| Название препарата | Страна | Количество | Характер действия | |
| начало, час | продолжительность | |||
| Актрапид МС | Дания | 40, 80, 100 | 1/2-1 | 4-6-8 |
| Актрапид НМ | Дания | 40, 80, 100 | 1/4-1/2 | 3-5-8 |
| Инсулрап | США | 1/2-1 | 4-6 | |
| Хумулин С | США | 40, 100 | 1/4 | 6-8 |
| Хумулин Р | США | 40, 80, 100 | 1/4 | 6-8 |
| Илетин 1 | США | 40, 100 | 1/4-1/2 | 6-8 |
| Илетин 2 | Россия | 100, 500 | 1/4-1/2 | 6-8 |
| Максирапид | Польша | 1/4-1/2 | 7-8 |
Таблица 15
Препараты инсулина промежуточного действия
| Название препарата | Страна | Количество | Характер действия | |
| начало, час | продолжительность | |||
| Семиленте МС | Дания | 40, 80, 100 | 1,5 | 8-12 |
| Семиленте-Илетин 1 | США | 40, 100 | 1-2 | 10-16 |
| Суспензия инсулинлонг | Россия | 1,5-2 | 18-24 | |
| Инсулонг СПП | Югославия | 1-2 | 12-16 | |
| Ленте МС | Дания | 1-3 | 12-16 | |
| Монотард МС | Дания | 40, 80, 100 | 1-3 | 10-12-16 |
| Монотард НМ | Дания | 40, 80, 100 | 1-2 | 10-14 |
| Протафан МС | Дания | 40, 100 | 1-3 | 12-16 |
| Протафан НМ | Дания | 40, 100 | 1-2 | 12-16 |
| Актрафан НМ | Дания | 40, 100 | 1/4-1/2 | 12-16 |
| Хумулин Н | США | 1-2 | 12-16 | |
| Илетин НПХ 1 | США | 40, 100 | 1-3 | 18-24 |
| Илетин НПХ2 | США | 1-3 | 18-24 | |
| Ленте Илетин 1 | США | 40, 100 | 1-3 | 18-24 |
| Ленте Илетин 2 | США | 1-3 | 18-24 |
Таблица 16
Препараты инсулина длительного действия
| Название препарата | Страна | Количество | Характер действия | |
| начало, час | продолжительность | |||
| Ультратард НМ | Дания | 40, 100 | 3-5 | 22-28 |
| Ультраленте-Илетин 1 | США | 40, 100 | 4-6 | 28-36 |
| Ультраленте ВО-С | Россия Польша | 1-3 | 21-30 |
Таблица 17
Инсулины для инъекторов
| Название препарата | Страна | Количество | Характер действия | |
| начало, час | продолжительность | |||
| Для "Пливо" и "Ново-пен" | ||||
| Актрапид НМ | Дания | 1/4 | 3-5 | |
| Хоморап | Дания | 1/4 | 3-5 | |
| Хомофан | Югославия | 1-2 | 12-16 | |
| Протафан НМ | Дания | 1-2 | 12-16 | |
| Актрафан НМ | Дания | 1/4-1/2 | 12-16 | |
| Для "Опти-пен" | ||||
| Н-инсулин | ФРГ | 1/4 | 5-7 | |
| Депот-Н-Инсулин | ФРГ | 1/4-1/2 | 12-18 | |
| Базаль-Н-Инсулин | ФРГ | 22-24 |
Тактика инсулинотерапии состоит в подборе суточной дозы инсулина и выборе режима инсулинотерапии. В первый год заболевания потребность больного в инсулине не превышает 0,3-0,5 ЕД на кг массы тела. В период «медового месяца» диабета, который может развиться в первый год заболевания, потребность в инсулине может резко снизиться вплоть до отмены на короткий срок. В последующие годы потребность в инсулине составляет 0,7-0,8 ЕД/кг, но не более 40 ЕД/сутки при массе тела более 60 кг. У подростков и беременных потребность в инсулине может увеличиваться от 0,6 до 1-1,5 ЕД/кг, при кетоацидозе - до 1 ЕД/кг в сутки. Эффективность инсулинотерапии зависит от адекватно подобранной дозы и правильного ее распределения в течение суток. Принято считать, что суммарная доза пролонгированного препарата инсулина, имитирующая базальную секрецию, равна суммарной дозе инсулина короткого действия, воспроизводящего постправдиальную (посталиментарную) секрецию инсулина.
Пример: масса больного 60 кг, длительность диабета 7 лет. Суточная доза инсулина 60´0,7 = 42 ЕД.
На долю инсулина пролонгированного действия будет приходиться 42:2 = 20-22 ЕД, а остальное количество на инсулин короткого действия. Для расчета пролонгированного инсулина можно также использовать данные о базальной секреции инсулина у здоровых лиц, которая составляет 0,5-1 ЕД в час, т.е. 12-24 ЕД в сутки.
