КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА. Причинами ее развития являются: поздняя диагностика ИЗСД, неправильная инсулинотерапия (самовольное снижение доз или отмена инсулина, замена препаратов), нарушение диеты, присоединение острых инфекций и обострение хронических, психические и физические травмы, беременность, хирургические вмешательства. В основе патогенеза комы лежит инсулиновая недостаточность с накоплением в крови не утилизируемой клетками глюкозы. Нарастанию гипергликемии способствуют активация глюконеогенеза и усиленный гликогенолиз. Гипергликемия, повышая осмолярность плазмы, способствует перемещению внутриклеточной жидкости в сосудистое русло, вызывая клеточную дегидратацию и уменьшение внутриклеточного содержания ионов калия. При гипергликемии повышается почечный порог проницаемости для глюкозы, появляется глюкозурия, нарастает осмолярность мочи, прекращается реабсорбция почечными канальцами воды и потеря с мочой электролитов (калия, натрия, фосфора, магния, кальция). В результате этих изменений развивается дегидратация, дисэлектролитемия, гиповолемия со сгущением крови и увеличением ее вязкости, снижается АД, уменьшается почечная перфузия и клубочковая фильтрация, нарушается микроциркуляция с развитием гипоксии тканей. Одновременно с гипергликемией прогрессирует нарушение липидного обмена. Начинается интенсивный липолиз с увеличением в крови липидов, холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, СЖК. В печени резко увеличивается окисление СЖК, а т.к. полное сгорание конечных его продуктов (ацетил-СоА) затруднено, печень путем простых превращений сохраняет способность образовывать из ацетил-СоА кетоновые тела (ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты) и ацетон. Кетоновые тела приводят к накоплению в организме ионов водорода, снижают концентрацию бикарбонатов, развивается метаболический ацидоз (кетоацидоз) со снижением рН до 7,2-7,0 и ниже. Указанные изменения определяют развитие коматозного состояния, однако решающими являются дегидратация и гиперосмолярность нейронов головного мозга.
Клиника комы нарастает в течение нескольких суток. Различают три стадии: кетоацидоз (прекома), начинающаяся кома и кома. Кетоацидоз проявляется симптомами прогрессирующей декомпенсации СД, признаками интоксикации (слабость, головная боль, тошнота, рвота), появлением запаха ацетона. Гипергликемия - более 16,5 ммоль/л, высокая глюкозурия, реакция мочи на ацетон - положительная. При нарастании кетоацидоза появляется многократняя рвота (рвотные массы имеют вид кофейной гущи из-за примеси крови), усиливаются симптомы дегидратации, появляются боли в животе, нарастает вялость, апатия, дезориентация, сознание становится спутанным, затем наступает сопор и кома.
При осмотре больного в коме отмечаются признаки обезвоживания: кожа сухая, холодная; язык сухой, обложен коричневым налетом; гипотония мышц; тонус глазных яблок снижен, зрачки сужены; пульс частый, слабого наполнения, АД снижено. Лицо бледное, может быть диабетический рубеоз. Температура тела нормальная, гипертермия всегда является признаком инфекции. Дыхание больного редкое, шумное, типа Куссмауля, в выдыхаемом воздухе - запах ацетона. Возникают нарушения сердечного ритма - желудочковая экстрасистолия, мерцание предсердий. Живот мягкий, часто пальпируется увеличенная печень (жировой гепатоз).
Выделяют желудочно-кишечную, кардиоваскулярную, почечную и энцефалопатическую формы кетоацидотической комы. Уровень гликемии может достигать 33,3 ммоль/л и выше. Содержание кетоновых тел - повышено, бикарбоната натрия - уменьшено, рН крови снижен, усилена фибринолитическая активность, уровень натрия и хлора нормальный или снижен. Уровень калия в начале комы может быть повышен. Повышена осмолярность крови, остаточный азот, креатинин, мочевина. В периферической крови - нейтрофильный лейкоцитоз, повышение гематокрита, ускорение СОЭ.
Лечение. Кетоацидоз у больного СД является показателем для госпитализации и назначения инсулина короткого действия каждые 2 часа в/м под контролем гликемии. Одновременно в/в вводится изотонический раствор хлорида натрия 1,5-2 л в течение 2-3 часов. Для улучшения окислительно-восстановительных процессов вводится в капельницу 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 200 мкг витамина В12. Для устранения ацидоза показано щелочное питье. Из диеты полностью исключаются жиры на 8-10 дней («кетозный» стол), животный белок на 3 дня, разрешаются натуральные соки, сладкие компоты, мед. В последующие дни добавляются каши, протертые овощи, фрукты, обезжиренный кефир, сухари. На 4-5 день - протертые супы, творог, отварная рыба и мясо.
Развитие прекомы и комы требует срочной госпитализации в реанимационное отделение. Для устранения дефицита инсулина используется режим «малых» доз. Вводится инсулин короткого действия. В первый час - 16-20 ЕД в/в капельно или струйно. В последующий час при прежнем уровне гликемии - 16-20 ЕД в/в, а при тенденции к снижению гликемии - 8-12 ЕД/час в/в (6-10 ЕД/час, ориентировочный расчет 0,1 ЕД/кг/час). При снижении гликемии до 14-16,6 ммоль/л доза инсулина уменьшается до 4-6 ЕД в/в каждые 2 часа, при гликемии 11-13 ммоль/л можно перейти на в/м введение инсулина каждые 2 часа по 4-6 ЕД. Контроль уровня сахара осуществляется каждые 2-3 часа. Регидратация проводится с помощью физиологического раствора и раствора Рингера. Темп введения сравнительно медленный. В первый час - 0,5 -1 л в/в капельно, за следующие 2 часа - 0,5-1 л, за последующие 3 часа - 0,5-1 л. Таким образом, в первые 6 часов вводят 50%, следующие 6 часов - 25% и оставшиеся 12 часов - 25% общего количества жидкости (3-6 л/сутки).
Для предупреждения гипокалиемии вводится в/в капельно 10% хлорид калия. Начальная доза - 1,5 г/час в течение 4-5 часов, затем по 0,5 г/час. При уровне калия в плазме менее 3 ммоль/л - 30 мл (3 г/час), при 3-4 ммоль/л - 20 мл (2 г/час), при 4-5 ммоль/л - 10-15 (1,5 г/час), при 5-6 ммоль/л - 10 мл (1 г/час). При уровне калия более 6 ммоль/л или анурии введение хлорида калия прекращается. При невозможности контроля за уровнем калия вводится 10 мл 10% раствора (1 г) на 1 л жидкости. Суточная доза 4-8 г. Практическим ориентиром могут служить признаки гипокалиемии по ЭКТ: удлинение интервала Q-Т, снижение интервала S-Т, сглаженность, инверсия зубца Т, появление зубца U. Появление высокого остроконечного зубца Т, снижение зубца Р, увеличение интервала S-T указывают на гиперкалиемию.
Коррекция кислотно-основного равновесия достигается введением бикарбоната натрия 2,5% - 340 мл (100 ммоль/час) в/в капельно при рН крови ниже 7,0, введение прекращается при повышении рН до 7,0. На каждые 100 ммоль бикарбоната натрия необходимо дополнительно вводить 10-15 мл 10%о раствора (1-1,5 г) хлорида калия. При невозможности исследования рН крови критерием прекращения введения бикарбоната натрия служит исчезновение дыхания Куссмауля.
При снижении гликемии до 11-13 ммоль/л вводится 5% раствор глюкозы (5-8 г/час), при этом концентрацию сахара в крови необходимо поддерживать на уровне 9-10 ммоль/л. Для стимуляции окислительно-восстановительных процессов рекомендуются: кокарбоксилаза, витамины B6, В12, аскорбиновая кислота. При наличии гиповолемии и снижении АД менее 80 мм рт. ст. - переливание плазмы, реополиглюкин, декстран. При сердечной недостаточности - гликозиды; при стойкой гипотонии - норадреналин 1-2 мл в/в капельно; при анурии - мочегонные, при отсутствии эффекта - гемодиализ. При явлениях отека мозга - 400 мг гидрокортизона в/в. Для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний проводят антибактериальную терапию. Для профилактики коагулопатии - гепарин 5 тыс. ЕД 4 раза в день в/в, затем в/м под контролем свертываемости крови.
