (струны из нитей мокроты).
Влажные хрипы. Образуются при наличии в бронхax жидкого секрета. Различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы (последние образуются в крупных бронхах, бронхоэктазах и в полостях, сообщающихся с бронхом, содержащих жидкий секрет).
Крепитация. Возникает в альвеолах при накоплении в них небольшого количества вязкого секрета, прослушивается в конце вдоха (момент разлипания альвеол). Крепитация выслушивается в 1 (вводная крепитация) и 3 (выводная крепитация) фазах крупозной пневмонии, застойных явлениях в легких, инфильтративном туберкулезе легких.
Шум трения плевры. Прослушивается в фазу вдоха и выдоха. Выслушивается данный феномен при сухом плеврите, когда на листках плевры образуется шероховатость вследствие отложения фибрина, солей.
Отличия шума трения плевры от крепитации и сухих хрипов.
1) После кашля шум трения плевры и крепитация не изменяются, хрипы могут исчезать или меняться по характеру и локализации.
2) Шум трения плевры и хрипы слышны при вдохе и выдохе, крепитация – только при вдохе.
3) Шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом, хрипы и крепитация не меняются.
4) Только шум трения плевры можно прослушать при ложных дыхательных движениях (втягивание и выпячивание живота при закрытом рте и зажатом носе).
Патологическое бронхиальное дыхание – бронхиальное дыхание, выслушиваемое на каком-либо участке грудной клетки, кроме тех мест, где оно выслушивается в норме. Оно проводится на поверхность грудной стенки только при уплотнении легочной ткани или наличии полости, сообщающейся с бронхом. Встречается при крупозной пневмонии в стадии разгара, инфаркте легкого, пневмосклерозе, опухолях легкого, абсцессе после вскрытия, кавернозном туберкулезе.
Амфорическое дыхание (разновидность бронхиального) – выявляется при наличии полости, сообщающейся с бронхом, возникает своеобразный звук вследствие завихрений воздуха в ней.
ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ:
1. С какой целью используется дополнительный приём при аускультации лёгких – покашливание?
А. Для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов;
Б. Для выявления скрытой бронхиальной обструкции;
В. Для отличия сухих хрипов от влажных хрипов;
Г. Для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры;
Д. Для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания.
2. С какой целью используется дополнительный приём при аускультации лёгких – форсированный выдох?
А. Для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов;
Б. Для выявления скрытой бронхиальной обструкции;
В. Для отличия сухих хрипов от влажных хрипов;
Г. Для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры;
Д. Для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания.
3. С какой целью используется дополнительный приём при аускультации лёгких – надавливание стетоскопом на грудную клетку?
А. Для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов;
Б. Для выявления скрытой бронхиальной обструкции;
В. Для отличия сухих хрипов от влажных;
Г. Для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры;
Д. Для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания.
4. С какой целью используется дополнительный приём при аускультации лёгких – имитация вдоха при сомкнутой голосовой щели (ложное дыхательное движение)?
А. Для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов;
Б. Для выявления скрытой бронхиальной обструкции;
В. Для отличия сухих хрипов от влажных;
Г. Для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры;
Д. Для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания.
5. Укажите основной механизм появления патологического бронхиального дыхания?
А. Снижение эластичности лёгочной ткани;
Б. Проведение на поверхность грудной клетки ларинго-трахеального дыхания (с изменением его тембра) при уплотнении лёгкого или наличии в нём полости, соединённой с бронхом;
В. Сужение бронхов (спазм, вязкая мокрота);
Г. Наличие небольшого очага уплотнения лёгочной ткани, окруженного неизменёнными альвеолами;
Д. Усиление колебания стенок альвеол при дыхании.