Дозу инсулина короткого действия распределяют на 3 введения перед каждым основным приемом пищи в зависимости от количества потребляемых углеводов (в ккал или в ХЕ). На каждую ХЕ или 48 ккал требуется 1,4-2 ЕД инсулина. В утренние часы потребность в инсулине составляет 2 ЕД на 1ХЕ, в дневные часы - 1,5 ЕД, в вечерние - 1 ЕД на 1 ХЕ. На белки и жиры дозу инсулина не рассчитывают, т.к. она незначительна и составляет 0,5 ЕД на каждые 100 ккал белков и жиров вместе взятых. Каждая съеденная ХЕ повышает сахар крови на 2,77 ммоль/л, а каждая единица инсулина снижает сахар крови на 2,22 ммоль/л.
Пример: масса тела больного 60 кг, длительность диабета 9 лет, суточная потребность в инсулине 42 ЕД. Пролонгированного инсулина потребуется 20-22 ЕД (12 ЕД перед завтраком, 8-10 ЕД перед ужином - из ориентировочного расчета 2/3 утром и 1/3 вечером). Доза короткого инсулина распределяется в зависимости от планируемого питания в соотношении 2:2:1, 2:3:1, 3:2:1.
1 завтрак -3 ХЕ 10 ЕД Актрапид + 12 ЕД Протафан,
2 завтрак - 2 ХЕ,
Обед -3 ХЕ 6 ЕД Актрапид,
Полдник - 1 ХЕ,
Ужин -2 ХЕ 4 ЕД Актрапид +8-10 ЕД Протафан,
2 ужин - 2 ХЕ.
Указанные расчеты являются ориентировочными и подлежат обязательной коррекции в ходе инсулинотерапии. Контроль уровня гликемии при подборе доз должен проводиться 3-5 раз в сутки, а при подозрении на гипогликемию в ночные часы - в 3 часа ночи.
Режимы инсулинотерапии подразделяют на традиционный (однократное и двухкратное введение инсулина) и интенсифицированный, адаптированный к индивидуальному режиму питания, физической активности, образу жизни пациента.
Однократный режим (короткий и(или) пролонгированный инсулин вводится утром) применяется в настоящее время редко, так как не охватывает дневной и вечерний прием пищи и способствует развитию синдрома хронической передозировки инсулина.
Двухкратный режим (короткий и пролонгированный инсулины вводятся утром и вечером) не устраняет посталиментарной гипергликемии в послеобеденные часы.
Интенсифицированная инсулинотерапия (трех- и четырехкратный режимы) так же, как и в физиологических условиях, включает два компонента. «Базальный», покрывающий потребность в инсулине в промежутках между приемами пищи и в течение ночи. Базальная инсулинемия создается за счет инсулинов чаще промежуточного действия, обеспечивая равномерный фон в течение суток. Второй компонент -«болюсный», который устраняет посталиментарную гипергликемию за счет инсулина короткого действия, вводимого перед основными приемами пищи. Инсулин короткого действия рекомендуется вводить в область живота, а препараты длительного действия - в область верхних либо нижних конечностей.
Трехкратный режим - короткий инсулин вводится перед основными приемами пищи, а пролонгированный в две инъекции (перед первым завтраком и перед первым ужином) с интервалом в 12 часов.
Четырехкратный режим - единственным отличием от трехкратного является сдвиг во времени второй инъекции инсулина пролонгированного действия на более поздние часы (21.00-22.00) с тем, чтобы обеспечить хороший контроль глюкозы в ранние утренние часы.
Синдром хронической передозировки инсулина (синдром Самоджи). Стремление добиться строгой компенсации СД может приводить к развитию у больного гипогликемических состояний, которые нетипичны и поэтому плохо распознаваемы. Ночная гипогликемия, возникающая в связи с передозировкой препарата с ночным пиком активности, проявляется беспокойством во время сна, кошмарными сновидениями, шумным дыханием, обильным потоотделением, головной болью в утренние часы, усталостью, подавленностью настроения. Результатом ночной нераспознанной гипогликемии, возникшей в ответ на высвобождение контринсулярных гормонов, является утренняя гипергликемия, глюкозурия, иногда ацетонурия, что ошибочно ведет к последующему увеличению дозы инсулина.
Критериями диагностики данного синдрома является: 1) значительное увеличение суточной потребности в инсулине (более 0,8 ЕД на кг массы); 2) постоянно повышенный аппетит больного с нарастанием массы тела несмотря на декомпенсацию заболевания; 3) низкий уровень глюкозы и аглюкозурия в ночные часы; 4) гипергликемия и глюкозурия в утренние часы. Для диагностики этого состояния необходим тщательный анализ самочувствия больного, контроль гликемического и глюкозурического профиля.
Устранение синдрома проводится путем уменьшения дозы инсулина за счет препаратов ночного действия на 10-20% или путем перевода на двух-, трех-, четырехразовую схему инсулинотерапии. Синдром Самоджи следует отличать от феномена «утренней зари», который выражается в утренней гипергликемии без предшествовавшей ночной гипогликемии. Ее генез обусловлен гиперсекрецией гормона роста в ночные и предутренние часы.