После перенесенной комы в течение недели необходим постельный режим, питание с исключением жиров, разрешаются легкоусвояемые углеводы. Инсулин короткого действия вводится дробно - 5 раз в сутки. При нормализации состояния и исчезновении ацетона из мочи больной переводится на обычный режим питания и инсулинотерапии.
ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА. Возникновению этой комы способствует недостаточная компенсация СД и состояния, вызывающие дегидратацию организма (ожоги, рвота, диарея, кровопотери). Считают, что гиперосмолярность усиливается при приеме салуретиков, глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, переливании больших количеств глюкозы, проведении гемодиализа, перитонеального диализа, при перегрузке растворами хлорида натрия. Развивается чаще у лиц старше 60 лет, с легким и среднетяжелым ИНСД. Описаны случаи комы в детском и юношеском возрасте. Кома является результатом экстрацеллюлярной гиперосмолярности, вызванной гипергликемией, гипернатриемией и клеточной дегидратацией на фоне дефицита инсулина. Относительная инсулиновая недостаточность приводит к декомпенсации диабета и значительному повышению гликемии. Вследствие высокой осмолярности плазмы и осмотического диуреза возникает прогрессирующая дегидратация. Большая потеря воды приводит к гиповолемии, увеличению высвобождения альдостерона, задержке ионов натрия. Сгущение крови обусловливает еще большее увеличение осмолярности, которая рассчитывается по формуле:
Осмолярность крови = 2 ´ (К+ + Na+) ммоль/л + гликемия.
Нарастает обезвоживание клеток и внеклеточного пространства, гемоконцентрация, гипергликемия, натриемия, хлоремия, азотемия. Падает АД, развивается коллапс, олигурия, а затем анурия. Вследствие сгущения крови и поступления в кровь тканевого тромбопластина активизируется система гемостаза, усиливается наклонность к тромбообразованию. Тяжелая дегидратация мозговых клеток становится причиной расстройства сознания и появления неврологической симптоматики. Следствием гипернатриемии являются мелкоочаговые кровоизлияния в вещество мозга. Безудержный рост гипергликемии (33-44 ммоль/л) при этой коме объясняется специфичностью провоцирующих факторов (избыток углеводов, массивный диурез с дегидратацией и сгущением крови) и быстрым снижением функции почек, препятствующей глюкозурии. Кетоз при гиперосмолярной коме отсутствует, что связывают с достаточным количеством эндогенного инсулина для блокирования липолиза и кетогенеза, но недостаточным для снижения гликемии. Существует точка зрения, что липолиз в жировой ткани ингибируется дегидратацией, а образование кетоновых тел в печени - чрезвычайно высокой гипергликемией, чему способствует и сохранность запасов гликогена в печени. Кома развивается медленно. В течение нескольких дней нарастают признаки декомпенсации СД. Параллельно появляются симптомы дегидратации, астения, сонливость, спутанность сознания. Признаки обезвоживания: сухость, снижение тургора кожи, гипотония мышц, уменьшение тонуса глазных яблок. Дыхание поверхностное, частое (дыхание Куссмауля нехарактерно), запаха ацетона нет. Пульс частый, малый, АД резко снижено, есть явления гиповолемического шока. Живот мягкий. Быстро снижается диурез, возникает анурия. В отличие от кетоацидотической при гиперосмолярной коме часто наблюдается высокая лихорадка центрального генеза. Коматозному состоянию сопутствуют неврологические нарушения: патологические рефлексы, судороги, нистагм, параличи, эпилептоидные припадки. Частым осложнением являются тромбозы артерий и вен.
В крови увеличивается уровень гемоглобина, эритроцитоз, лейкоцитоз, вследствие гемоконцентрации, повышение гематокрита, ускорение СОЭ. Отмечается высокая гипергликемия. Гипернатриемия, гиперхлоремия, повышение общего белка крови, остаточного азота, мочевины. Осмолярность плазмы значительно повышена. Кетоциадоз не обнаруживается, редко определяются следы ацетона в моче. Уровень бикарбонатов и рН крови нормальные, концентрация калия чаще понижена.
Лечение предусматривает нормализацию углеводного обмена, регидратацию, устранение гиперосмолярности.
Инсулинотерапия проводится ежечасно по 25 ЕД в/в и 25 ЕД в/м до снижения сахара в крови до 14-16 ммоль/л, после чего переходят на тактику «малых доз» (см. кетоацидотическую кому). Возможна с самого начала тактика «малых доз» при первоначальной дозе 20 ЕД в/в. Регидратацию, из-за преимущественного дефицита свободной воды, начинают с введения в первые 2 часа 2 литров 0,45% раствора хлорида натрия в/в капельно. В последующие часы темп введения уменьшается до 1,0-0,5 л/час под контролем центрального венозного -давления до нормализации осмолярности плазмы, затем вводится физиологический раствор 0,25-0,5 л/час (общее количество жидкости 6-8-12 л/сутки). Вводится хлорид калия 10 мл 10%о раствора (1 г/час) на каждый литр жидкости под контролем уровня калия в крови (если не нарушен диурез, см. лечение кетоацидотической комы). Гепарин вводится каждые 4 часа по 5 тыс. ЕД п/к под контролем свертываемости крови. После выведения из комы больной может быть переведен на лечение инсулином короткого и продленного действия или на пероральные сахаропонижающие препараты (по показаниям), за исключением бигуанидов.
Летальный исход возможен у 50% больных. Причины: гиповолемический шок, тромбоэмболии, почечная недостаточность, панкреонекроз, отек мозга.
Отек мозга на фоне лечения может развиться как при диабетической коме (у молодых), так и гиперосмолярной коме. Причиной его является быстрое уменьшение осмотического градиента между кровью и спинномозговой жидкостью и наблюдается при быстром снижении уровня сахара в крови или избыточном введении гипотонического раствора хлорида натрия.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА является результатом снижения утилизации глюкозы мозговой тканью. Развивается у больных СД при введении избыточной дозы инсулина или сульфаниламидных препаратов (особенно в сочетании с салицилатами, алкоголем) на фоне недостаточного потребления углеводов. Возникновению комы способствует интенсивная мышечная нагрузка. Ограничение притока глюкозы вызывает энергетическое голодание мозговых клеток и нарушение окислительно-восстановительных процессов в нейронах, в первую очередь страдает кора головного мозга. Возможно спонтанное купирование гипогликемического состояния в результате компенсаторного выхода в кровь контринсулярных гормонов, выброса глюкагона, усиления гликогенолиза в печени и глюконеогенеза.
Гипогликемическое состояние развивается внезапно (уровень глюкозы в крови 3-2,5 ммоль/л) с появления слабости, чувства голода, потливости, дрожания рук, сердцебиения, головокружения, онемения лица, появления признаков дезориентации. Больные становятся злобными, агрессивными. В начале комы возникают двигательное возбуждение, клонические и тонические судороги, оглушенность, затем стопор. Кожа больного бледная, влажная, тахикардия, повышение тонуса глазных яблок, мышечного тонуса и рефлексов, повышение АД. По мере углубления комы прекращается потоотделение, снижается АД, появляется брадикардия, дыхание становится поверхностным, появляются патологические симптомы, снижается мышечный тонус и угнетаются рефлексы. У пожилых пациентов гипогликемическая кома может осложняться развитием инфаркта миокарда, инсультом.
Лечение гипогликемической комы начинают со струйного в/в введения 60-80 мл 40% раствора глюкозы, при отсутствии эффекта повторно вводится 40-50 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии сознания назначается 5% раствор глюкозы в/в капельно длительно. Одновременно в капельницу добавляют 150-200 мг гидрокортизона (60-90 мг преднизолона), адреналин 0,1% раствор 1 мл п/к (0,3-0,5 мл в/в), глюкагон 1-2 мл каждые 2 часа в/м. Гликемия поддерживается на уровне 7,7-8,25 ммоль/л, исследуется через 2 часа. При необходимости вводится инсулин. При длительности коматозного состояния с целью профилактики отека мозга проводится дегидратация: в/в вводят 10 мл 25% раствора сульфата магния, 15% раствор маннитола из расчета 0,5-1,0 г/кг.
