Либерализация психиатрической службы в нашей стране началась в 1988г., когда Президиум Верховного Совета бывшего СССР утвердил новое «Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи». Этот документ, по сути дела, отменил упоминавшуюся выше ст.56 закона РСФСР «О здравоохранении», так как основным принципом оказания психиатрической помощи полагал принцип добровольности. В первый же год действия «Положения...» с диспансерного психиатрического учета было снято более 1 млн. человек, а обращаемость в психоневрологические диспансеры возросла в 3,5 раза. В течение 1989г. число принудительных госпитализаций сократилось на 40-60%.
«Положение...» 1988г. - это временный документ, действие которого было предусмотрено до принятия закона о психиатрической помощи. Переходный характер «Положения...» проявился не только в том, что подготовка его все еще носила по преимуществу ведомственный характер, но и в той критике, которую оно вызвало и со стороны юристов, и со стороны психологов.
Согласно «Положению...» недобровольная госпитализация без согласия больного или его родственников производится по решению врача-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную опасность для себя или окружающих. В стационаре в течение суток, исключая выходные и праздничные дни, это решение должно быть подтверждено или отменено комиссией врачей-психиатров. Если это решение комиссией врачей-психиатров отменено, то больной подлежит немедленной выписке. В случае несогласия с заключением врачей больной или его родственники имеют право апеллировать к главному психиатру района, города, области и т.д. Критика юристов, прежде всего, была сосредоточена на этом последнем обстоятельстве: контролирование недобровольной госпитализации осуществляется лишь в ведомственных рамках. В отличие от такого порядка, в тексте «Закона о психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» предусмотрено, что после подтверждения в течение первых суток пребывания в стационаре обоснованности недобровольной госпитализации заключение комиссии врачей направляется в суд по месту жительства больного.
Что же касается психиатров, то они в своей критике аргументировано подчеркивали, что критерий «непосредственной опасности» никак не может быть единственным основанием недобровольной госпитализации душевнобольных. Исходя из лишь этого критерия, мы оставляем без лечения ту многочисленную группу больных, которые в силу имеющихся у них психических расстройств не сознают необходимости лечения, но при этом могут быть крайне дезадаптированы в социальной среде, утратив совсем или почти совсем способность самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности.
Проблема гражданских прав лиц с психическими расстройствами является в чем-то более сложной, чем, скажем, обеспечение защиты и гарантий прав инвалидов. Когда речь идет о значительной части душевнобольных, стесненная болезнью свобода на практике нередко оказывается иллюзорной. В современной психиатрии обеспечение свободы жизнепроявлений, жизнеосуществления лиц с психическими расстройствами тождественно реализации в максимально возможной мере их гражданских прав, важнейшее из которых «право на лечение».
Итак, в основе современных систем организации психиатрической помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и парадигмой юридического контроля, т.е. уважение к законности как таковой, лежит также парадигма защиты и гарантий, гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.
Теперь можно конкретнее определить, в чем заключается социальный и гуманистический прогресс во взаимоотношениях современного общества и душевнобольных. Если иметь в виду только основную «проблемную ситуацию» психиатрии, то прогресс заключается в создании более совершенного механизма определения границы между двумя «когортами» больных - получающих добро-вольную и недобровольную помощь. Гибкость этого механизма проявляется, прежде всего, в той исключительной роли, которую приобрели в регуляции взаимоотно-шений врача и пациента понятия «информированное согласие» и «отказ от лечения». Эти понятия являются производными от принципа добровольного лечения, который в психиатрии приобретает дополнительный смысл - «презумпции компетентности, вменяемости». Этот этико-юридический механизм есть перманентная апелляция к разумности, благоразумию, моральной автономии душевнобольного на всем пространстве его взаимодействия с психиатрическими службами.
Уже в законе о психическом здоровье Англии 1959г. требование получения согласия больного в каждом случае назначаемого психиатрического лечения было определено как «краеугольный камень» правовой защиты больного. В США доктрина обеспечения больных правдивой информацией тоже стала утверждаться в 60-е годы, как в психиатрии, так и других клинических областях, например, в онкологии. В последующие два десятилетия понятие «информированное согласие» приобрело дополнительную актуальность в контексте биоэтики - в связи с проблемами «отказа от лечения» у терминальных больных (пассивная эвтаназия), получения согласия на изъятие донорских органов и т.д. Принцип «говорить правду» в настоящее время считается центральным в медицинской этике АМА (Американской медицинской ассоциации) и АПА (Американской психиатрической ассоциации) и, можно сказать, в чем-то существенном отвечает рациональному менталитету американцев.