К осложнениям инсулинотерапии относятся аллергические реакции, липодистрофии, инсулинорезистентность, инсулиновые отеки.
Развитие аллергии требует перевода на монокомпонентные препараты свиного инсулина или человеческий инсулин, реже используется введение преднизолона или специфическая гипосенсибилизация.
Инсулинорезистентность - состояние, при котором для компенсации углеводного обмена требуется введение более 80 ЕД (а по некоторым данным более 60 ЕД) инсулина в сутки. Одной из наиболее частых ее причин является образование антител к инсулину при введении недостаточно очищенных препаратов бычьего инсулина. С целью устранения инсулинорезистентности следует использовать высокоочищенные (монопиковые и монокомпонентные) свиные, а также человеческий инсулины, антигистаминные препараты, кортикостероиды в начальной дозе 30-40 мг/сутки с последующей отменой.
Инсулиновый отек может развиться у больных I типом СД в начале инсулинотерапии или на фоне введения больших доз препарата. Задержка жидкости обусловлена уменьшением глюкозурии в ответ на лечение инсулином и непосредственным влиянием инсулина на реабсорбцию натрия в почечных канальцах. При уменьшении дозы инсулина отечность исчезает.
Критерии компенсации ИЗСД: гликемия натощак 4,4-6,7 ммоль/л, в течение суток не более 8,9 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 5% от сахарной ценности пищи (при идеальной компенсации - аглюкозурия), гликозилированный гемоглобин (НЬА1) менее 8,5%, отсутствие гипогликемий, нормальное содержание в крови холестерина и триглицеридов, нормальная масса тела. Неудовлетворительной компенсацией считается уровень гликемии натощак более 7,8 ммоль/л.
Лечение осложнений СД предполагает достаточную компенсацию диабета. При наличии ангиопатий используют антиагреганты (трентал, курантил 0,25 3 раза в день; тиклид 0,25 1-3 раза в день; аспирин 1/4 табл. в день), ангиопротекторы (ангинин, продектин - 0,25 3-4 раза в день), анаболические стероиды (нероболил, ретаболил) курсами 1-2 месяца 2-3 раза в год, гипербарическая оксигенация. При гиперхолестеринемии - холестирамин (8-12 г в день в 2-3 приема), колестипол (10 г в 2 приема), гуарем, ловастатин (20-80 мг в 1-2 приема); при триглицеридемии - никотиновая кислота (0,25-6,0 в день в 3 приема), клофибрат (0,25 2 капсулы 3-4 раза в день).
При диабетической нейропатии - В1, В6, В12, аскорбиновая кислота, прозерин, никотиновая кислота (1% - 1 мл в/м) курсами до 1 месяца 3 раза в год; физиолечение: электрофорез с прозерином и никотиновой кислотой, УВЧ, СМТ, диатермия, парафин, озокерит, грязелечение, бальнеотерапия (йодобромные, хвойные ванны), магнитотерапия, массаж. На курс 10-15 процедур 2-3 раза в год.
При диабетической ретинопатии в комплексную терапию ангиопротекторами и антиагрегантами включают препараты, обладающие антигеморрагическим и антиэкссудативным действием (доксиум 0,25 3-4 раза в день, децинон). При пролиферирующей ретинопатии используют лазерную фотокоагуляцию, при кровоизлияниях в стекловидное тело показана операция витрэктомия, т.е. его удаление с заменой солевым раствором.
При диабетической нефропатии необходимо ограничение соли до 3 г/день и белка до 0,6-0,7 г/кг массы тела (в среднем 40 г/сутки) с заменой животного белка растительным (бобовые). Для коррекции АД предпочтение следует отдать ингибиторам АПФ (каптоприл, капотен, ренитек, энап) и антагонистам кальция, не оказывающим побочного действия на углеводный, липидный и электролитный обмен и обладающих нефропротекторным эффектом. Из диуретиков рекомендуются петлевые (фуросемид, буфенокс, урегит), нежелательно, а при ХПН противопоказано назначение тиазидовых (гипотиазид) и калийсберегающих (верошпирон) препаратов. Развитие ХПН требует перевода больных ИНСД на инсулин, исключение составляет препарат глюренорм, используемый при начальных стадиях ХПН (креатинин сыворотки не более 200 мкмоль/л). При повышении уровня креатинина более 500 мкмоль/л решается вопрос об экстракорпоральных методах лечения. При уровне креатинина 600-700 мкмоль/л и снижении СКФ до 25 мл/мин показана трансплантация почки. При повышении уровня креатинина до 1000-1200 мкмоль/л и снижении СКФ до 10 мл/мин - гемодиализ, перитонеальный диализ.
Лечение диабетической стопы включает полный покой в течение нескольких недель, местную баротерапию, лазеро- и КВЧ-терапию, акупунктуру, при наличии язв - обработку антисептиками (фурациллином, диоксидином), при инфицировании - антибактериальную терапию, при обширных гнойно-некротических поражениях проводится ампутация.