Санаторно-курортное лечение показано при легкой и средней тяжести СД при условии его компенсации. Больные с тяжелой формой могут лечиться только в специализированных санаториях. Используются следующие лечебные факторы: минеральные воды, грязе- и климатолечение, массажи, лечебная физкультура, физиотерапия. Противопоказанием является: СД тяжелое течение со склонностью к кетоацидозу, гипогликемическим состояниям, выраженной ретинопатией и нефропатией, при тяжелых сопутствующих заболеваниях.
Трудоспособность больных определяется типом, тяжестью, состоянием компенсации СД и характером осложнений. При СД не рекомендуются работы, связанные с физическим и нервно-психическим напряжением, ночными сменами, командировками, дополнительными нагрузками. Лица, получающие инсулин, не должны работать на высоте, в одиночестве, у движущихся механизмов, быть водителем транспорта, электриком. При средней тяжести СД I типа при наличии осложнений устанавливается III группа инвалидности. При тяжелой форме СД I и II типа - II и I группа.
ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ
(Struma diffusa toxica)
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - генетическое аутоиммунное заболевание с врожденным дефектом в системе иммунологического выживания, обусловленное повышенной секрецией щитовидной железой (ЩЖ) гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) и характеризующееся в первую очередь изменениями сердечно-сосудистой и нервной систем.
Заболевание развивается в возрасте от 20 до 50 лет, преимущественно у женщин. Соотношение числа больных женщин и мужчин составляет 10:1.
Этиология и патогенез. Предрасполагающим фактором в развитии заболевания является наследственность. Семейный характер заболевания связывают с наследованием особого рецессивного гена. Отмечена большая частота антигенов HLA В8 и DR3 у больных ДТЗ. Провоцирующими факторами является психическая травма, инфекция, гиперинсоляция, беременность.
ДТЗ рассматривается как генетическое аутоиммунное заболевание. ДТЗ развивается вследствие наследственного дефекта иммунного надзора, связанного с дефицитом Т-супрессоров, и выживания запрещенного клона Т-хелперов. В результате этого В-лимфоциты и их производные плазматические клетки синтезируют антитела к антигену фолликулярного эпителия (ЛАТС-фактор - длительно действующий стимулятор щитовидной железы), обладающие сродством к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ). ЛАТС-фактор, действуя конкурентно с ТТГ и занимая его рецепторы на мембране тиреоцита, вызывает постоянную стимуляцию ЩЖ, что ведет к ее гипертрофии и гиперфункции, сопровождающейся повышенной выработкой тиреоидных гормонов.
Избыток тиреоидных гормонов приводит к повышению чувствительности периферических тканей к катехоламинам, усилению катаболизма белков, жиров, повышению энергетического обмена, нарушению толерантности к глюкозе.
Клиника. Кардинальными симптомами ДТЗ являются зоб, пучеглазие, тахикардия. Наиболее ярко проявляются изменения в нервно-психической сфере. Больные очень беспокойны и раздражительны, необычно суетливы, нетерпеливы и многословны, становятся конфликтными и неуживчивыми, быстро меняется настроение, появляются беспричинные слезы, беспокоит бессонница, тревожный сон.
Ранним симптомом является мышечная слабость, значительно выраженная в проксимальных отделах конечностей, проявляющаяся «симптомом подкашивания ног».
Нарушается терморегуляция, больные жалуются на повышенную потливость, плохую переносимость тепла (симптом «простыни»), стойкий субфебрилитет.
По внешнему виду больные моложавы. У молодых тонкие кисти и пальцы с заостренной концевой фалангой (руки мадонны), взгляд гневный. Кожа горячая, влажная. Отмечается мелкое дрожание пальцев вытянутых рук (симптом Мари), закрытых век (симптом Розенбаха), всего тела (симптом «телеграфного столба»).
Щитовидная железа обычно диффузно увеличена, мягкая, подвижная, безболезненная. Над железой может выслушиваться дующий систолический шум. Величина зоба не определяет тяжесть заболевания. Тяжелый тиреотоксикоз может наблюдаться и при небольших ее размерах.
По степени увеличения ЩЖ различают: I - железа незаметна на глаз, прощупывается перешеек; II - железа заметна при глотании, прощупываются боковые доли; III - железа хорошо заметна при осмотре («толстая шея»); IV - выраженный зоб, изменена конфигурация шеи; V - зоб огромных размеров.
Экзофтальм и положительные глазные симптомы выявляются у 25-40% больных с ДТЗ. Экзофтальм обусловлен расширением глазной щели вследствие повышения тонуса симпатического нерва и мышечных волокон, поднимающих верхнее веко. В отличие от экзофтальма при эндокринной офтальмопатии, он не сопровождается болезненными ощущениями, исчезает при устранении симптомов тиреотоксикоза. Различают следующие глазные симптомы: блеск глаз (Краусса), широко раскрытая глазная щель (Дельримпля), редкое мигание (Штельвага), слабость конвергенции (Мебиуса), потемнение кожи век (Еллинека), отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз (Грефе), отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх (Кохера).
Сердечно-сосудистая система. Ведущими в клинике ДТЗ являются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленные повышенной чувствительностью ее к катехоламинам и токсическим воздействием тиреоидных гормонов на миокард. Проявлениями тиреотоксической кардиомиопатии являются нарушения ритма (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия), сердечная недостаточность. Тахикардия - это ранний, постоянный и стойкий симптом, не исчезающий в покое. Верхушечный толчок разлитой, расширена левая граница сердца, тоны громкие, систолический шум на верхушке. Мерцательная аритмия появляется при тяжелом тиреотоксикозе, чаще у лиц старше 40 лет на фоне коронарного атеросклероза, гипертонической болезни, способствует быстрому развитию недостаточности кровообращения. Характерно большое пульсовое давление вследствие чрезмерного повышения систолического и низкого диастолического.
Органы пищеварения. Часто выявляется прогрессивное похудание при сохраненном и даже повышенном аппетите за счет усиления энергетического обмена, катаболизма жиров и белков. Стул со склонностью к поносам за счет усиленной кишечной перистальтики. В тяжелых случаях поражается печень, что связано с усилением процессов инактивации в ней избытка тиреоидных гормонов, результатом чего является токсический гепатит с клиникой желтухи. Печень увеличивается, становится болезненной, нарушается ее функция, которая носит обратимый характер.
Эндокринная система. Часто страдает половая сфера. У женщин нарушается менструальный цикл вплоть до аменореи, могут быть выкидыши, бесплодие. У мужчин снижается либидо, потенция, иногда появляется гинекомастия.
При тяжелом тиреотоксикозе развивается гипокортицизм, связанный с быстрым разрушением кортизола под влиянием тиреоидных гормонов. При длительном течении ДТЗ имеет место истощение коры надпочечников. В клинике это проявляется адинамией, гиперпигментацией, снижением АД. Наблюдается гипергликемия, нарушается проба толерантности к глюкозе.
Особенности клинического течения ДТЗ. В детском и подростковом возрасте, как правило, наблюдается выраженное увеличение ЩЖ. На первое место из жалоб выступают головная боль, снижение памяти. Тремор рук у детей размашистый, напоминающий хорею. Редко развивается похудание и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. В возрасте 13-15 лет отмечается ускорение роста и процессов окостенения, задержка полового развития.
В пожилом возрасте (2,3% случаев) изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выходят на первый план. Беспокоят боли в сердце, сердцебиение, чаще развивается мерцательная аритмия и сердечная недостаточность. Крайне редко отмечается экзофтальм и глазные симптомы, часто отсутствует зоб или размеры его не превышают I-II степени с диффузно-узловым характером поражения. Тремор рук может быть крупный. Больные худеют, снижается аппетит, нарастает мышечная слабость. При «апатичной» форме ДТЗ у пожилых отсутствует возбудимость, появляются апатия, депрессия.
