Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е годы XX века. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В 60-70-е годы в психиатрии США активно проводится новая политика - политика деинституциализации психических больных, которую назвали «10-летней атакой на психиатрические больницы». Основная причина заключалась в широком применении к тому времени для лечения психозов психотропных средств, в результате чего в психиатрических больницах стали скапливаться больные, которых в силу сложившихся традиций не выписывали из больницы, но которые, по сути дела, уже не нуждались в стационарном лечении. Старые психиатрические больницы критиковались за их огромные размеры, за удаленность от места постоянного проживания большинства пациентов, но в особенности за общую направленность деятельности, ориентированной больше на призрение и опеку, чем реабилитацию больных.
Здесь следует обратить внимание на давно известный в медицине феномен госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них многолетним, а то и пожизненным, пребыванием в больничных условиях. Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны госпитализма:
утрату социальной активности, разрыв социальных и, в особенности, семейных связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т.д. Налицо парадокс. В свое время Пинель видел в содержании помешанных на цепи причины многих болезненных проявлений у них и противопоставил такому «варварскому» отношению к больным содержание и лечение их в больнице, причем определенный им и его последователями внутренний больничный порядок во многом существует и поныне. Теперь же в связи с феноменом госпитализма причину болезненных симптомов у немалой части пациентов стали усматривать в условиях их содержания в больницах и в длительных сроках лечения. Характерный итог шизофренического процесса некоторые авторы стали объяснять как «больничный артефакт», т.е. как проявление госпитализма. Можно рассматривать последнее суждение как всего лишь метафору, которая, однако, подчеркивает важность феномена госпитализма и с точки зрения этики. Концепция врачебного гуманизма, которая основывается на «фетишистском» отношении к больничной помощи пациенту и ограниченная одним лишь принципом «Никакого стеснения», в конце концов, обнаруживает свою этическую уязвимость.
В то же время сделанный вывод из истории антигоспитального движения отражает лишь одну сторону истины. В США широкомасштабное, в рамках всей страны, движение за психиатрию «без больничной койки» привело к массовому закрытию государственных психиатрических больниц. Одновременно повсеместно создавались «Общественные центры психического здоровья», которые были ориентированы в основном на психопрофилактику, амбулаторную помощь и краткосрочную госпитализацию. Это имело немало негативных социальных последствий. За счет душевнобольных резко выросло число бездомных и бродяг. Даже, например, сотрудников библиотеки конгресса США были вынуждены снабдить «инструкцией» - как обращаться с такими лицами. Основное негативное следствие политики деинституциализации заключалось в том, что новая система психиатрической помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных. В последние годы в США получили развитие различные формы психиатрической помощи: частичная госпитализация, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т.д. В контексте этой эволюции некоторый возврат к идее больничной психиатрии (реинституциализация) представляется показательным.
Антипсихиатрия
В 60-e годы в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии развертывались еще более драматичные события, тоже по-своему предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биомедицинской этики. Речь идет о движениях антипсихиатров, утверждавших что «психических болезней» нет, а есть «микросоциальные кризисные ситуации», что психиатрический диагноз, под которым в основном имелся в виду диагноз шизофрении, - это «социальный ярлык», а также «оргазм врача-психиатра»; что психически больных нет, но есть всего лишь «анормальные индивиды», которых общество с помощью психиатров изолирует; что психиатрия - не наука, а психиатры - не врачи, а «полицейские в белых халатах».
У антипсихиатров антигоспитальные мотивы приобретают гротескный характер. С точки зрения антипсихиатров вся практика деятельности врачей-психиатров имеет целью «отторжение», «изоляцию», «репрессии», «дискредитацию» некоторых членов социальной группы в качестве «сумасшедшего». Отсюда вытекает практическая программа антипсихиатров: устранение любых «иерархически-репрессивных» черт жизни больничных отделений», обучение персонала «новым ролям», обучение «больных» новому пониманию «своего кризиса». Реальное антипсихиатрические эксперименты, которые проводились в Великобритании, в ФРГ и других странах, имели следствием прежде всего разрушение институционального порядка психиатрических больниц, отмену использования психотропных седативных средств. Некоторые антипсихиатры не считали необходимым препятствовать человеку даже в его стремлении к самоубийству.
Социальный контекст антипсихиатрии оказался очень близок антипатерналистской идеологии, которая окончательно оформилась уже в рамках биомедицинской этики спустя десятилетие после возникновения антипсихиатрии 60-х годов. Антипсихиатры в прямом и переносном смысле открывали запоры на дверях и окнах психиатрических лечебниц, обличали «больничный порядок» как абсолютный мир отчуждения.
Идеологи антипсихиатрии называли это движение «третьей революцией в психиатрии», считая первой движение против «процессов ведьм» в XVI-XVII веках, а второй - «реформу Пинеля». Конечно, такая оценка оказалась явно завышенной. Но надо справедливости ради признать, что антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно радикальных изменений в психиатрии в 70-80-е годы, когда социальный аспект оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.
В июне 1992 г. Верховный Совет Российской Федерации принял закон «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании». Вне сомнения, решающей побудительной причиной проведения активной работы по его подготовке оказалась потребность реализовать в законодательстве современного российского государства общепризнанные международным сообществом стандарты прав и свобод человека. Не менее важно и другое: наконец-то восстанавливается порванная «связь времен», состоящая в том, что еще в 1911 году Н.Н. Баженов представил на обсуждение Первого Всероссийского съезда психиатров отечественный «Проект законодательства о душевнобольных...».