Имеются половые отличия в течении тиреотоксикоза. У мужчин признаки заболевания прогрессируют быстрее (от нескольких месяцев до года), чем у женщин. Чаще появляется мерцательная аритмия с быстрым развитием сердечной недостаточности. Эффект от консервативного лечения нестойкий, возможны рецидивы и после хирургического лечения.
По тяжести течения тиреотоксикоза выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы.
При легкой форме пульс не более 100 в минуту, потеря массы тела 3-5 кг, повышение поглощения йода-131 щитовидной железой через 24 часа.
При средней степени тяжести пульс 100-120 в минуту, потеря массы тела до 8-10 кг, выражен тремор, большое пульсовое давление, повышение поглощения йода-131 в первые 2-4 часа.
При тяжелой форме частота пульса превышает 120-140 в минуту, похудание достигает степени кахексии. Появляются: мерцательная аритмия с развитием сердечной недостаточности, признаки надпочечниковой недостаточности, токсический гепатит с нарушением функции печени.
Диагностика. При лабораторном исследовании выявляются: снижение уровня липидов, повышение уровня трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4), снижение содержания ТТГ, выявляются антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции. Изменения со стороны общего анализа крови неспецифичны.
Инструментальные исследования позволяют определить размеры ЩЖ и выявить узловые формы (сканирование, УЗИ). Для оценки функциональной активности ЩЖ применяется радиоизотопное исследование с йодом-131. Для ДТЗ характерен ранний, повышенный захват йода в первые 2-4 часа с равномерным распределением изотопа. Ряд лекарственных препаратов (бром, йод, сульфаниламиды, резерпин, салицилаты) блокируют ЩЖ, снижают захват радиоактивного йода и потому могут исказить результаты исследования.
К косвенным методам оценки функции ЩЖ относится рефлексометрия - тест определения времени рефлекса ахиллова сухожилия, Отражающий периферическое действие тиреоидных гормонов. При ДТЗ время рефлекса укорачивается менее 240 мс (норма 270±30 мс).
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ДТЗ при наличии характерных жалоб со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем и органов пищеварения, а также при выявлении увеличенной ЩЖ и главных симптомов, при повышенном уровне тиреоидных гормонов и захвата радиоактивного йода ЩЖ, ускорении рефлексометрии не вызывает сомнения. Трудности возникают при легких формах тиреотоксикоза, у пожилых при наличии мерцательной аритмии, при отсутствии глазных симптомов или похудания, малых размерах ЩЖ.
При легких формах тиреотоксикоза, когда отсутствует похудание, нет увеличения ЩЖ, дифференциальный диагноз следует проводить с нейроциркуляторной дистонией.
При средней тяжести, когда отсутствует увеличенная ЩЖ и нет глазных симптомов, но преобладают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, необходимо проводить дифференциальный диагноз с ревматическими миокардитами, пороками сердца, туберкулезной интоксикацией, а у пожилых при выявлении мерцательной аритми - с ишемической болезнью сердца.
Клиника тиреотоксикоза бывает не только при ДТЗ, но развивается при токсической аденоме, подостром и аутоиммунном тиреоидитах, редко при раке ЩЖ. Отличительной особенностью токсической аденомы является скудность клинической картины, отсутствие экзофтальма, обнаружение узла пальпаторно и по УЗИ, наличие на сканограмме «горячего узла» с одновременным снижением радиоактивного захвата в остальной части ЩЖ.
При подостром тиреоидите тиреотоксикоз характеризуется низким поглощением изотопа при повышенном уровне тиреоидных гормонов и тиреоглобулина в крови. Для аутоиммунного тиреоидита характерна неравномерность распределения изотопа на сканограмме «пестрая железа», обнаружение в высоких титрах антител к тиреоглобулину или микросомальному антигену. Подтверждает диагноз пункционная биопсия, при которой обнаруживаются лимфоидные элементы, плазматические клетки, клетки Ашкенази, фиброз.
Для рака ЩЖ характерно наличие плотного узла с быстрым ростом. Диагноз устанавливается путем гистологического исследования.
Лечение. Больные со средним и тяжелым течением тиреотоксикоза подлежат госпитализации, с легкой формой лечатся амбулаторно. Необходимо создание психического и физического покоя, глубокий сон (в течение 9-12 часов), при тяжелом тиреотоксикозе - постельный режим.
Диета высококалорийная с содержанием белка 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела больного, с повышенным содержанием витаминов.
Существуют три основных метода лечения ДТЗ, направленные на снижение функции ЩЖ: медикаментозный, хирургический и лечение радиоактивным йодом. Основным препаратом в лечении ДТ3 являются мерказолил (тиамазол), блокирующий синтез тиреоидных гормонов на уровне перехода монойодтирозина в дийодтирозин, а так же обладающий иммунодепрессивным действием. Условием для успешного медикаментозного лечения является увеличение ЩЖ до III степени. Для легкой степени тиреотоксикоза начальная доза 20 мг/сутки, при средней тяжести - 20-30 мг/сутки, при тяжелой - 30-40 мг/сутки. В указанных дозах лечение проводится в течение 4-6 недель, до достижения эутиреоидного состояния, критерием которого является нормализация пульса, прибавка в весе, исчезновение расстройств со стороны нервной системы. В последующем доза снижается на 5 мг (1 таблетка) каждые 3-4 недели, обязательно на фоне стойкого эутиреоидного состояния. Поддерживающая доза 2,5-10 мг/сутки принимается 1,5-2 года. Для устранения зобогенного действия мерказолила и уменьшения размеров ЩЖ путем подавления ТТГ, к лечению, после достижения эутиреоза, добавляются тиреоидные гормоны (тиреотом или левотироксин) от 50 до 100 мкг/сутки.
Больных со склонностью к рецидивам лечить мерказолилом в течение многих лет не рекомендуется, возрастает вероятность развития рака ЩЖ.
Чтобы избежать агранулоцитоза при длительном лечении мерказолилом, необходимо каждые 7-10 дней, а при поддерживающей терапии 1 раз в 14 дней исследовать периферическую кровь. При лейкопении менее 4´109/л и нейтропении менее 35% препарат отменяют.
Кроме мерказолила, к антитиреоидным препаратам относится также перхлорат калия, блокирующий проникновение йода в ЩЖ.
При легких формах назначается 0,5-0,75 г/сутки, при средней тяжести 1-1,5 г/сутки. Редкими осложнениями при его приеме являются апластическая анемия и агранулоцитоз. В качестве самостоятельной терапии при легкой и средней тяжести тиреотоксикоза используют карбонат лития, ингибирующий синтез гормонов в ЩЖ и влияющий на периферический обмен тиронинов. Дозы от 900 до 1500 мг/сутки (1 таблетка - 300 мг).
Для скорейшего достижения эутиреоза с целью снижения чувствительности адренорецепторов периферических тканей к катехоламинам применяются b-адреноблокаторы (индерал, обзидан, анаприлин). Показанием к их применению является стойкая, не поддающаяся лечению тиреостатиками тахикардия и нарушение сердечного ритма. Кроме того, b-блокаторы влияют на метаболизм тиреоидных гормонов, способствуя превращению тироксина в неактивную форму. Дозы подбираются индивидуально от 40 до 160-240 мг/сутки, применяются только до достижения эутиреоидного состояния.
В лечении ДТЗ широко используются кортикостероиды. Положительный эффект обусловлен компенсацией относительной надпочечниковой недостаточности, возникающей при тяжелом тиреотоксикозе, влиянием на метаболизм тиреоидных гормонов (тироксин превращается в неактивную форму), иммунодепрессивным действием. Доза преднизолона 10-15 мг/сутки.
Симптоматическая терапия включает назначение седативных средств (настой валерианы, пустырника, тазепам, седуксен, элениум), метаболитов, сердечных гликозидов, анаболических гормонов.
Показанием к хирургическому лечению являются:
1. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 4-6 месяцев.
2. Большие размеры зоба III - IV степени, не уменьшающиеся после 3-6 месяцев терапии.
3. Узловые и загрудинные формы зоба.
4. Наклонность к рецидивам.
5. ДТЗ, осложнившийся мерцательной аритмией.
6. ДТЗ в детском и юношеском возрасте при отсутствии стойкого эутиреоза.
7. Период беременности (3-6 месяц).
8. Отдаленность пациента от медицинского учреждения, недисциплинированность больного.
Не показано оперативное лечение при ДТЗ II степени, легком тиреотоксикозе, в III триместре беременности, тяжелой сопутствующей патологии.
Оперативное лечение (субтотальная резекция ЩЖ по О.В. Николаеву) проводится при достижении стойкого эутиреоза с предварительной санацией очагов инфекции. За 2-3 недели до операции на фоне лечения мерказолилом назначают раствор Люголя по 30-50 капель 3 раза в день или дийодтирозин по 0,05 3-4 раза в день, благодаря чему уменьшается кровоточивость и рыхлость ЩЖ. Для профилактики тиреотоксического криза назначают глюкокортикоиды (10-15 мг/сутки преднизолона), в день операции вводят внутримышечно 100 мг гидрокортизона или 30 мг преднизолона. В послеоперационном периоде глюкокортикоиды вводят в убывающих дозах, а затем внутрь (преднизолон - 15-10-5 мг) в течение 5 дней.
Показания к лечению радиоактивным йодом:
1. Отсутствие эффекта от консервативной терапии у лиц старше 40 лет.
2. Рецидив тиреотоксикоза после субтотальной тиреоидэктомии.
3. ДТЗ, осложненный сердечной недостаточностью.
4. Тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие проведению оперативного вмешательства, психозы.
5. Категорический отказ больного от оперативного лечения.
Противопоказания:
1. Юношеский и молодой возраст.
2. Беременность и лактация.
3. Большие размеры (III-IV ст.), узловые формы, загрудинное расположение зоба.
4. Токсическая аденома.
5. Заболевания крови, почек, язвенная болезнь.
Лечение радиоактивным йодом проводится на фоне эутиреоидного состояния с последующим применением в течение 2-4 недель тиреостатических препаратов.
ДТЗ является медицинским показанием для искусственного прерывания беременности в сроке до 12 недель.
При сочетании беременности и ДТЗ легкой и средней степени тяжести и небольшого увеличения ЩЖ назначают мерказолил в начальной дозе 10-15 мг/сутки, поддерживающий - 2,5-10 мг/сутки. b-адреноблокаторы можно давать только в начале беременности. После достижения эутиреоидного состояния лечение ими не проводится из-за возможной задержки роста плода и брадикардии. Добавление тиреоидных препаратов во время беременности противопоказано, так как может вызвать необходимость увеличения дозы мерказолила, что является нежелательным для плода.
При достижении эутиреоза, во втором триместре беременности, больных направляют на оперативное лечение.
Эндокринная офтальмопатия представляет собой самостоятельное заболевание аутоиммунного генеза, возникающее как на фоне тиреотоксикоза, так и без него. В основе его лежит дефект иммунного надзора с появлением клона В-лимфоцитов, вырабатывающих антитела к антигенам ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц. Больных беспокоят слезотечение, светобоязнь, чувство давления, «песка» в глазах, отечность век. Экзофтальм чаще двусторонний, протрузия глаза увеличивается иногда значительно, в течение нескольких дней. Выраженность экзофтальма не соответствует степени тяжести тиреотоксикоза. Имеются все глазные симптомы. При поражении глаз средней и тяжелой степени отмечается снижение остроты зрения, двоение - постоянный симптом, инъецированность сосудов склер. Развивается лагофтальм, возможно изъязвление роговицы и склер с последующим присоединением вторичной инфекции.
При умеренных и легких проявлениях эндокринной офтальмопатии рекомендуется местное лечение: капли с витаминами и дексазоном, глазные или для защиты конъюнктивы, ношение темных очков. При тяжелой офтальмопатии (диплопия, выраженный отек, хемоз конъюнктивы) применяются глюкокортикоиды в дозе 40-60 мг/сутки в течение 3-4 месяцев с постепенным снижением дозы и отменой. Существует укороченная схема: первая неделя - 50 мг/сутки, две недели - 37,5 мг/сутки, четыре недели - 12,5 мг/сутки, после чего лечение прекращают. Следует избегать лечения ретробульбарными инъекциями глюкокортикоидов в связи с образованием рубцовой ткани в ретробульбарной области, затрудняющей отток крови и лимфы. До настоящего времени не существует убедительных доказательств эффективности лечения эндокринной офтальмопатии иммуносупрессорами или иммуномодуляторами. Дополнительно проводят дегидратацию и противовоспалительную терапию: фуросемид по 40 мг 2 раза в неделю, экстракт алоэ по 1 мл в/м № 30, уротропин 40% 5-10 мл в/в на глюкозе № 10-12.
При тяжелых формах с резким экзофтальмом, отеком и гиперемией конъюнктивы, ограничением взора, ослаблением конвергенции, диплопией, болях в глазных яблоках проводится дистанционная рентгенотерапия области орбит с двух полей в дозе 1000-1400 рад. В последние годы успешно применяют в комплексном лечении офтальмопатии магнитотерапию на ткани глаза и плазмаферез. При неэффективности консервативного лечения прибегают к хирургической коррегирующей операции.
Тиреотоксический криз является наиболее тяжелым осложнением ДТЗ, угрожающим жизни больного. Провоцирующими факторами могут быть стресс, физическое перенапряжение, инфекции, оперативные вмешательства. Криз развивается при недиагностированном тяжелом тиреотоксикозе, при недостаточном его лечении, после нерадикально выполненной операции на фоне недостаточно компенсированного тиреотоксикоза.
В патогенезе криза основную роль играет внезапное освобождение в кровь больших количеств тиреоидных гормонов, усиление надпочечниковой недостаточности, повышение активности симпатико-адреналовой и высших отделов нервной систем.
Криз развивается в течение нескольких часов, сопровождается психомоторным возбуждением, повышением температуры тела до 40°С и выше, усиливается тахикардия, синусовый ритм сменяется мерцанием предсердий, дыхание становится учащенным, поверхностным, артериальное давление повышается. Развивается тремор конечностей, выраженная мышечная слабость, чувство страха, лицо больных маскообразное, гиперемировано, глазные щели широко раскрыты, редкое мигание. Появляется тошнота, рвота, профузный понос, потоотделение, что приводит к обезвоживанию организма больного. Происходит нарушение функции почек, снижение диуреза вплоть до анурии. Может развиться сердечная недостаточность, острая атрофия печени. Возбуждение сменяется ступором и потерей сознания, развивается клиника комы.
Лечение направлено на снижение в крови уровня тиреоидных гормонов, купирование надпочечниковой недостаточности, борьбу с обезвоживанием, устранение сердечно-сосудистых и нервно-вегетативных нарушений. Включает в себя:
1. Полный покой.
2. Раствор Люголя 1% с йодистым натрием вместо йодистого калия по 100-250 капель в 1 литре 5% глюкозы в/в капельно. При отсутствии рвоты раствор Люголя внутрь по 25-30 капель 3-4 раза в день в молоке.
3. Мерказолил до 100 мг/сутки.
4. Обзидан 0,1% раствор в/в 1-5 мг (не более 10 мг/сутки).
5. Изотонический раствор NaCl и 5% раствор глюкозы в/в капельно до 2-3 л/сутки.
6. Гидрокортизон по 150 мг или преднизолон по 30-60 мг парентерально каждые 4-6 часов.
7. При падении артериального давления - ДОКСА 0,5% масляный раствор 5-10 мг/сутки в/м.
8. Седативную терапию проводят барбитуратами: фенобарбитал по 0,1 3-4 раза в сутки.
9. Физическое охлаждение тела.
Прогноз и трудоспособность. На ранней стадии заболевания и адекватном лечении возможно выздоровление. При тяжелом течении с развитием осложнений исход заболевания и прогноз в отношении трудоспособности и жизни больных неблагоприятный. Все больные с ДТЗ освобождаются от тяжелого физического труда, ночных смен, сверхурочных работ.
При легких формах тиреотоксикоза больные трудоспособны и лечатся амбулаторно. При средней тяжести и тяжелых формах временно нетрудоспособны. Ряд больных с тяжелым тиреотоксикозом могут быть по решению МСЭК переведены на инвалидность.
ГИПОТИРЕОЗ
Гипотиреоз - это состояние, характеризующееся снижением функции щитовидной железы (ЩЖ). Термин «микседема» означает слизистый отек кожи и подкожной клетчатки, используется для характеристики наиболее тяжелых форм гипотиреоза.
Этиология и патогенез. Наиболее часто (90-95%) гипотиреоз обусловлен патологическим процессом в самой ЩЖ (первичный гипотиреоз), реже связан с поражением гипофиза (вторичный) или гипоталамуса (третичный). Причинами первичного гипотиреоза могут быть деструктивные изменения в ЩЖ вследствие опухоли, инфекционно-воспалительных и аутоиммунных процессов (тиреоидиты, абсцесс, туберкулез, сифилис), тиреоидэктомия, лечение радиоактивным йодом, передозировка тиреостатическими средствами (мерказолил, литий), использование йодосодержащих рентгеноконтрастных веществ, сканирование ЩЖ у пожилых больных со скрытым (субклиническим) гипотиреозом, недостаток введения в организм йода (эндемический зоб), гипоплазия и аплазия внутриутробного ее развития, наследственный дефект в биосинтезе тиреоидных гормонов. Вторичный гипотиреоз развивается в результате нарушения выработки тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза, а третичный связан со снижением продукции тиреолиберина гипоталамусом. Причинами этих изменений могут являться опухоли гипофиза (хромофобная аденома) или гипоталамо-гипофизарной области (чаще краниофарингиома), хирургическое или лучевое разрушение гипофиза, апоплексия гипофиза при массивном послеродовом кровотечении (синдром Шиена).
Патогенез гипотиреоза определяется низким уровнем тиреоидных гормонов (тироксина Т4 и трийодтиронина Т3). Дефицит гормонов ЩЖ приводит к нарушению всех видов обмена: белкового (понижение синтеза и распада белков), углеводного (повышенная толерантность к углеводам, наклонность к гипогликемии), липидного (увеличение в крови альфа- и бета-липопротеидов, холестерина), водно-солевого (задержка воды и хлорида натрия в тканях). Задержка воды и хлорида натрия, накопление в соединительной ткани мукопротеинов, обладающих выраженными гидрофильными свойствами, приводит к развитию слизистого отека. Дефицит тиреоидных гормонов тормозит развитие ткани мозга и угнетает высшую нервную деятельность. Резкое снижение окислительных процессов и понижение синтеза белка служит причинами задержки роста у детей.
Клиника. Наиболее часто больные жалуются на вялость, апатичность, понижение интереса к окружающему, медлительность, ухудшение памяти, понижение работоспособности, сонливость, зябкость, сухость кожи, ломкость и выпадение волос, отеки лица и конечностей, парестезии, запоры.
Выраженность и быстрота появления симптомов гипотиреоза зависят от причины заболевания и степени тиреоидной недостаточности. При тотальной тиреоидэктомии клиника гипотиреоза развивается в течение 3-6 недель, при атрофической форме аутоиммунного тиреоидита - постепенно. Клинические симптомы при вторичной форме гипотиреоза менее выражены и медленнее нарастают, чем при первичном. Для эндемического зоба характерен субклинический или легкий гипотиреоз.
Окраска кожи при первичном гипотиреозе бледная с желтоватым оттенком, связанным с отложением в ней каротина. Кожа сухая, утолщенная, холодная, шелушащаяся. Наблюдается гиперкератоз с образованием трещин на пятках. Лицо одутловато. Из-за припухлости век глазные щели сужены. Конечности утолщены. При надавливании на отечных тканях ямок не остается. Волосы на голове, бровях тонкие, редкие. Редкие волосы по периферии бровей (симптом Хертохе). Отмечается выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке. Ногти ломкие, тусклые, с поперечной исчерченностью.
При некомпенсированном гипотиреозе у детей резко нарушается формирование скелета. Замедлены и нарушены процессы энхондрального роста длинных трубчатых костей и процессы окостенения. Запаздывает появление центров окостенения, закрытие эпифизарных щелей, прорезывание зубов. Нарушение формирования костей черепа приводит к характерным для врожденного гипотиреоза изменениям (брахицефалия, прогнатизм, широкое лицо, плоский нос, глубокая переносица). Костные поражения нехарактерны для гипотиреоза взрослых. Умеренный остеопороз развивается лишь при длительном и тяжелом течении заболевания.
Изменяется психика больных. Характерны вялость, апатичность, пониженная способность концентрировать внимание, ухудшение памяти, безразличие к окружающему. Извращается сон, больных беспокоит сонливость днем и бессонница ночью. Мимика вялая, речь и движения замедлены. Может быть повышенная раздражительность и нервозность с развитием тяжелых психозов. При гипотиреозе, развившемся у взрослых, психическая деятельность быстро нормализуется под влиянием заместительной терапии тиреоидными гормонами. При врожденном гипотиреозе у детей, не получивших лечения в первые годы жизни, развиваются необратимые отставания интеллекта, вплоть до идиотии.
Больных гипотиреозом беспокоят мышечные боли, судороги, уменьшение мышечной силы, повышение мышечной утомляемости, особенно в проксимальных группах. Мышцы плотные, тугоподвижные. Расстройства периферической нервной системы проявляются парестезиями, невралгиями, замедлением сухожильных рефлексов.
Типичным симптомом гипотиреоза является брадикардия с малым и мягким пульсом, но при развитии сердечной недостаточности и анемии пульс может быть учащен. Сердце увеличено в размерах за счет специфических изменений миокарда (мукоидный отек, набухание, мышечная дегенерация), тоногенной дилатации. Сократительная способность миокарда ослаблена, минутный объем крови понижен, кровоток замедлен. Верхушечный толчок определяется плохо, тоны сердца глухие. Одним из характерных симптомов у 30-80% больных является наличие жидкости в перикарде, иногда в большом количестве (до 150 мл) с высоким содержанием белка и муцинозного вещества. На ЭКГ определяется низкий вольтаж, удлинение интервала PQ, смещение сегмента ST, изменения зубца Т (снижение, двухфазность, инверсия). Пульсовое АД снижено или нормальное. У 20% отмечается артериальная гипертензия, которая может быть проявлением как гипертонической болезни, так и следствием гипотиреоза (роль задержки натрия и воды).
Отложение муцинозного вещества в голосовых связках и сухость слизистых дыхательных путей делает голос грубым, иногда хриплым. Наблюдается наклонность к заболеваниям верхних дыхательных путей и пневмоний.
При выраженных формах гипотиреоза язык нередко утолщен, с отпечатками зубов. Аппетит снижен. Часто определяется гипо- и ахлоргидрия. Двигательная функция желудка и кишечника снижена, что приводит к развитию атонических запоров.
Более чем у половины больных наблюдается анемия, которая бывает нормохромной, гиперхромной, гипохромной. В основе «тиреогенных» анемий лежит ахлоргидрия, уменьшение всасывания в желудочно-кишечном тракте железа, витамина В12 и фолиевой кислоты, угнетение обменных процессов в костном мозге. СОЭ часто ускорена.
Гипотиреоз, возникший до полового созревания, вызывает задержку развития половых желез. У женщин репродуктивного возраста часто наблюдаются нарушения менструального цикла вплоть до аменореи, редко наступает беременность, часты самопроизвольные выкидыши. У мужчин наблюдаются снижение потенции, олигоспермия.
Уровень сахара в крови натощак нормальный или снижен, проба на толерантность к глюкозе часто дает уплощенную гликемическую кривую в связи с медленным всасыванием глюкозы в кишечнике.
Крайнее утяжеление гипотиреоза может привести к развитию гипотиреоидной комы. Последняя развивается чаще у пожилых больных с тяжелым нелеченным гипотиреозом, особенно при охлаждении, инфекциях, травмах, хирургических операциях, приеме барбитуратов и наркотиков. Нарастание симптомов гипотиреоза происходит медленно, сменяется сопором и в терминальной стадии - комой. Характерным признаком является гипотермия (34-35°С). При сопутствующей инфекции снижения температуры может не быть. Отмечаются брадикардия, гипотония, урежение дыхания, олигоурия, развивается респираторный ацидоз. В крови снижено содержание натрия и хлоридов, повышено содержание мочевины.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз гипотиреоза нередко ставится с большим опозданием. Интервал между появлением первых симптомов гипотиреоза и установлением диагноза колеблется от 6 месяцев до 12 лет.
При лабораторном обследовании больных гипотиреозом отмечается повышение уровня холестерина, бета-липопротеидов, уровень тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) снижен. Концентрация ТТГ при первичном гипотиреозе повышена как в базальных условиях, так и после введения тиролиберина. При вторичном - ТТГ снижен и не реагирует на стимуляцию тиролиберином. При третичном гипотиреозе введение тиролиберина увеличивает изначально низкий уровень ТТГ. Поглощение радиоактивного йода ЩЖ снижено и не превышает 13-15% от индикаторной дозы, вследствие чего не всегда удается получить ее изображение при сканировании. Следует иметь в виду, что при подозрении на гипотиреоз проведение йод-захвата не рекомендуется из-за повреждающего действия препарата на ткань ЩЖ. При проведении рефлексометрии значительно удлиняется время ахиллова рефлекса.
Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями, сопровождающимися отечным синдромом (болезни почек, сердца, коллагенозы, нарушение лимфооттока), анемиями, депрессивным синдромом. Наиболее трудна дифференциальная диагностика гипотиреоза и нефротического синдрома, при котором не только сходна клиника, но и наблюдается снижение общего Т3 и Т4 из-за значительной потери белка с мочой. Для подтверждения диагноза необходимо определять уровень свободного Т4 и ТТГ.
Лечение больных гипотиреозом предусматривает полноценное питание с ограничением продуктов, богатых холестерином и хлористым натрием, а также заместительную терапию тиреоидными гормонами (тироксин, трийодтиронин, тиреоидин). При лечении необходимо учитывать тяжесть заболевания, возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний. Лечение начинают с малых доз, постепенно повышая их. У больных молодого и среднего возраста без кардиальной патологии начинать лечение следует в зависимости от тяжести гипотиреоза с 25-50 мкг тироксина, повышая дозу на 25 мкг каждые 7-10 дней под контролем клиники и уровня ТТГ. Средняя суточная доза тироксина составляет 150 мкг. У лиц пожилого возраста с тяжелым гипотиреозом и ИБС начальная доза тироксина должна составлять 12,5 мкг, с увеличением ее на 12,5 мкг каждые 2-3 недели под контролем ЭКГ до эутиреоидного состояния. Такая тактика лечения позволяет избегать относительной передозировки при повышенной чувствительности миокарда к гормонам в условиях гипотиреоза. Для скорейшего достижения эутиреоза к лечению тироксином в условиях стационара добавляют трийодтиронин (препарат, обладающий в 5-10 раз большей активностью, чем тироксин) в начальной дозе 5 мкг, увеличивая ее каждые 3-5 дней на 5 мкг до 20-50 мкг/сутки. Трийодтиронин нельзя назначать лицам старше 60 лет или страдающим ИБС, нельзя использовать для монотерапии, т.к. при этом возникает опасность кардиотропного влияния. При тахикардии и артериальной гипертензии лечение тиреоидными гормонами нужно сочетать с бета-блокаторами в небольших дозах (анаприлин 10-40 мг/сутки). Существующие комбинированные препараты (тиреотом и тиреокомб) менее предпочтительны из-за нефизиологического соотношения в них тироксина и трийодтиронина. При эндемическом зобе и гипотиреозе наиболее эффективен тиреокомб и йодтирокс, содержащие йодид калия (150-130 мкг). Тиреоидные препараты назначаются утром однократно или дважды в первой половине дня.
Гипотиреоидная кома требует следующих неотложных мероприятий:
1. Введение Т3 по 20 мкг внутривенно, 4 раза в сутки или введение 100-200 мкг Т3 через желудочный зонд (под контролем дыхания, частоты пульса, ректальной температуры).
2. Гидрокортизон 50 - 100 мг или преднизолон 60 мг внутривенно через 6 часов.
3. Сердечные гликозиды, антибиотики, внутривенное введение 5% раствора глюкозы.
4. Искусственное дыхание, ингаляция кислорода.
Трудоспособность. Больные гипотиреозом освобождаются от ночных смен, сверхурочных работ, командировок, противопоказано физическое и нервно-психическое перенапряжение, неблагоприятные метеорологические условия, работа у конвейеров, в горячих цехах. При легкой форме гипотиреоза в период декомпенсации трудоспособность сохраняется, при средней тяжести больные - временно нетрудоспособны. При тяжелом гипотиреозе устанавливается III или II группа инвалидности.
АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ (АИТ)
Хронический АИТ (тиреоидит Хашимото, лимфоцитарный тиреоидит) следует рассматривать как хроническое воспаление на основе иммунных нарушений.
Исследование системы HLA показало, что тиреоидит Хашимото ассоциируется с локусами DR5, DR3, В8. Генетически обусловленный дефект иммунокомпетентных клеток ведет к срыву естественной толерантности и инфильтрации ЩЖ макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками. Разрешающим фактором срыва толерантности могут быть избыток йода, некоторые антибиотики, ионизирующее излучение, инфекционный фактор. В основе патогенеза лежит первичный дефект Т-супрессоров (качественный и количественный). Образование антител к тиреоглобулину, микросомальному антигену, к рецептору ТТГ ведет к появлению иммунных комплексов, выделению биологически активных веществ, что ведет к деструктивным изменениям в тиреоцитах и снижению функции ЩЖ. Исходом хронического АИТ является гипотиреоз.
Клиника. Выделяют гипертрофическую и атрофическую формы хронического АИТ.
Гипертрофическая форма характеризуется увеличением размеров железы и, в конечном итоге, образованием зоба. Причиной является снижение концентрации в крови тиреоидных гормонов с последующим выбросом гипофизом ТТГ. Это ведет к усилению роста сохранившегося тиреоидного эпителия с последующей инфильтрацией его лимфоцитами и плазматическими клетками. Постепенно нарастает клиника гипотиреоза.
Атрофическая форма характеризуется клиникой гипотиреоза без увеличения ЩЖ даже при высоком уровне ТТГ в крови. Это связывают с наличием нечувствительности тиреоидного эпителия к ТТГ за счет блокирующих антител к рецептору ТТГ. Гипертрофическая и атрофическая формы генетически разнородны: первая ассоциируется с гаплотипом DR5, вторая - с DR3.
Наиболее часто заболевание начинается в возрасте 25-35 лет, соотношение между мужчинами и женщинами 1:6. Тиреоидит Хашимото развивается постепенно. По мере нарастания процесса деструктивные изменения в тиреоцитах могут проявляться либо фазой гипертиреоза, вследствие поступления в кровь большого количества ранее синтезированных гормонов, либо, минуя эту фазу, симптомами гипотиреоза. Другой причиной транзиторного гипертиреоза (называемого хаситоксикозом) является наличие антител, стимулирующих продукцию тиреоидных гормонов. Продолжительность гипертиреоидной фазы обычно не превышает нескольких месяцев, протекает с низким поглощением радиоактивного йода, а лечение мерказолилом способствует быстрому развитию гипотиреоза. Это является одним из важных диагностических признаков АИТ, т.к. длительно существующий тиреотоксикоз с высоким поглощением радиоактивного йода наблюдается только при ДТЗ. Эндокринная офтальмопатия при АИТ встречается реже, чем при ДТЗ, протекает с легкой симптоматикой, возможны спонтанные длительные ремиссии.
При АИТ ЩЖ плотная, иногда деревянистая, с бугристой поверхностью, не спаяна с окружающими тканями.
Патанатомия. Строма железы инфильтрирована лимфоидными элементами, в том числе плазматическими клетками. Отмечается трансформация фолликулярного эпителия в клетки Гюртля-Ашкенази, различная степень фиброза.
Диагностика. Для АИТ характерно обнаружение антител к тиреоглобулину или микросомальному антигену (встречается в 80-90% случаев) в высоких титрах. При сканировании гипертрофическая форма характеризуется увеличением размеров ЩЖ, неравномерностью поглощения изотопа (участки с повышенным поглощением чередуются с «холодными зонами»), создавая картину «многоузлового зоба», хотя узлы не пальпируются. Такая пестрая сканограмма выявляется в гипертиреоидную фазу АИТ, что и отличает ее от ДТЗ, где отмечается равномерно повышенное распределение изотопа.
Диагноз уточняется по результатам пункционной биопсии. Уровень ТТГ, Т3, Т4, позволяет выявить нарушение функции ЩЖ.
Лечение АИТ проводится пожизненно. Назначаются тиреоидные гормоны (см. лечение гипотиреоза), которые не только компенсируют сниженную функцию ЩЖ, но и препятствуют прогрессированию аутоиммунного процесса. Глюкокортикостероиды применяются только при очень редкой болевой форме АИТ. Оперативное лечение хронического АИТ проводится по абсолютным показаниям: загрудинный зоб, зоб больших размеров со сдавливанием трахеи и пищевода, быстрорастущий зоб с подозрением на малигнизацию.
Трудоспособность больных АИТ зависит от компенсации гипотиреоза.
БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА
Болезнь Иценко-Кушинга - одно из тяжелых нейроэндокринных заболеваний, в основе которого лежит нарушение регуляторных механизмов, контролирующих гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.
Заболевание чаще развивается в возрасте от 20 до 40 лет, но встречается и у детей, и у лиц старше 50 лет. Женщины болеют в 5 раз чаще мужчин.
Заболевание впервые описано русским невропатологом Н.М. Иценко в 1924 году. В 1932 году американский нейрохирург Кушинг связал развитие этого симптомокомплекса с базофильной аденомой гипофиза.
Этиология и патогенез. Причину заболевания часто выявить не удается. Болезнь связывают с ушибами головы, сотрясением мозга, травмой черепа, энцефалитами, арахноидитами, беременностью и родами.
Патогенетической основой болезни Иценко-Кушинга является изменение в механизме контроля секреции АКТГ. Эти изменения происходят в ЦНС на уровне серотониновых и дофаминовых рецепторов. У здоровых людей дофамин ингибирует секрецию кортикотропин-релизинг гормона (КРГ) и АКТГ, а серотонин повышает их активность. При болезни Иценко-Кушинга вследствие снижения тормозящего влияния дофаминовых медиаторов и повышения тонуса серотонинэргической системы на секрецию КРГ, возникает избыточная секреция АКТГ, являющаяся основным патогенетическим фактором заболевания. Гиперпродукция АКТГ усиливает в основном функцию пучковой и сетчатой зон коры надпочечников, вызывая тем самым их гиперплазию.
При болезни Иценко-Кушинга снижается чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам, т.е. перестает действовать принцип «обратной связи», в результате чего происходит одновременное повышение секреции АКТГ и кортизола.
В основе патогенеза заболевания лежит не только повышение секреции АКТГ гипофизом и выделение кортизола, но и увеличение выделения кортикостерона, альдостерона, андрогенов корой надпочечников.
Увеличение продукции глюкокортикоидов вследствие усиления функции пучковой зоны коры надпочечников ведет к артериальной гипертензии, остеопорозу, появлению широких полос растяжения кожи (стрии), ожирению, пониженной резистентности к инфекциям, нарушению углеводного обмена вплоть до развития стероидного сахарного диабета. Усиление функции сетчатой зоны ведет к гиперпродукции стероидов с андрогенными свойствами, что проявляется нарушением функции яичников, акне, гипертрихозом. Избыточная продукция минералокортикоидов ведет к электролитным нарушениям, развитию гипернатриемии и гипокалиемии.
Нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений при болезни Иценко-Кушинга сочетается с изменениями секреции других тропных гормонов гипофиза со снижением уровня СТГ, ТТГ, гонадотропинов, повышением пролактина.
Патологическая анатомия. В большинстве случаев обнаруживаются аденомы гипофиза. Макроаденомы встречаются у 10% больных, микроаденомы - у 80%, и лишь у небольшой части больных опухолей не находят, а обнаруживают гиперплазию базофильных клеток гипофиза (гистологически). Большинство АКТГ-секретирующих аденом локализуется в передней доле гипофиза (60%), остальные - в задней и средней ее части. В передней доле гипофиза чаще находят базофильную аденому, гиперплазию базофильных клеток, реже - аденокарциному, эозинофильную или хромофобную аденомы. Гистологически обнаруживают резко выраженную дегенерацию нервных клеток гипоталамуса. Отмечают гиперплазию и гипертрофию коры надпочечников, островкового аппарата поджелудочной железы, гипоплазию щитовидной железы, атрофию половых желез.
Клиника. Больных беспокоит общая слабость, которая связана с повышенной секрецией кортизола, повышенным катаболизмом белков. Дополнительным фактором, приводящим к развитию мышечной слабости, является понижение содержания калия в тканях и дистрофические изменения мышц.
Характерен внешний вид больного: круглое, лунообразное (вид «полной луны»), багрово-красное с цианотическим оттенком лицо (матронизм), гипертрихоз, диспластическое ожирение («буйволовый тип») с преимущественным отложением подкожно-жирового слоя в области лица, шеи («жировой горб»), верхней половины туловища и живота при непропорционально худых конечностях. Кожа сухая, тонкая, атрофичная, с синюшно-мраморным рисунком, особенно резко выраженным в дистальных отделах рук и ног, отчетливым венозным рисунком на груди, животе. Весьма характерным признаком заболевания являются багрово-красные полосы растяжения (стрии) на коже живота, плеч, молочных желез, внутренней поверхности бедер. Появление багрово-цианотического оттенка и полос растяжения связано с повышенным катаболизмом белков кожи и снижением синтеза коллагена, что приводит к ее истончению и просвечиванию сосудов. На коже нередко наблюдаются и экхимозы, связанные с истончением стенок мелких сосудов. У 10% больных отмечается гиперпигментация кожи в результате повышения секреции АКТГ и меланотропного гормона. Нередко наблюдаются гнойничковые высыпания и гипертрихоз, преимущественно в области спины, груди, лица, связанные с повышенной продукцией корой надпочечников стероидов с андрогенной активностью. Часто наблюдается выпадение волос на голове с облысением у женщин по мужскому типу - на висках, темени, затылке. Имеется повышенная наклонность к фурункулезу и развитию рожистого воспаления.
Костная система. Частым, наиболее поздним и тяжелым проявлением заболевания является развитие остеопороза (в 80-95% случаев), возникающего в основном в грудном и поясничном отделе позвоночника, ребрах, грудине, костях черепа. Остеопороз проявляется болями различной интенсивности, иногда очень мучительными. Выраженные изменения в позвоночнике сопровождаются снижением высоты позвонков и их компрессионными переломами, нередки переломы ребер. Переломы могут возникать даже при незначительной травме или без видимой причины. В основе остеопороза лежит поражение белковой матрицы костей с последующей их деминерализацией. Изменения эти связаны с катаболическим действием глюкокортикоидов.
Если болезнь развивается в детском возрасте, наблюдается задержка роста, т к. кортизол тормозит развитие эпифизарных хрящей.
Сердечно-сосудистая система. Повышение артериального давления является одним из ранних и постоянных симптомов заболевания (у 75-96% больных). Гипертензия часто достигает высокого уровня и, как правило, бывает стойкой. Артериальная гипертензия является результатом увеличения секреции глюкокортикоидов с выраженной минералокортикоидной активностью: кортикостерона и альдостерона, в результате этого задерживаются натрий и вода внутриклеточно и снижается содержание калия, увеличивается объем циркулирующей плазмы, усиливается прессорный эффект катехоламинов. Может появляться тахикардия, связанная с повышенной активностью симпатико-адреналовой системы. Наблюдается расширение границ сердца влево, приглушение тонов сердца, акцент II тона на аорте. На ЭКГ отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка и изменения, обусловленные стероидной кардиопатией.
Органы дыхания. Имеется склонность к бронхитам, пневмониям с абсцедированием, туберкулезу, что связано с подавлением кортикостероидами специфического иммунитета и развитием вторичного иммунодефицита.
Органы пищеварения. В ряде случаев наблюдаются гастродуоденальные язвы (
